Il follow up del neonato pretermine UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Casi clinici del Mercoledì 11.1.2017 Il follow up del neonato pretermine Tutor Prof. F. Raimondi Dott.ssa L. Capasso AIF Dott.ssa A.C. Borrelli

I nati pretermine…. quanti sono? Nel 2010 i nati con EG <32 settimane in Italia sono stati l’1% dei nati vivi (+0,3% rispetto al 2004) European Perinatal Health Report. May 2013 Il tasso di sopravvivenza dei neonati pretermine con peso <1500 grammi ha raggiunto l’87,5% Horbar JD et al. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009. Pediatrics. 2012 Studi su ampie coorti di nati pretermine (EPIPAGE, EPICURE) hanno valutato gli outcome a breve, medio e lungo termine (disabilità neurologiche, deficit staturo-ponderale, tasso di ospedalizzazione post-dimissione)

Il follow up del neonato pretermine: a chi è rivolto? Indispensabile: EG <28 settimane e/o PN<1000 grammi Vohr RB et al. Are outcomes of extremely preterm infants improving? Impact of Bayley assessment on outcomes. J Pediatrics.2012 Raccomandabile: EG <30 settimane e/o PN<1500 grammi Vermont Oxford Network 2015

ASSISTENZA AL NEONATO PRETERMINE Approccio multidisciplinare!! NEONATOLOGO ECOGRAFIA OCULISTA NEUROLOGO ASSISTENZA AL NEONATO PRETERMINE PNEUMOLOGO CHIRURGO CARDIOLOGO FISIATRA OTORINO VACCINI PEDIATRA

Il follow up del neonato pretermine: fino a quando? Controlli specifici fino al raggiungimento del 36° mese

Il neonato pretermine: l’età corretta Quando si parla della crescita di un bimbo prematuro è importante riferirsi alla sua età corretta e non a quella anagrafica. Come si calcola? Bisogna sottrarre dall’età post natale o cronologica (quella calcolata a partire dal giorno della nascita) le settimane che il bambino avrebbe dovuto trascorrere in utero per raggiungere il termine della gravidanza (ovvero a 40 settimane). Questa ‘correzione’ è necessaria fino al secondo anno di vita, non solo per valutare la crescita in peso e altezza, ma anche lo sviluppo psicomotorio

LA CRESCITA Rischio auxologico del neonato pretermine Fase prenatale -gravità della prematurità -SGA/IUGR Fase postnatale precoce -EUGR Fase del catch up growth Monitoraggio ad ogni controllo di PESO, LUNGHEZZA e CIRCONFERENZA CRANICA con l’impiego di carte antropometriche specifiche: -dalla nascita all’equivalente del termine di gestazione (40 wks): carte antropometriche neonatali italiane INeS -dal termine (40 settimane) in poi percentili CDC 2002

VALUTAZIONE DELLA CRESCITA La differenza di crescita tra età postnatale corretta e non corretta è significativa nelle prime epoche della vita: Peso Fino a 2 anni Lunghezza Fino a 3 anni e mezzo Circonferenza cranica Fino a 18 mesi

LA CRESCITA La crescita nel neonato pretermine ha un impatto sull’ outcome neuro-evolutivo e sullo sviluppo di patologie in età adulta Individuare i bambini che al termine del percorso del follow up necessitano di valutazione specifica auxo-endocrinologica (eventuale trattamento con GH)

LA NUTRIZIONE Peso alla dimissione ≥10° pc: latte materno o in sua assenza con una formula standard contenente LCPUFA Peso alla dimissione <10° pc: latte materno fortificato o formula post-dimissione (PDF) fino alle 52 settimane di vita Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. 2006 Il latte materno può essere l’unico alimento se: il piccolo è capace di assumere > 180 ml/Kg velocità di crescita nella norma (P>20gr/die, L e CC>0,5cm/sett) parametri biochimici nella norma (Az,ureico>5mg/dl, ALP<450UI/L, P>5mg/dl) Hall RT. Nutritional follow-up of the breastfeeding premature infant after hospital discharge. Pediatr Clin North Amer2001

Caratteristiche delle formule per prematuri Composizione in aminoacidi simile a quella del latte materno Contenuto calorico più elevato Concentrazioni adeguate di sali minerali Sostituzione parziale di lipidi con MCT Bassa Osmolarità Piu alto contenuto proteico Piu alto contenuto di vitamine Piu alto contenuto di calcio e fosforo Arricchimento con ferro e selenio Supplementazione con nucleotidi Svezzamento del neonato pretermine Lo svezzamento nel neonato pretermine non differisce né per modo né per tempo rispetto a quello del neonato a termine (considerare l’età corretta)

