Il DSM 5 (attuale edizione)

Il concetto di disturbo mentale viene così ridefinito: Un disturbo mentale è una patologia caratterizzata da una disfunzione significativa delle cognizioni, delle emozioni, o dei comportamenti di un individuo che riflette un disturbo psicologico, dei processi biologici, o dello sviluppo alla base del funzionamento mentale. Alcuni disturbi potrebbero non essere diagnosticabili fino a quando non hanno provocato un disagio clinicamente significativo o compromissione delle prestazioni.  Un disturbo mentale non è semplicemente una risposta prevedibile o culturalmente sancita ad un evento specifico come la morte di una persona cara. Né comportamenti culturalmente devianti (per esempio, politici, religiosi o sessuali), né un conflitto che è in primo luogo tra l'individuo e la società sono disturbi mentali a meno che i risultati, la devianza o il conflitto derivino da una disfunzione nell'individuo, come descritto sopra”.*

Principali cambiamenti introdotti Cambiamenti di tipo incrementale: sono relativi alle rifiniture diagnostiche di molti disturbi e criteri, all’eliminazione e inserzione degli stessi.

Cambiamenti strutturali: I primi tre assi (Asse I: Disturbi clinici e altre condizioni oggetto di attenzione clinica, Asse II: Disturbi di personalità e ritardo mentale, Asse III: Condizioni mediche generali) sono aggruppati in un unico Asse che contiene tutte le informazioni psichiatriche e mediche del paziente. Abolita la divisione fra disturbi dell’ infanzia e dell’ età adulta. La diagnosi si estende all’intero corso della vita.  La sintomatologia varia durante il corso della vita  Viene introdotta la valutazione dimensionale trasversale.

La dicotomia categorie/dimensioni Il DSM-III e il DSM-IV hanno sposato un modello “categoriale” e non “dimensionale” delle malattie mentali.

Distinzione netta presenza/assenza di disturbo Modello categoriale Si basa sulla presenza/assenza di sintomi Distinzione netta presenza/assenza di disturbo Distinzione netta tra disturbo A, B, C…. Disturbi non altrimenti specificati Modello dimensionale I diversi disturbi e l’assenza o presenza di un disturbo sono variazioni quantitative relative a dimensioni di personalità, cognizione, umore..

Criticità del modello categoriale (che il DSM 5 cerca di superare) Un modello categoriale si basa sulla presenza/assenza dei sintomi; esiste un gruppo limitato di sintomi previsto dai criteri descrittivi per ciascun disturbo ed esiste una soglia minima che distingue i soggetti sani dai malati. Questo significa che se per un determinato disturbo la soglia minima è di 4 criteri presenti, un soggetto che ne presenta 3 è ufficialmente sano e che invece un soggetto che ne presenta 4 ed un altro che li presenta tutti sono entrambi ugualmente malati, caratterizzati dal medesimo disturbo mentale. La soglia che separa sanità e patologia è esclusivamente quantitativa (basata su un numero) e non qualitativa: infatti i sintomi (criteri) sono intercambiabili tra di loro, purché il paziente ne presenti il numero minimo

Il DSM-5 propone per la valutazione dei Disturbi di Personalità un modello dimensionale-categoriale ibrido, seguendo il quale il processo di diagnosi dovrebbe passare attraverso 3 step: 1) Una valutazione - da blanda a elevata disfunzione - nei livelli di Funzionamento della Personalità (criterio A), (2) Una valutazione (a) della “buona” o “ottima” corrispondenza ad un Tipo di Disturbo di Personalità o (b) una valutazione di “piuttosto simile ” o “estremamente simile” a uno o più dei Domini dei tratti di personalità (criterio B). (3) una relativa stabilità di (1) e (2) nel tempo e nelle situazioni, esclusione di caratteristiche culturali prevalenti, effetti fisiologici o effetto di uso di sostanze o condizione medica generale.

Una valutazione - da blanda a elevata disfunzione - nei livelli di Funzionamento della Personalità (criterio A) In primo luogo, si tratta di valutare – su una Scala dei Livelli di Funzionamento della Personalità - la gravità dei disturbi del Sé e del funzionamento interpersonale presentati dal paziente.

Funzionamento della Personalità Funzionamento interpersonale Empatia Identità Auto-direzionalità Intimità

Dimensioni del Sé Ciascuna dimensione deve essere valutata su una scala a 5 livelli (da nessuna ad estrema menomazione) Identità Autodirezionalità esperienza di se stessi come soggetti unici e dotati di confini definiti stabilità della propria autostima accuratezza della propria auto-valutazione capacità di regolare una vasta gamma di emozioni capacità di perseguire obiettivi a breve termine e scopi di vita coerenti e significativi utilizzo di standard di comportamento interni costruttivi e prosociali capacità di riflettere in modo produttivo su di sé.

