Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitazione Regione Veneto - Azienda Unità Sanitaria Locale n° 9 - Ospedale di Treviso Dipartimento di Riabilitazione e Lungodegenza Direttore Dott. P. Boldrini Struttura Complessa di Medicina Fisica e Riabilitazione Direttore Dott. G. A. Zorzi Gestione farmacologica dei disturbi associati al colpo di frusta cervicale: linee guida S. Bargellesi sbargellesi@ulss.tv.it

Colpo di frusta Termine coniato da H. Crowe nel 1928 per descrivere la causa dinamica dell’evento traumatico Usato comunemente per descrivere un tipo di trauma che provoca la lesione dei tessuti molli del tratto cervicale della colonna Inoltre usato anche per descrivere le varie manifestazioni cliniche del trauma: sdr. da colpo di frusta

QTF for WAD 1995* Quebec Task Force canadese: Revisione della letteratura  protocollo diagnostico standardizzato Whiplash= meccanismo di accelerazione-decelerazione con trasferimento di energia al collo Whiplash Associated Disorders= insieme delle manifestazioni cliniche (sindrome da colpo di frusta) *Spine: 1995:20:1S-73S

Classificazione QTF Grado QTF Presentazione clinica Nessun disturbo al collo Nessun segno clinico I Sintomi cervicali: solo dolore o rigidità II Sintomi cervicali Segni Muscolo scheletrici: ridotto range di movimento dolorabilità localizzata III Segni Muscolo scheletrici Segni Neurologici: riduzione o assenza di ROT riduzione della forza muscolare alterazione della sensibilità IV Sintomi cervicali e frattura o lussazione

Whiplash Associated Disorders A BREVE TERMINE Dolore cervicale Limitazione funzionale Irradiazioni algo-parestesiche radicolari o tronculari Vertigini/disequilibrio Lombalgia A LUNGO TERMINE Cefalea (frontale e/o occipitale) Dolore spalla Dolore toracico Disturbi visivi (“blurred vision") Disturbi uditivi Disfagia

Classificazione temporale Fase acutissima Fino a 4 giorni Fase acuta precoce 4-21 giorni Fase acuta tardiva 22-45 giorni Fase subacuta precoce 45-90 giorni Fase subacuta tardiva Entro i 6 mesi Fase cronica Oltre i 6 mesi

Trattamento farmacologico Scarsezza e bassa qualità della letteratura di indagine sui comportamenti prescrittivi dei medici italiani sia per le fasi acute che croniche del CFC L’esperienza quotidiana ci insegna che le tipologie di molecole più utilizzate sono: Fans Miorilassanti Analgesici non oppiacei Analgesici oppioidi (codeina) Psicotropi (benzodiazepine; antidepressivi triciclici) Steroidi (per via generale o locale) a volte tra loro combinate

Linee guida Conservative treatments for whiplash (Review: 2004) QTF on Whiplash Associated Disorders, Spine, 1995, suppl. vol 20 Num 85 Guidelines for the management of whiplash-associated Disorders (2001). New South Wales Motor Accidents Authority [AU]; www.maa.nsw.gov.au Evidence-based management of acute musculoskeletal pain; june 2003 by the Australian acute musculoskeletal pain guidelines group of the National Health and Medical Research Council [AU] (2003); www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp94.pdf Cochrane Database of systematic review: Conservative treatments for whiplash (Review: 2004) Medicinal an Injecton Therapies for mechanical neck disorders (Review:2004) PRODIGY Knowledge (2006) Neck pain. Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle Ltd. (SCHIN)[UK] www.prodigy.nhs.uk/Neck pain

QTF 1995 FASE ACUTA FASE CRONICA (> 3 MESI) possono essere usati: WAD grado Indicati Non indicati Psicotropi Nessun farmaco (cons) Miorilassanti Uso occasionale per sintomi quali insonnia o “tensione” per favorire la ripresa delle attività (“act as usual”) I Analgesici o fans (< 3 sett) II III Analgesici o fans ed ev analgesici oppioidi per un periodo limitato FASE CRONICA (> 3 MESI) possono essere usati: benzodiazepine (tranquillanti minori) antidepressivi

MAA 2001 WAD grado Semplici analgesici (cons) Miorilassanti Indicati Non indicati Psicotropi Semplici analgesici (cons) Miorilassanti Uso occasionale per sintomi quali insonnia o “tensione” per favorire la ripresa delle attività (“act as usual”) I Analgesici o fans (< 3 sett) (II) II III Analgesici o fans ed ev analgesici oppioidi per un periodo limitato

