SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA 116° CONGRESSO Roma 12-15 Ottobre 2014 TIMING DELLA CHIRURGIA NELLE IBD R Fornaro Clinica Chirurgica II Direttore Prof E Gianetta Università degli Studi di Genova Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Diagnostiche Integrate IRCCS Azioenda Ospedaliera Universitaria San Martino IST Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro - Genova

MALATTIA DI CROHN (MC) Chi decide il timing chirurgico in elezione nella MC ? I farmaci biologici hanno modificato i criteri di scelta?

INDICAZIONI e TIMING Chirurgia elezione urgenza Mal. sintomatica refrattaria alla terapia medica Complicanze Chirurgia Fenotipo Attività Estensione Localizzazione Risposta alla terapia medica elezione urgenza Team Multi Disciplinare

TERAPIA MDT e la storia naturale della malattia ? Progressi terapia negli ultimi 20 aa MDT Top-down Biologici/Immunomodulatori/Chirurgia Strategia Strategia Immunomodulatori/Steroidi/Biologici Salicilati Step-up Ultima spiaggia Alternativa ter medica E’ cambiata la chirurgia Late surgery Early surgery Mal con complicanze più avanzate Remissione più rapida e più duratura (a breve-nedio termine) e la storia naturale della malattia ?

farmaci biologici – antiTNF TERAPIA BIOLOGICA progressi terapia medica Ancora oggi chirurgia nel 70% dei paz : nel 50% uno o più reinterventi farmaci biologici – antiTNF (Infliximab -1998) indurre remissione malattia (60%) mantenere remissione libera da steroidi guarigione della mucosa intestinale l’integrità della mucosa è un fattore predittivo di controllo della malattia (anche a lungo termine)

< necessità chirurgia (< tasso interventi) TERAPIA BIOLOGICA farmaci biologici immunomodulatori AZA, MTX guarigione della mucosa < complicanze della malattia no < ricoveri < necessità chirurgia (< tasso interventi) ?

BIOLOGICI farmaci biologici risposta solo nel 60% dei casi immunogenicità sviluppo di resistenza al farmaco nel 10% circa

BIOLOGICI e MALATTIA malattia il fenotipo più comune è la forma stenosante (tipicam a localizzazione ileo-colica e digiuno-ileale), per la quale i biologici hanno poca o nulla indicazione e la chirurgia è richiesta più frequentemente periodi prolungati di remissione solo nel 15% quasi sempre mal cronica evolutiva con ripetute ricadute e riaccensioni del quadro flogistico

? BIOLOGICI e MALATTIA terapia biologica malattia cronica evolutiva Complicanze stenosi, fistole, ascessi terapia biologica strategia top down ? può modificare il corso naturale della malattia si psoriasi – artrite - spondilite – anchilosante

BIOLOGICI- MALATTIA - CHIRURGIA terapia biologica modificato algoritmo terapeutico trattamento aggressivo precoce della infiammazione effetti positivi a breve-medio termine > remissione clinica guarigione della mucosa < complicanze sembrerebbe possibile una modificazione della storia naturale della malattia ridurre il tasso degli interventi chirurgici ?

BIOLOGICI e CHIRURGIA < ospedalizzazione < necessità chirurgia anti-TNF studi randomizzati controllati altri studi follow-up medio limitato < ospedalizzazione < necessità chirurgia SI NO insoluto il problema se anche nella MC la storia naturale possa essere modificata

reale riduzione del numero di interventi CONCLUSIONI no evidenza reale riduzione del numero di interventi nuovi studi implementazione strategia terapeutica cd top-down potrebbero portare ad una reale < necessità della chirurgia necessari ulteriori studi per trarre conclusioni attendibili

CONCLUSIONI Quale è il trattamento ideale della MC ? CHIRURGIA OGGI Quale è il trattamento ideale della MC ? campo non ancora chiarito per il medico e per il chirurgo la chirurgia gioca ancora un ruolo di primo piano remissioni a lungo termine miglioramento della qualità di vita

FINE