FUNZIONAMENTO INTERPERSONALE Ciascuna dimensione deve essere valutata su una scala a 5 livelli (da nessuna ad estrema menomazione) Empatia Intimità comprensione delle esperienze e motivazioni altrui tolleranza di prospettive diverse comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri profondità e durata delle relazioni positive con gli altri desiderio e capacità di intimità e rispetto reciproco

Una valutazione (a) della “buona” o “ottima” corrispondenza ad un tipo di Tipo di Disturbo di Personalità o (b) una valutazione di “piuttosto simile ” o “estremamente simile” a uno o più di sei Domini dei tratti di personalità (criterio B).

a) Il clinico valuta la possibilità di attribuire al proprio paziente uno dei 6 disturbi della personalità previsti dal manuale: Schizotipico (sospettosità e ideazione paranoide, credenze bizzarre e pensiero magico, comportamenti stravaganti e inappropriati…) Antisociale (inosservanza di norme sociali, assenza di rimorso, impulsività, aggressività…) Borderline (instabilità dell’umore, dei comportamenti e delle relazioni con gli altri, marcata impulsività …) Narcisistico (attesa di approvazioni e lodi, disprezzo per gli altri, manipolazione, mancanza di empatia…) Evitante (profondo senso di inadeguatezza, ritiro sociale..) Ossessivo compulsivo (pensieri, immagini, impulsi percepiti come sgradevoli e intrusivi, compulsioni (rituali) per evitare ansia e disagio)

Per ciascuno dei 6 disturbi previsti, il clinico deve valutare la corrispondenza della personalità del paziente secondo una scala a 5 punti. 5: Ottima corrispondenza, il paziente esemplifica questo tipo 4: Buona corrispondenza, paziente assomiglia significativamente a questo tipo 3: Moderata corrispondenza, il paziente ha caratteristiche prominenti di questo tipo 2: Leggera corrispondenza, il paziente ha poche caratteristiche di questo tipo 1: Nessuna corrispondenza, la descrizione non si applica

b). Se non è possibile diagnosticare uno dei cinque tipi di Disturbo di personalità, le indicazioni del DSM-5 suggeriscono di procedere all’attribuzione di un generale disturbo di personalità (PDTS - Personality disorder trait specified), precisando i tratti di personalità del soggetto. Al centro dei criteri dei disturbi vi è una descrizione della personalità articolata secondo 5 grandi tratti/domini: Affettività Negativa (AN), Distacco(D), Antagonismo (A), Disinibizione vs Compulsività (DS vs C) Psicoticismo (P). Questi 5 domini, valutati su una scala dimensionale (0-4) di descrittività sono ulteriormente articolabili in un totale di 28 sottodomini o “trait-facets”.

Descrizione dei domini

Affettività negativa E’ la frequente esperienza di alti livelli di emozioni negative (ansia, depressione, colpa/vergogna, rabbia) e delle manifestazioni comportamentali e interpersonali di tali emozioni. Trait facets: ansia, sottomissione, insicurezza da separazione, pessimismo, bassa autostima, depressione, sospettosità

Distacco E’ caratterizzato dal ritiro dagli altri; ritiro che varia dal ritiro dalle relazioni intime ed amicali, al ritiro dal mondo in generale, attraverso la restrizione e l’espressione delle esperienze affettive e dalla riduzione delle capacità edoniche. Trait facets: ritiro sociale, distacco sociale, evitamento dell’intimità, affettività ristretta, anedonia.

Antagonismo E’ caratterizzato da un’insensibile antipatia verso altri (aggressione, opposizione, inganno, manipolazione), a cui corrisponde un esagerato senso di presunzione ( il narcisismo). Trait facets: insensibilità, manipolazione, narcisismo grandioso, stile istrionico, ostilità, aggressione, oppositività, inganno.

Disinibizione E’ caratterizzata da un orientamento verso la gratificazione immediata, con comportamenti guidati da attuali pensieri, sentimenti e stimoli esterni, senza riguardo per le cose apprese precedentemente o senza considerazione di conseguenze future. Trait facets: Impulsività, distraibilità, avventatezza, irresponsabilità

Compulsività E’ contraddistinta da un pensiero caratterizzato dal perfezionismo e dalla perseverazione, da comportamenti mossi da un ideale definito e immutabile e dall'aspettativa rigida che tali ideali vengano condivisi da tutti. Trait facets: perfezionismo, perseverazione, rigidità, ordine, avversione al rischio.