MAA 2001 NON RACCOMANDATI: IV metilprednisolone (alta dose) per via infusiva nella gestione della fase acuta di WAD II e III non è raccomandato (Anche se 1 studio RCT ne sostiene l’uso) Iniezioni intraarticolari di steroidi Iniezioni epidurali di steroidi per WAD I e II; in caso di WAD III con radicolopatia “ribelle” da più di 1 mese può trarre beneficio Iniezione di steroidi nei trigger point in fase acuta (< 3 sett); a causa di dimostrati potenziali effetti collaterali, non devono essere praticate nei WAD di qualsiasi grado a meno che validi RCTs non dimostrino efficacia Iniezioni di steroidi intratecali: a causa di serie rischi di morbilità sono da evitare in tutti i gradi di WAD NON RILEVANTI: Blocchi anestetici locali

Evidence-based management of acute musculoskeletal pain National Health and Medical Research Council [AU] 2003 INTERVENTI FARMACOLOGICI EVIDENZA paracetamolo o altri analgesici semplici, somministrati regolarmente, per dolore muscolo scheletrico da lieve a moderato CONSENSO Se paracetamolo è insufficiente, si può usare, se non controindicato, FANS Oppioidi orali possono essere necessari per dolore severo (preferire agenti a breve durata di azione e intervalli regolari piuttosto che in base al dolore) Anticonvulsivanti o antidepressivi non sono raccomandati nel dolore acuto Miorilassanti non possono essere raccomandati di routine (effetto non > placebo e effetti colaterali) Liv I e II

Cochrane review 2004 WAD 1 e 2 15 studi inclusi (solo 3 alta qualità) Conservative treatments for whiplash WAD 1 e 2 15 studi inclusi (solo 3 alta qualità) 1 solo per WAD cronico nessun riferimento a trattamento farmacologico

Cochrane review 2004 WAD fase acuta Medicinal an Injecton Therapies for Mechanical Neck Disorders (MND) 32 studi inclusi (qualità metodologica 3.2/5) WAD fase acuta infusione intravenosa di metilprednisolone in alta dose (30 mg/kg) singolo bolo entro 8 ore: efficace nel ridurre il dolore a 1 sett e nessun dolore a 6 mesi vs placebo (moderata evidenza)

Cochrane review 2004 MND fase cronica Iniezione intramuscolare di lidocaina sui trigger point miofasciali > placebo, e comparabile ad ultrasuoni (follow-up a breve: moderata evidenza) MND con segni radicolari, iniezioni epidurali di metilprednisolone e lidocaina migliorano dolore e funzione a follow up di 1 anno vs trattamento intramuscolare (limitata evidenza) Evidenze conflittuali per psicotropi orali vs placebo o controllo (tetrazepam +; diazepam -; ciclobenzaprina +\-) Fans e blocchi nervosi: scarse, controverse o non chiare evidenze di beneficio Limitata evidenza (5 trials di alta qualità) che TBA non è meglio di soluzione salina Limitata evidenza di non efficacia di: iniezioni intracutanee di acqua sterile, iniezioni sottocutanee di CO2 (vasodilatatore), melatonina vs placebo

PRODIGY Knowledge (2006) Neck pain Drug therapy Analgesici in funzione di livello del dolore, preferenze personali ed ev. presenza di controindicazioni: Paracetamolo al bisogno (I scelta) FANS ad intervalli regolari Associazione di almeno 2 tra paracetamolo, Fans o codeina Diazepam (2-4 mg x3)per 3-7 gg in caso di spasmo muscolare intenso (II scelta rispetto analgesici e raccomandato breve periodo)

PRODIGY Guidance (2006) Neck pain Trial di amitriptilina (10-25 mg) per 1 mese per pz con dolore cronico persistente da 4-6 mesi e non responsivi ad analgesici a piena dose Trial di gabapentin (300 mg x3) per 1 mese se amitriptilina inefficace o controindicata Headache tension type Episodico: FANS I scelta (ibuprofene, diclofenac, naprossene) o paracetamolo se intolleranti ai FANS; evitaee opioidi per rischio dipendenza Cronico: Amitriptilina 10-25 mg fino a 75 mg (4-6 mesi) Amitriptilina=Laroxil

Vertigini/disequilibrio Vertigine rotatoria spontanea acuta Levosulpiride ev 50 mg in 250 cc di fisiologica (event. X 2 die) Metoclopramide i.m. 10 mg x2 die + diazepam i.m. 10 mg Disequilibrio Nicergolina (stimola att. Cognitive) Amantadina (dopaminergico) Nimodipina (az. Neuroprotettiva e vasoattiva) Gyngko-Byloba (160 mg/die) Levosulpiride a bassi dosaggi [“testa pesante” e difficoltà equilibrio] Flunarizina (< 25 mg sett.) o cinnarizina (<300 mg sett) x non più di 3 sett consecutive [in caso di episodi vertiginosi acuti] levosulpiride:= levobren 25 o levopraid 50 Amantadina=mantadan Nicergolina= Sermion Nimodipina= nimotop

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