Appunti per ostetriche e non solo Collegio delle Ostetriche della provincia di Mantova Appunti per ostetriche e non solo IL FOLLOW UP Greta Cherubini U. O. Ginecologia e Ostetricia ASST Mantova Green Park Mantova, Strada Circonvallazione Sud 21/B Mantova 25 marzo – 8/22 aprile – 6/20 maggio 2017

1° INTERVENTO CHIRURGICO CASO CLINICO Anni 54 Para 1001. BMI 24. 2003 isterectomia per miomi in Ucraina. Marzo 2016: diagnosi di TUMORE DELLA VAGINA 1° INTERVENTO CHIRURGICO LPS operativa: linfoadenectomia pelvica, annessiectomia bilaterale, parametrectomia, colpectomia radicale del III superiore della vagina. Discussione collegiale: FOLLOW-UP Febbraio 2017: visita ginecologica oncologica di follow up Esame obiettivo, bx e PET Volevo cominciare la presentazione con la descrizione di una caso clinico che abbiamo trattato recentemente. Si tratta di una donna di……………anni che era stata sottoposta in passato ad un intervento di asportazione di utero per miomi uterini. Nel marzo 2016 a seguito di sanguinamenti viene posta la diagnosi di tumore della vagina e viene sottoposta a intervento di asportazione della vagina e dei linfonodi, dopodiche comincia i suoi controlli regolari di FU. Circa un anno dopo, in occasione di una di queste visite presso il nsotro ambulatorio viene riscontrata una recidiva della neoplasia. RECIDIVA

Visita ginecologica Queste sono le immagini con lo speculum si vede una formazione polipoide sul fondo di ciò che resta della vagina

Ecografia transvaginale E queste sono le immagini ecografiche che mostrano la neoformazione e un altro nodulo in adiacenza della vescica.

Marzo 2017 : 2° INTERVENTO CHIRURGICO Laparotomia longitudinale: washing, omentectomia radicale, resezione anteriore del retto con anastomosi termino-terminale ed ileostomia di protezione, colpectomia dei 2/3 superiori, asportazione del paracolpo sinistro, linfoadenectomia lomboaortica, anastomosi ureterale, stent JJ a destra. RI: Recidiva di carcinoma spinocellulare scarsamente differenziato non cheratinizzante della vagina. Grazie al riscomntro di tale recidiva la paziente è stata sottoposta quindi ad un secondo trattamento chirurgico con la completa asportazione.

FOLLOW UP ONCOLOGICO DEFINIZIONE: sorveglianza dei pazienti che, sottoposti a un trattamento con intento radicale di una neoplasia, sono liberi da malattia, pur mantenendo un rischio di ricaduta. OBIETTIVO: anticipazione diagnostica della recidiva di malattia. E quindi entrando nello specifico per followup oncologico si intente la sorveglianza ………………………………………….. E ha ome obiettivo l’anticipazione diagnostica della recidiva di malattia Gli assunti sono: 1. Sottoporre un paziente asintomatico ad una serie di visite ed esami di laboratorio e strumentali con cadenza pre-ordinata consente di anticipare la diagnosi di recidiva rispetto alla comparsa dei sintomi; 2. L’anticipazione diagnostica consente l’effettuazione tempestiva di un trattamento e questo, a sua volta, è più efficace che se fosse iniziato alla comparsa di sintomi. Visite, esami radiologici e laboratoristici in PAZIENTI ASINTOMATICI Maggiore efficacia di un TRATTAMENTO TEMPESTIVO ASSUNTI AIOM 2014

La diagnosi di neoplasia genera nel paziente un BISOGNO DI SALUTE superiore e che PERSISTE NEL TEMPO. Questo grafico mostra che grazie all’avanzare della medicina e delle tecnologia vie è un costante aumento negli anni dei pazienti che sopravvivono dopo la diagnosi di una neoplaisa, ed è evidente come aumenti di paripasso il bisogno della sorveglianza sanitaria. Ganz PA, J Oncol Pract 2014