Psicoticismo È caratterizzata da un’ampia serie di comportamenti, eccentrici, insoliti e culturalmente incongruenti. Sono presenti cognizioni inusuali sia per processo (e.g.., percezione, dissociazione) che per contenuto (e.g.., credenze). Trait facets: percezioni inusuali, pensieri insoliti, eccentricità, disregolazione cognitiva, suscettibilità alla dissociazione.

Laddove un paziente presenti un livello di funzionamento della personalità patologico, ma non soddisfi i criteri per uno dei 6 disturbi di personalità, il clinico viene invitato a procedere alla valutazione secondo i 5 grandi domini appena elencati, per mezzo dei quali vengono descritti una serie di Personality Disorders Trait Specified (PDTs) che prendono il posto dei famosi disturbi di personalità Non Altrimenti Specificati del DSM-IV-TR.

La valutazione della personalità nel DSM V In sintesi in primo luogo una valutazione dimensionale del livello di compromissione del Sé e delle relazioni interpersonali (Self and Interpersonal Functioning Continuum). Ogni livello fornisce una descrizione del funzionamento del Sé (identità e autodirezionalità) e delle capacità interpersonali (empatia e intimità). Successivamente, valutazione della corrispondenza della presentazione del paziente ad uno dei 6 disturbi presi in considerazione dal manuale (schizotipico, antisociale, borderline, narcisistico, evitante e ossessivo-compulsivo); Qualora le condizioni di personalità del paziente non siano riconducibili ad alcuno di questi disturbi di personalità, ma comunque mettano in evidenza una compromissione del Sé e delle relazioni interpersonali, il clinico può utilizzare i grandi tratti/domini di personalità (Affettività Negativa, Distacco, Antagonismo, Disinibizione vs Compulsività e Psicoticismo). La descrittività di ogni trait-domain può essere ulteriormente valutata in modo dimensionale per mezzo di una scala a 4punti (da 0 a 3). Questa descrizione può essere approfondita prendendo in considerazione le 28 trait-facets associate ai vari domini. Le informazioni derivate da domini e sottodomini possono essere quindi utilizzate per la formulazione del caso

Alcune critiche Progressiva patologizzazione e medicalizzazione Negletto qualunque riferimento al mondo psicologico del paziente Polarizzazione verso singoli aspetti estrinseci e quantificabili, che possano trovare una base nella biologia o nella genetica. Scotomizzazione del ruolo dei fattori contestuali (sociali e culturali)

Progressiva patologizzazione e medicalizzazione Frances aveva amaramente notato come il DSM-IV, di cui aveva guidato la task force, aveva fatto salire alle stelle i dati epidemiologici di diverse malattie. I disturbi dell’umore nell’infanzia e nell’adolescenza, ad esempio, erano aumentati di 40 volte, generando una pericolosa impennata di prescrizioni farmacologiche per i bambini, anche di appena 3 anni (a volte vengono prescritti farmaci antipsicotici, ritenuti indicati in certe forme bipolari). Nel DSM-5 troviamo nuove malattie, quali “Disturbo da accumulo”, e nuove etichette per i bambini come il “Disturbo dirompente da disregolazione dell’umore”, il «Disturbo da scorticamento della pelle»

Esempio di comportamento patologizzato Il Disturbo di scorticamento della pelle Nel DSM IV la tricotillomania è classificata come un Disturbo del controllo degli impulsi, mentre lo stuzzicarsi o scorticarsi la pelle non ha un proprio riconoscimento diagnostico, ma è classificato nel Disturbo del controllo degli impulsi NAS. Una crescente letteratura ha documentato la presenza di questo comportamento patologico nella pratica clinica, e anche la sua frequente comorbidità con altri disturbi soprattutto d’ansia e dell’umore.

Eccone i criteri: A. Ricorrente scorticamento della pelle come risulta dalle lesioni sulla pelle stessa; B. Lo scorticamento della pelle causa disagio clinicamente significativo e impedimenti nelle importanti aree di funzionamento; C. Lo scorticamento della pelle non è dovuto a condizione medica generale o agli effetti fisiologici diretti di una sostanza; D. Lo scorticamento della pelle non è riconducibile ai sintomi di un altro disturbo mentale.

