Il dolore toracico, caso clinico Giuseppe, 64 anni, operaio Familiarità positiva per neoplasia colica e per patologie cardiovascolari, ex fumatore, no alcool, alimentazione normale Anamnesi Patologica Remota: Ipertensione arteriosa in trattamento con diuretici Ipercolesterolemia Pregressa prostatectomia per K prostata a seguire terapia radiante Diverticolosi colica Anamnesi Patologica Recente: muta Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso Esordio improvviso di dolore precordiale irradiato alla schiena, intenso In PS Coma PA 90/50, Fc 110 bpmR, SO2 94% in AA Procedure:

Il dolore toracico, caso clinico Giuseppe, 64 anni, operaio Familiarità positiva per neoplasia colica e per patologie cardiovascolari, ex fumatore, no alcool, alimentazione normale Anamnesi Patologica Remota: Ipertensione arteriosa in trattamento con diuretici Ipercolesterolemia Pregressa prostatectomia per K prostata a seguire terapia radiante Diverticolosi colica Anamnesi Patologica Recente: muta Motivo dell’accesso in Pronto Soccorso Esordio improvviso di dolore precordiale irradiato alla schiena, intenso In PS Coma PA 90/50, Fc 110 bpmR, SO2 94% in AA Procedure: Prelievo ematico (emocromo, VES, PCR, funzione epatica e renale, elettroliti, Troponina) ECG TC addome Infusione liquidi ev

La dissecazione aortica Fernando Rizzello

Scissione longitudinale della media aortica da parte di una colonna di sangue La scissione della media occupa circa metà della circonferenza dell’aorta e può estendersi per tutta la lunghezza del vaso Lo scollamento creato dal sangue crea un secondo lume o falso lume

Dissezione Aortica red blood clot true lumen false lumen

Epidemiologia Incidenza: 1caso/80.000abitanti, 350 nuovi casi/anno Età: 40-70 anni M/F: 3/1

CLASSIFICAZIONE Classificazione di De Bakey Tipo I: dissecazione dal tratto ascendente al discendente Tipo II: dissecazione limitata all’arco a al tratto ascendente, senza coinvolgimento del tratto discendente Tipo III: dissecazione della sola aorta discendente

CLASSIFICAZIONE Classificazione di Stanford Tipo A: interessamento aorta ascendente Tipo B: interessamento arco aortico e/o aorta discendente

Fattori predisponenti Ipertensione (75-90% dei casi) S. di Marfan e Collagenopatie Malformazioni aortiche congenite Valvulopatie aortiche acquisite Gravidanza (rara) Forme iatrogene (cateterismi) Abuso di Cocaina

Quadri clinici e sintomatologia Lacerazione e sede della lacerazione Progressione dello scollamento con coinvolgimento aa. collaterali Sindrome da compressione Sindrome da rottura

Sintomi 50% STENOCARDICO 30% ADDOMINALE DOLORE (Migrante) 10% DORSALE 6% LOMBARE

The pain of dissection is usually sudden, worst at onset, severe, and not previously experienced. Adjectives such as “ripping” and “tearing” often are used by the patient

SINTOMI LEGATI ALLA PROGRESSIONE SINDROMI ISCHEMICHE DELL’ARCO -disturbo della coscienza -lipotimia -mono- emiparesi -plegie -scomparsa polsi periferici arti sup. -asimmetrie di pressione dx-sx OCCLUSIONE AA.SPINALI -parestesie -paraplegie -paraparesi. OCCLUSIONE AA.RENALI -anuria -ematuria -infarto renale -ipertensione nefrovascolare -dolore (colica renale) OCCLUSIONE AA. MESENTERICHE -dolori addominali -infarto intestinale OCCLUSIONE AA. ILIACHE -simula ischemia acuta dell’arto -sciatalgia

SINDROME DA COMPRESSIONE S. Mediastinica per compressione n. laringeo ricorrente S. di Horner per compressione del ganglio stellato S. da compressione esofagea con disfagia

SINDROME DA ROTTURA Pericardio Cavità Pleurica Addome Blood dissected proximally through the media Hemopericardium resulted Cardiac tamponade may be present due to the extreme hemorrhage Pericardio Cavità Pleurica Addome