Neonato estremamente pretermine PROFILASSI DELLE CARENZE VITAMINICHE E MINERALI VITAMINA D Neonato a termine 400 UI/die Neonato pretermine 600 UI/die Neonato estremamente pretermine 800-1000 UI/die Aumentato fabbisogno in caso di malassorbimento o assunzione di anti convulsivanti Raccomandato fino a 12 mesi di vita FERRO Basse riserve alla nascita Numerosi prelievi di sangue Rapida crescita Raccomandato fino a 12 mesi di vita < 1000 gr 4 mg/Kg/die 1000-1500 gr 3 mg/Kg/die 1500-2000 gr 2 mg/Kg/die PROFILASSI TERAPIA 6 mg/Kg/die

ACIDO FOLICO 45-50 mcg/Kg/die PROFILASSI DELLE CARENZE VITAMINICHE E MINERALI ACIDO FOLICO Il latte materno contiene una buona quantità di folati, per cui raramente si manifesta una carenza nell’allattato al seno. Piccole riserve di folati cominciano a formarsi nel fegato nelle ultime settimane di gravidanza, per cui i neonati prematuri rischiano di sviluppare un deficit vitaminico 45-50 mcg/Kg/die

PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE VACCINAZIONI Vanno iniziate e proseguite seguendo l’età cronologica post-natale, anche nei bambini estremamente prematuri o con problemi neurologici gravi I bambini ancora ospedalizzati al raggiungimento dei 2 mesi dovrebbero essere vaccinati I dosaggi, i volumi ed il tipo di vaccino sono gli stessi di quelli utilizzati nel bambino a termine Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014 MADRE HBsAg POSITIVA Alla nascita: vaccino + immunoglobuline specifiche 4° settimana: vaccino 8° settimana vaccino 12° mese: vaccino VACCINO ANTI-INFLUENZALE Indicato a partire dai sei mesi In tale periodo la prevenzione va fatta vaccinando tutti i membri della famiglia

PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE PALIVIZUMAB E VRS Il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS) rappresenta la principale causa di infezione delle basse vie respiratorie e di ospedalizzazione per bronchiolite durante il primo anno di vita. I tassi più alti di ospedalizzazione sono osservati in categorie a rischio (cardiopatie congenite, BPD, immunodeficit, bassa EG). In queste categorie l’uso del palivizumab è un adeguato strumento di profilassi A chi è destinato (livello di evidenza AI): Bambini con EG<29 wks (28wks+6gg)che hanno meno di 12 mesi di età all’inizio della stagione epidemica Bambini affetti da BPD di età<1 aa con EG <32 wks Bambini affetti da BPD <2 aa che abbiano ricevuto nei 6 mesi precedenti l’inizio della stagione epidemica terapia con O2, broncodilatatori, diuretici o cortisonici Bambini con <1 aa con cardiopatia emodinamicamente significativa Profilassi post trapianto cardiaco in bambini<2 aa Categorie in cui si può valutare la profilassi (livello di evidenza CIII): Patologie neuro-muscolari Gravi malformazioni tracheo-bronchiali Immunodeficienza severa (SCID ,AIDS) AAP 2012

PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE PALIVIZUMAB E VRS In Italia il periodo epidemico va da Ottobre ad Aprile con picco nel mese di Febbraio Attualmente l’unica misura efficace contro il VRS è l’immunoprofilassi passiva tramite l’inoculazione di Palivizumab da affiancare all’applicazione delle misure di prevenzione primaria per le infezioni respiratorie a trasmissione aerea La dose consigliata di Palivizumab è 15 mg pro kilo, da somministrare per via intramuscolare una volta al mese durante il periodo epidemico per un massimo di 5-6 dosi durante la stessa stagione epidemica, a partire dall II-III settimana di novembre Non interferisce con i vaccini

IL FOLLOW-UP NEUROLOGICO Nella valutazione dello sviluppo psicomotorio l’età del bambino va corretta fino a 2 anni L’attenzione va focalizzata sul “come” avviene lo sviluppo psicomotorio, cioè sulla qualità delle performances (relazionali, sensoriali, posturo-motorie e cognitive), piuttosto che sul “quando”, cioè i tempi di acquisizione Il Pediatra curante assume un ruolo importante nel monitoraggio dello sviluppo psico-motorio e nell’identificazione precoce di eventuali ritardi