Un altro esempio Il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente Si caratterizza essenzialmente per una cronica, grave e persistente irritabilità, che si esprime principalmente attraverso due tipi di manifestazioni: 1) scoppi di collera verbali e comportamentali improvvisi contro cose e persone (danneggiamento di oggetti o proprietà altrui, aggressione fisica di coetanei, genitori, insegnanti ecc.), in risposta a una profonda frustrazione interna, con o senza cause scatenanti riconoscibili; 2) un umore irritabile e "arrabbiato", mantenuto in modo costante e persistente tra uno scoppio di collera e l'altro.

le manifestazioni devono essere presenti per almeno un anno e gli scoppi di collera devono essere frequenti (almeno tre volte alla settimana), verificarsi in due o più contesti (casa, scuola, attività sportiva, luoghi pubblici ecc.) e non essere in linea con lo stadio evolutivo del bambino/ragazzo (ossia troppo precoci o tardive rispetto alle capacità di ragionamento e di sviluppo psicoemotivo). L'umore irritabile/arrabbiato tra gli scoppi di collera, invece, deve essere pressoché costantemente presente, a prescindere dalle circostanze e dagli eventi esterni. Il b. deve avere più di 6 anni e meno di 10.

Negletto qualunque riferimento al mondo psicologico del paziente Nella descrizione proposta dal DSM-5 è praticamente escluso, o almeno fortemente ridotto, il riferimento al mondo psicologico del paziente (desideri, aspettative, timori, sensazioni ed emozioni, credenze e rappresentazioni, modalità di gestione delle proprie emozioni). La descrizione privilegiata è dall’esterno, ed è prevalentemente in termini di maggiore o minore presenza di tratti.

Esempio Disturbo di Personalità (PDTS - Personality disorder trait specified) Piuttosto simile al Trait Domain Antagonismo, con le seguenti Sfaccettature: Narcisismo grandioso (A) Manipolazione (A) Stile Istrionico (A) Insensibilità (A)

Come suggerito dal documento, che porta la firma di Autori quali Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson, Kernberg, Michels, Westen (2010): “I professionisti della salute mentale pensano in termini di sindromi o pattern non in termini di sottocomponenti, o in termini di 30 o più dimensioni di tratto da valutare”.

Polarizzazione verso singoli aspetti estrinseci e quantificabili, che possano trovare una base nella biologia o nella genetica. Il modello di riferimento proposto dall’APA per la redazione del DSM-5 affonda le proprie radici nel discorso scientista predominante, definito in termini di “neuroscienza cognitiva, brain imaging, epidemiologia e genetica” (DSM-5, 2013, p.5). All’interno del più ampio paradigma neo-kraepeliniano adottato dall’APA fin dalla pubblicazione del DSM-III, l’approccio neuroscientifico sembra essere chiamato a soddisfare il bisogno di accuratezza richiesto all’interno del campo delle scienze naturali

Tra i gruppi che hanno lavorato al DSM 5, il Diagnostic Spectra Group è incaricato di esaminare le modalità in cui i disturbi del DSM-5 possono essere organizzati. Lo Spectra Study Group ha sviluppato una lista di validatori, per valutare la connessione tra i gruppi di disturbi. Questi validatori includono: • comuni fattori di rischio genetico (se i geni specifici sono associati alla presentazione del disturbo); • familiarità (il grado con cui un disturbo si presenta tra i membri di una famiglia); • comuni specifici fattori di rischio ambientali; • comuni substrati neurali; • comuni biomarkers; comuni antecedenti temperamentali

• comuni anormalità del processamento cognitivo ed emotivo; • similarità sintomatologica; • elevati livelli di co-occorrenza tra i disturbi Di questi, i primi sei cosiddetti “validators” sono considerati fattori causali e i rimanenti sono considerati aspetti del quadro clinico. Solo uno dei validators, le anormalità del processamento cognitivo ed emotivo, fa riferimento ad aspetti psicologici, ma è considerato un aspetto del quadro clinico, non un fattore causale, né remoto né prossimo

Scotomizzazione del ruolo dei fattori contestuali (sociali e culturali) In direzione opposta, i teorici sociali evidenziano che il “contesto” (qui inteso in senso ampio: ambiente interpersonale, convenzioni sociali, norme, variabili socio-economiche, fattori culturali): Definisce e crea specifiche fonti di disagio e determina il modo con cui le persone interpretano i sintomi (Mezzich et al. 1995); Media l’effetto dei fattori protettivi e di rischio, differenti in differenti comunità e gruppi etnici; Definisce quale espresssione di disagio è accettata o sanzionata: per esempio Iwamasa (2003) evidenzia che le norme culturali incoraggiano strategie di evitamento tra asiatici e asiatici americani che spesso riportano sintomi psicosomatici, dato che l’espressione emozionale è considerata inaccettabile; Identifica cosa è riconoscibile come modo patologico di essere o di agire Orienta la decisione di richiedere o no aiuto professionale