2 Eco apparato urinario e lo screening delle Uropatie Malformative Mario Giordano Nefrologia e dialisi Pediatrica Az. Osped. Universitaria Consorziale Giovanni XXIII - Bari

Come deve essere un esame di screening? Semplice per esecuzione ed interpretazione Compliance elevata Accurato e ripetibile Elevata SENSIBILITA’, in grado di identificare come “sospetti” i soggetti realmente malati Elevata SPECIFICITA’, in grado di escludere i soggetti sani Cochraine A. Validation of screening procedures,Br Med Bull, 1969

Lo screening ecografico per le UM…risponde a queste caratteristiche? È di semplice esecuzione ed interpretazione Ben accetto dai genitori, innocuo e ben tollerato dai bambini Accuratezza “operatore-dipendente” Sensibilità elevata Specificità elevata

Lo screening per le UM…risponde a queste caratteristiche? Sensibilità elevata … Specificità elevata … ...ma per cosa? Patologie nefro-urologiche CAKUT Aplasia, ipoplasia, ipodisplasia, MCKD Doppio distretto escretore Anomalie di forma ( ferro di cavallo, focaccia) Ectopie omolaterali o crociate Idronefrosi - pielectasia

L’evidenza ecografica della pelvi…. …è l’anomalia ecografica più frequentemente segnalata nel rene fetale, nel 4.5% delle gravidanze (Ismaili K, 2003) …e costituisce il 57.2% delle malformazioni individuate con l’ecografia (Scott, 1993)

L’evidenza ecografica della pelvi…. …richiede la misurazione del Diametro Antero – Posteriore (DAP)…mentre la misurazione del DL è un errore fuorviante

Classificazione delle idronefrosi (S.F.U.) Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ Ultrasound grding of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23: 478480.

Inquadramento “pratico” Pelvi visibile < 5 mm Ipotonia pielica 5-9 mm Pielectasia o Pielocalicectasia 10-19 mm Idronefrosi > 19 mm Idroureteronefrosi

Pelvi visibile < 5 mm DAP Tale reperto non richiede alcun follow-up.

 Idronefrosi I° o Ipotonia pielica Tale reperto richiede, al limite…, solo monitoraggio sterilità urinaria. 5-9 mm

/  Idronefrosi II°/III° o Pielectasia/Pielocalicectasia Tale reperto richiede follow-up clinico e strumentale 10-19 mm

 Idronefrosi IV° grado Tale reperto richiede la completa valutazione strumentale. >19 mm

Idroureteronefrosi

Pielectasia –Idronefrosi marker di patologia ostruttiva o da reflusso* Pielectasia – Idronefrosi: anomalia morfologica priva di significato patologico ed a risoluzione spontanea                                                                                                                                   

Rischio in eccesso  medicalizzazione di soggetti sani Rischio in difetto  mancare diagnosi e possibili scelte terapeutiche con perdita di accuratezza diagnostica Rischio in eccesso  medicalizzazione di soggetti sani

NEG NEG POS NEG Idronefrosi prenatale Ecografia postnatale 30-45 gg Pelvi visibile Ecografia postnatale 30-45 gg Idronefrosi I Idronefrosi II Idronefrosi III Idronefrosi IV Idroureteronefrosi Monitoraggio clinico + es. urine + urinocoltura Monitoraggio ecografico POS NEG Scan MAG 3 + diuretico Esame cistografico No SGPU SGPU Monitoraggio ECOGRAFICO RVU No RVU MUI MCKD

Lo screening delle UM SI …se non abbiamo una ecografia ostetrica dirimente SI …associato alla clinica ed al semplice stick urine NO …se si innesca un lungo e poco significativo follow-up ecografico NO …se rischiamo di “iper-medicalizzare” il bambino per sedare l’ansia materna e per “medicina difensiva”, con indagini invasive, costose e spesso superflue.

Monitoraggio ecografico: quando? Va individualizzato però.. Controlli a breve non hanno alcuna utilità DAL III° GRADO IN POI Se non problemi clinici, 2° controllo a 12-15 mesi Se persistenza, un ulteriore controllo dopo ACQUISIZIONE SFINTERI (bambino collaborante! Evitare iperidratazione!) con valutazione pre-post minzionale

Uropatie malformative Uropatie malformative. Lo screening ecografico per le uropatie malformative risponde alle caratteristiche ideali per l’attuazione di uno screening: è di semplice esecuzione e interpretazione, ben tollerato, con elevata sensibilità e speficità per patologie nefrourologiche (aplasie, ipodisplasie, anomalie di forma, ectopie, idronefrosi, pielectasie), ma con il limite di una notevole accuratezza operatore-dipendente.

La valutazione dell’efficacia dello screening delle anomalie renali in epoca neonatale nonpuò prescindere dai risultati dello screening ecografico effettuato normalmente nel corso della gravidanza. La discreta sensibilità è accompagnata dalla presenza difalsi positivi: si stima 1 falso positivo ogni 11 veri positivi.

Non vi sono sufficienti prove di efficacia che supportino la raccomandazione ad effettuarelo screening ecografico universale in epoca neonatale.

Consigli pratici Visionare sempre referto dell’eco ostetrica morfologica Spostare le screening dall’ecografia ad un semplice esame urine (con rapporto proteinuria/cretinuria?)