TOSSICITA’ A LUNGO TERMINE QUALITA’ DELLA VITA SECONDE NEOPLASIE TOSSICITA’ A LUNGO TERMINE RISCHIO DI RECIDIVA In particolare il motivo per cui il pz oncologico necessità di sorveglianza è followup derivano da : RISCHrimane superiore rispetto a quello della popolazione generale per molti anni dopo la diagnosi. La qualità di vita è peggiore rispetto a quella della popolazione generale ed è condizionata dai trattamenti ricevuti, dalla presenza di comorbidità e da una condizione di distress. Chirurgia, radioterapia e trattamenti farmacologici possono essere responsabili di tossicità a lungo termine. La diagnosi di neoplasia, unitamente all’effetto dei trattamenti, agli stili di vita e a condizioni di predisposizione genetica, possono avere un ruolo nel determinare un aumentato rischio di insorgenza di seconde neoplasie. I trattamenti farmacologici e radioterapici possono determinare perdita o riduzione della fertilità a breve, medio e lungo termine. Una quota di pazienti si trova in una condizione di fragilità a causa dell’età avanzata e per la presenza di comorbidità rilevanti e di bisogni complessi. COMORBIDITA’ FERTILITA’ Consensus Conference, 2015

SURVIVORSHIP CARE IDENTIFICAZIONE DELLA RECIDIVA IDENTIFICAZIONE DI TOSSICITÀ E SECONDI TUMORI CURA DELLE COMORBIDITA’ PROMOZIONE DELLA SALUTE SOSTEGNO PSICOLOGICO La sorveglianza dopo la diagnosi e il trattamento per una neoplasia non ha solo il significato di anticipazione diagnostica della recidiva ma deve riguardare tutte le condizioni che influiscono sulla qualità della vita. L’esame clinico periodico è ritenuto rilevante perché consente di raccogliere i sintomi o i segni indicativi di recidiva o di nuova malattia e indirizzare l’eventuale successivo iter diagnostico. Ha inoltre altre importanti funzioni: A. Tossicità e secondi tumori: per la maggior parte delle condizioni la sorveglianza clinica è l’unica procedura raccomandata. E’ possibile che in alcuni setting sia consigliabile una sorveglianza clinicostrumentale specifica. L’informazione circa le possibili conseguenze nocive dei trattamenti dovrebbe sempre precedere l’applicazione dei trattamenti stessi e andrebbe in ogni caso ripresa e precisata durante la storia clinica del paziente. B. Comorbidità: prendere in considerazione il contesto clinico rappresentato da patologie associate e da condizioni di disagio psico-sociale. C. Promozione della salute: le visite di follow up rappresentano una importante occasione per offrire indicazioni relative ai cambiamenti dello stile di vita che possono influire positivamente sulla prognosi e danno l’opportunità di monitorare l’adesione alle indicazioni stesse. Per favorire l’adozione e il mantenimento nel tempo di buone nuove abitudini, oltre all’intervento di counselling, è consigliabile progettare percorsi educazionali atti ad offrire indicazioni pratiche per la realizzazione dei cambiamenti desiderati. …………..survivorship care Consensus Conference, 2015

circa la miglior modalità di follow up QUALI EVIDENZE? Nessuna evidenza circa la miglior modalità di follow up REGIMI INTENSIVI REGIMI SUB-INTENSIVI MA!! - Efficacia dell’anticipazione diagnostica nei confronti delle recidive curabili - Necessità di rassicurazione delle pazienti Quali sono le basi scuientifiche su cui si basa il followup? Sono poche e controverse, alcuni studi mettono in luce una non sotanziale differnza tra regimi di sorveglianza più intensiva e regimi a sorgveglianza meno intensiva. Tuttavia questo sembra andare a scontrarsi con il principio per cui l ‘anticipazione diagbostica della recidiva rende la recidiva più facilmente trattabile e anche con il fatto che spesso queste pazienti, fragili spesso trovano nella visita medica e negli esami stessi una rassicurazione in più Questi sono solo alcuni degli studi clinici in corso in europa su questo argomento Studi clinici in corso in EUROPA: - ENCAT - TOPCAT-G - OPAL - TOTEM AIOM, 2014; Leeson, 2017

ITALIA Linee guida 2014 Consensus Conference 2015 In itali sono uscite delle linee guida di riferimento nel 2014