IL FOLLOW-UP NEUROLOGICO Timing dei controlli 40 settimane di età post-concezionale (termine): valutazione della motilità spontanea secondo il metodo di Precthl ed esecuzione dell’esame neurologico secondo Dubowitz 50-52 settimane di età post-concezionale (periodo della fidgety): valutazione della motilità spontanea secondo il metodo di Precthl ed esecuzione dell’esame neurologico secondo Dubowitz 6 mesi di ec: valutazione dello sviluppo cognitivo mediante somministrazione di scale di sviluppo di Griffiths, valutazione della postura e della motilità libera su tappeto, esame neurologico (9 mesi di ec): controllo eseguito se alla tappa dei 6 mesi il bambino non accenna al raggiungimento di una postura seduta autonoma 12 mesi di ec: valutazione dello sviluppo cognitivo mediante somministrazione di scale di sviluppo di Griffiths, valutazione della postura e della motilità libera su tappeto, esame neurologico (15-18 mesi di ec): controllo eseguito se alla tappa dei 12 mesi il bambino non accenna al raggiungimento di una postura eretta ed ad una iniziale deambulazione con appoggio 24 mesi di ec: valutazione dello sviluppo cognitivo mediante somministrazione di scale di sviluppo di Griffiths, valutazione della postura e della motilità libera su tappeto, esame neurologico 3 anni: valutazione dello sviluppo cognitivo mediante somministrazione di scale di sviluppo di Griffiths

IL FOLLOW-UP NEUROLOGICO Alla valutazione neurologica va associato il neuroimmaging L’ecografia cerebrale transfontanellare (EcoTF) è la metodica di elezione per lo screening delle lesioni cerebrali nel nato pretermine Si consiglia di sottoporre ad EcoTF tutti i pretermine con EG<35 settimane In alcuni casi c’è l’indicazione all’esecuzione della RMN encefalo

IL FOLLOW-UP OCULISTICO I disturbi visivi, nel grave pretermine, sono molto frequenti CECITA’ 1-2 % STRABISMO ( rischio 6 volte) MIOPIA ( rischio doppio) DIFETTI VISIONE COLORI DIFETTI CAMPO VISIVO La retinopatia della prematurità è una delle principali cause di cecità nel bambino Interessa più del 3% dei neonati pretermine con EG<28 wks Grave deficit dello sviluppo visivo in più dell’8% dei neonati con EG <26 wks I bambini con EG<28 settimane hanno un rischio 6 volte maggiore di sviluppare miopia ed ipermetropia. Più del 25% di questo gruppo necessiterà di lenti correttive nel corso dell’infanzia Office for National Statistics. Quality of ethnicity and gestational age data subnationally for births and infant deaths in England and Wales, 2005e2008. Statistical bulletin of the Office for National Statistics; 2011. London.

IL FOLLOW-UP OCULISTICO Indicato nei neonati con EG < 32 e/o peso < 1500 gr Inizio screening: a partire dalle 3-5 settimane di vita; fino al termine o comunque fino al raggiungimento di una completa maturazione vascolare retinica In caso di stadio critico di ROP, ad alto rischio di evoluzione verso il distacco di retina, il gold standard è il trattamento fotoablativo laser della porzione retinica non ancora vascolarizzata Il periodo di maggior rischio per la ROP va dalla 34° alla 44° settimana di età post-concezionale ed è in questo intervallo temporale che i controlli devono essere più serrati

IL FOLLOW-UP OCULISTICO Al momento della dimissione: Diagnosi di RAV (retina avascolare) -controllo a 12 mesi di ec per esame FO, ricerca difetti di refrazione ed anisometropie -successivi controlli annuali o biennali a discrezione dell’oculista curante Diagnosi di ROP non grave regredita spontaneamente che non abbia necessitato di trattamento -controllo del FO a 6 mesi ec Diagnosi di ROP grave trattata -controllo del FO a 3 mesi ec -controllo a 12 mesi di ec per esame FO, ricerca difetti di refrazionee elevati ed anisometropie -successivi controlli annuali Centro di riferimento regionale per la retinopatia del prematuro The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity Arch Oftalmol 2005

LA DIAGNOSI PRECOCE E’ FONDAMENTALE IL FOLLOW-UP UDITIVO I disturbi uditivi sono meno frequenti rispetto a quelli visivi, ma più frequenti che nella popolazione generale DANNO UDITIVO PERIFERICO 14 % DANNO UDITIVO CENTRALE 17 % DANNO UDITIVO MISTO 4 % LA DIAGNOSI PRECOCE E’ FONDAMENTALE

IL FOLLOW-UP UDITIVO Per l’individuazione precoce dei neonati affetti da deficit uditivo è necessario eseguire uno screening audiologico con otoemissioni acustiche bilaterali (TEOAE) Non consentono di individuare una patologia retrococleare Nei neonati a rischio di ipoacusia è necessario integrare con l’esecuzione di ABR (auditory brainstem response) Consentono di individuare una patologia retrococleare Devono essere effettuati in condizioni di sonno spontaneo a 4-6 mesi Year 2007 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs Joint Committee on Infant Hearing