Aortic Dissection: Physical Exam Findings

PROGNOSI La dissezione acuta di tipo A è una malattia chirurgia Gli studi sulla storia naturale mostrano una mortalità nel primo mese del 80-90% Due recenti serie hanno ottenuto una mortalità del 60% nel primo mese con sola terapia medica Senza trattamento, la dissecazione aortica ha un’alta mortalità Il 35% dei pz non curati muore entro le prime 24 ore, il 50% entro 48 ore, il 70% dopo una settimana e l’80% entro 2 settimane. Il tipo B ha prognosi migliore STORIA NATURALE DELLA DISSEZIONE SOPRAVVIVENZA TIPO B SOPRAVVIVENZA TIPO A

COSA FARE ?

Iter diagnostico iniziale nel pz con sospetta dissezione aortica Esami ematochimici (CPK,CK-MB, T(I)troponina, conta bianchi, D-dimero, emocromo, LDH…) ECG RX TORACE ECO

ESAMI DIAGNOSTICI Laboratorio 1. Riduzione Hb ed ematocrito (altrerazione tardiva) 2. Azotemia e creatinina elevate nella compromissione delle arteriore renali 3. Ematuria, oliguria, anuria (<50 mL/d) sempre nel coinvolgimento renale 4. CKMB e Troponina T possono aumentare in caso di dissezione dell’aorta toracica

ESAMI DIAGNOSTICI Laboratorio Nella dissecazione dell’aorta toracica, l’ECG può mimare le alterazioni dell’ischemia cardiaca. In presenza di dolore, la D/D è veramente difficile e deve essere tenuta in conto prima della terspia trombolitica STT depression and T wave inversion (red arrow )

Diagnostica per immagini 1. Rx torace come screening 2. TC cmdc per arco aortico e aorta discendente 3. MRI (se disponibile) per l’aorta discendente 4. Ecografia TE per l’aorta ascendente 5. Angiografia (troppo invasiva)

Diagnostica per immagini(1) Rx torace 1. Allargamento del mediastrino 2. Dislocazione delle calcificazioni dell’intima 3. Dislocazione del tubo endotracheale o del SNG 4. Versamento pleurico sinistro (segno di rottura) left pleural effusion mediastinum widening

Diagnostica per Immagini (2) CT scan 1. Flap dell’intima 2. Dislocamento delle calcificazioni dell’intima 3. Differentel contrast enhancement tra lume vero e lume falso Intimal flap T F

Diagnostica per Immagini(3) MRI 1. Intimal flap 2. Slow flow and clot in false lumen

Diagnostica per Immagini(4) Transesophgeal echocaediogram 1. Freely movable flap within the lumen of the vessel 2. Differential Doppler detection of true v.s. false lumen F T Freely movable flap within the aorta

Diagnostica per Immagini (5) F Diagnostica per Immagini (5) Angiografia 1. flap dell’intima 2. Lume vero e lume falso 3. Rigurgito aortico 4. Coronarografia T

DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DISSEZIONE AORTICA STABILITÀ EMODINAMICA INSTABILITÀ EMODINAMICA Sala operatoria Diagnosi sospetta Anestesia generale + monitoraggio Diagnosi certa Terapia Intensiva Positivo Negativo Conferma diagnosi Diagnosi sospetta Diagnostica inadeguata Intervento chirurgico TAC Pos Neg RMN

TERAPIA (1) Pz in ACR con PEA: RCP Considerare PERICARDIOCENTESI

Dissezione aortica tipo A TERAPIA (2) Dissezione aortica tipo A Terapia Chirurgica URGENTE Ogni dissecazione che coinvolga l’aorta ascendente La dissecazione sintomatica o complicata dell’aorta discendente

Dissezione aortica tipo B TERAPIA (3) Dissezione aortica tipo B Terapia Medica Per ridurra P.A. e stress sulla parete arteriosa B bloccanti Vasodilatatori Per il dolore morfina, NO FANS Terapia Chirurgica La dissecazione sintomatica o complicata dell’aorta discendente