IL NOSTRO PROTOCOLLO Durata del followup: 5 ANNI in assenza di recidiva Se recidiva, ulteriori 5 anni dalla data della diagnosi TIPI DI FOLLOWUP PERSONALIZZATI in base a : - Atteggiamento biologico della malattia - Rischio stimabile di recidiva per singolo caso - Caratteristiche della paziente In linea di massima 2 REGIMI: - SUBINTENSIVO: visita, ecografia addomino-pelvica,esami radiologici di 1° livello (Rx Torace ed eco addome), laboratorio - INTENSIVO: come sub intensivo + diagnostica radiologica di 2° livello (TAC), con RMN e PET solo se recidiva PRESA IN CARICO completa della paziente DALLA DIAGNOSI ALLA CONCLUSIONE DEL FOLLOWUP (prenotazioni periodiche di visite, esami strumentali e di laboratorio) Dopo i 5 anni: REINVIO AI CONTROLLO SUL TERRITORIO Durata del FU: 5anni in assenza di recidiva Se recidiva ulteriori 5 anni dalla data della diagnosi TIPI DI FU: personalizzati in base a Atteggiamento biologico della malattia Rischio stimabile di recidiva per il singolo caso Caratteristiche della paziente in linea di massima 2 regimi - SUB INTENSIVO: VISITA, ECOGRAFIA ADDOMINO-PELVICA, ESAMI RADIOLOGICI DI 1° LIVELLO (Rx ed eco addome), laboratorio INTENSIVO: come sub intensivo + utilizzo di diagnostica radiologica di II livello (TAC) con RM e PET solo se recidiva Presa in carico completa della pz dalla diagnosi alla conclusione del followup con prenotazioni periodiche di visite ed esami strumentali senza gravare sul territorio medici di base e consultori………… Successivo riaffido al territorio…………….

SINTOMI DI ALLARME MANIFESTAZIONI CLINICHE: ESAME OBIETTIVO perdite ematiche dai genitali malessere algie aumento della circonferenza dell’addome (ascite) calo ponderale alterazioni dell’alvo ESAME OBIETTIVO Da tutte le linee guida emerge l’imprtanza della sintomatologia clinica e dell’esame obiettivo, pertanto Sia durante il fu dei 5 anni che soprattutto successivamente quano la paziente afferisce al territorio e quindo anche ai consultori è importante che il personale sanitario sappia riconoscere quelli che sono i principali segni e sintomi di allarme……………………………………………………………… 0376/201423

MARKERS TUMORALI CA 125, CA 19.9, CA 15.3, CEA, alfaFP, HCG Indirizzare o confermare una diagnosi in caso di sospetto (Es. neoformazione annessiale sospetta). FOLLOW UP: individuare precocemente una recidiva tramite il monitoraggio dell’andamento del marcatore alterato al momento della diagnosi!!

1° INTERVENTO CHIRURGICO CASO CLINICO Anni 54 Para 1001. BMI 24. 2003 isterectomia per miomi in Ucraina. Marzo 2016: diagnosi di TUMORE DELLA VAGINA 1° INTERVENTO CHIRURGICO LPS operativa: linfoadenectomia pelvica, annessiectomia bilaterale, parametrectomia, colpectomia radicale del III superiore della vagina. Discussione collegiale: FOLLOW-UP Febbraio 2017: visita ginecologica oncologica di follow up sospetta recidiva confermata da esame di 2° livello: PET 2° INTERVENTO CHIRURGICO Volevo cominciare la presentazione con la descrizione di una caso clinico che abbiamo trattato recentemente. Si tratta di una donna di……………anni che era stata sottoposta in passato ad un intervento di asportazione di utero per miomi uterini. Nel marzo 2016 a seguito di sanguinamenti viene posta la diagnosi di tumore della vagina e viene sottoposta a intervento di asportazione della vagina e dei linfonodi, dopodiche comincia i suoi controlli regolari di FU. Circa un anno dopo, in occasione di una di queste visite presso il nsotro ambulatorio viene riscontrata una recidiva della neoplasia.

TAKE HOME MESSAGES Necessità di cure e sorveglianza specialistica nel periodo più a “rischio” Follow up personalizzato Presa in carico globale della persona Rischio di recidiva sempre presente Filo diretto e comunicazione continua tra ospedale e territorio

“Io non voglio sopravvivere, io voglio vivere” C. Ejifor

GRAZIE

80% recidive entro i 2 anni OVAIO: Nonostante il raggiungimento di una risposta clinica completa, i tassi di ricaduta di malattia permangono elevati. I dati di letteratura indicano che il 25% delle pazienti con malattia precoce e oltre l’80% delle pazienti con malattia avanzata va incontro a ricaduta di malattia. ENDOMETRIO: Il tasso di recidive nelle pazienti con malattia ad uno stadio precoce varia tra il 2 ed il 15%, fino a raggiungere il 50% nella malattia avanzata o con istologia aggressiva.