IL FOLLOW-UP RESPIRATORIO DELLA DISPLASIA BRONCOPOLMONARE La displasia broncopolmonare ha subito negli anni mutamenti clinici ed etiopatogenetici con ripercussioni importanti sui criteri diagnostici: FORMA LIEVE: ossigeno-dipendenza a 28 giorni di vita FORMA MODERATA: ossigeno-dipendenza a 36 settimane postconcezionali FORMA GRAVE: supporto ventilatorio a 36 settimane postconcezionali La displasia broncopolmonare è la causa più frequente della malattia respiratoria cronica dell’infanzia I soggetti più colpiti sono i nati estremamente prematuri Molto frequentemente si tratta di bambini con comorbidità Necessità di un approccio multidisciplinare integrato Jobe AH Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir 2001

IL FOLLOW-UP RESPIRATORIO DELLA DISPLASIA BRONCOPOLMONARE I problemi da affrontare: Ossigeno-dipendenza domiciliare Episodi infettivi acuti a carico del tratto respiratorio inferiore Frequente riospedalizzazione nel corso del primo anno di vita Tracheobroncomalacia e necessità di tracheostomia Lesioni ostruttive fisse post-intubazione a carico della regione sottoglottica e della trachea Ipereattività bronchiale Questo tipo di manifestazioni tende comunque a ridursi gradualmente dopo i primi 12-24 mesi di vita IL PRIMO ANNO DI VITA RAPPRESENTA LO SCOGLIO DA SUPERARE PER LE DIFFICOLTÀ GESTIONALI E TERAPEUTICHE

IL FOLLOW-UP RESPIRATORIO DELLA DISPLASIA BRONCOPOLMONARE Asma e broncospasmo ricorrente dovuti ad incrementata broncoreattività, rappresentano la più frequente conseguenza respiratoria a lungo termine in pazienti ex pretermine, dimostrata in numerosi studi, soprattutto in presenza di diagnosi di BDP Palta Met al. Respiratory symptoms at age 8 years in a cohort of very low birth weight children. Am J Epidemiol 2001 Cio’ si traduce in un maggior impiego di terapia steroidea e con broncodilatatori Fawke J et al. Lung function and respiratory symptoms at 11 years in children born extremely preterm. Am J Respir Crit Care Med 2010 In bambini ex-pretermine in età scolare si osserva maggiore frequenza di wheezing, tosse notturna e dispnea da sforzo Possibilità di broncopneumopatia cronica ostruttiva in età più avanzata anche in soggetti adulti apparentemente asintomatici Choukroun ML et al. Pulmonary outcome and its correlates in school-aged children born with a gestational age <32 weeks Respiratory Medicine (2013)

IL FOLLOW-UP RESPIRATORIO DELLA DISPLASIA BRONCOPOLMONARE Il ruolo del pediatra Prevenire l’esposizione ad agenti ambientali (fumo di sigaretta, inquinanti) Prevenire le infezioni Trattamento domiciliare degli episodi acuti Individuazione dei casi che necessitano il ricovero

PREVENZIONE DELLA SIDS Nel pretermine l’incidenza della SIDS è 5-6 volte superiore rispetto ai nati a termine

Il follow up del neonato pretermine: il rapporto con il Pediatra di Famiglia Il programma di follow up deve avvenire in stretta collaborazione tra la famiglia, le strutture territoriali, il PDF Il neonatologo dovrebbe prendere contatto con il PDF, quando il neonato è ancora ricoverato, per presentare la situazione clinica, il programma di follow up e l’eventuale necessità di presidi domiciliari (O2-terapia, monitoraggio cardio-respiratorio, etc)

Un po di domande…. A chi è rivolto il follow up del neonato pretermine? A. Indicato nei neonati con EG < 32 e/o peso <1500 gr B. Indicato nei neonati con EG <30 settimane e/o PN<1500 grammi C. Indicato in tutti i neonati pretermine

Un po di domande…. 2. Qual è la posologia della Vitamina D in profilassi nel neonato estremamente pretermine? A. 400 UI /die B. 600 UI/die C. 800-1000UI/die

Un po di domande…. 3. Quando è indicando lo svezzamento nel neonato pretermine? A. Non differisce né per modo né per tempo rispetto a quello del neonato a termine, considerando l’età corretta B. Al sesto mese di età cronologica C. Nessuna delle precedenti

Un po di domande…. 4. Quali sono le indicazioni al follow up oculistico per il neonato pretermine? Indicato nei neonati con EG < 32 e/o peso <1500 gr B. Indicato nei neonati con EG <30 settimane e/o PN<1500 grammi C. Indicato in tutti i neonati pretermine

Conclusioni La prematurità non è un evento isolato ma una problematica estremamente attuale I nati pretermine sono ad alto rischio di sviluppare patologie a breve e lungo termine Il follow up del neonato pretermine necessita di un approccio multidisciplinare integrato, con una stretta collaborazione tra il neonatologo, il pediatra curante ed i servizi territoriali