Il fenomeno delle malattie professionali oggi Il fenomeno delle malattie professionali è meno presente all’attenzione dell’opinione pubblica di quello relativo agli infortuni sul lavoro. Se ne parla molto meno, quasi fossero un problema marginale in via di estinzione. Ma il loro numero non è affatto trascurabile, essendo dello stesso ordine di grandezza degli infortuni con postumi permanenti e mortali. Dr.ssa Ivana CUCCO

IL PIANO NAZIONALE della PREVENZIONE 2014-2018 MACROBIETTIVO “Prevenire gli infortuni e le malattie professionali” Sebbene le morti per infortunio risultino adeguatamente poste in rilievo all’attenzione dell’opinione pubblica da parte dei mezzi di informazione, viene però spesso ignorato che il maggior numero di morti legate al lavoro è dovuto alle malattie professionali Secondo un documento dell’ International Labour Office (ILO 2013) I dati stimano che nel mondo circa l’80% dei 2.300.000 morti all’anno collegati allo svolgimento di attività lavorativa sono causati da malattie

Le azioni già messe in atto dagli attori istituzionali, sociali e professionali del sistema con le finalità di accrescere le conoscenze sul fenomeno delle malattie professionali non sono sufficienti Perfezionamento dei sistemi di conoscenza dei rischi e dei danni da lavoro Implementazione dei sistemi di sorveglianza già attivi quali i sistemi informativi integrati INAIL – Regioni che andranno a costituire il Sistema Informativo Nazionale per la Prevenzione (SINP) di cui all’art. 8 del D.Lgs 81/08 Urgenza di attivare politiche di prevenzione efficaci per diminuire in particolare le malattie correlate al lavoro

PIANO REGIONALE PREVENZIONE 2014-2018 Le notizie di malattia professionale giunte ai SPreSAL sono in diminuzione nel corso del tempo Nel 2014 il 31% dei casi è costituito da tumori mentre un ulteriore 30% è costituito da malattie muscoloscheletriche (considerando le malattie legate sia a sovraccarico biomeccanico sia a movimentazione manuale dei carichi). I due sistemi (strumenti di raccolta e valutazione delle informazioni che arrivano) sono diversi Segnalazioni all’INAIL non coincidono con quelle a SPRESAL

PIANO REGIONALE PREVENZIONE 2014-2018 Quadro di conoscenza sul fenomeno delle malattie professionali non è altrettanto preciso come per gli infortuni «Gli strumenti a disposizione degli SPreSAL per una conoscenza adeguata delle malattie di origine occupazionale sono ad oggi da ritenersi insufficienti, anche a causa della maggiore complessità del fenomeno tecnopatico rispetto a quello infortunistico»

PIANO REGIONALE PREVENZIONE 2014-2018 Avviare iniziative atte al miglioramento qualitativo e quantitativo delle segnalazioni di malattia professionale stante il problema della sottonotifica delle malattie professionali, si intende conseguire nel 2018 l’obiettivo di un aumento del 5% delle segnalazioni di malattie professionali che pervengono ai Servizi. Avviare anche in Piemonte il progetto MAL PROF .

Integrare le informazioni disponibili Il fenomeno delle malattie professionali è per sua natura difficile da rappresentare sia in termini quantitativi che qualitativi e richiede di agire su più livelli per una migliore comprensione. In particolare allo scopo di: Consolidare e valorizzare le fonti informative esistenti Integrare le informazioni disponibili Ricavare indicazioni utili per le politiche di prevenzione

Ciò che differenzia le malattie professionali dagli infortuni lavorativi è principalmente il fattore tempo , vale a dire l’esistenza di un intervallo di induzione-latenza per cui clinicamente emerge oggi qualcosa le cui cause si collocano mesi, anni, decenni addietro Poco utile / poco etico occuparsi di danni alla salute che si sono già realizzati, quando si dovrebbe lavorare sulla prevenzione?

Perché occuparsi di malattie professionali Le malattie professionali continuano ad esistere e a generarsi ancora oggi: determinano assenze dal lavoro, inabilità permanenti, morti Se si cercano si trovano.. “Eventi sentinella” per riconoscere singole situazioni di rischio poco o non note Possono aumentare le conoscenze su agenti di rischio già identificati ma insufficientemente conosciuti, Possono indirizzare gli interventi di prevenzione e promozione della salute perseguire fini di equo indennizzo perseguire fini di giustizia penale Il disinteresse è ingiustificato e inaccettabile, eticamente, scientificamente, professionalmente, socialmente

Sull’epidemiologia delle malattie professionali nel nostro Paese, si sa complessivamente molto meno rispetto agli infortuni, anche per patologie gravissime come le neoplasie I dati INAIL sottostimano per la massima parte delle entità nosografiche, compresi i tumori Solo per i mesoteliomi funziona un sistema di registrazione e analisi a carattere nazionale (ReNaM) Un analogo sistema di registrazione è attivo per i carcinomi naso-sinusali (ReNaTuNS), anche se si è lontani da una sua applicazione su tutto il territorio nazionale. Sono state condotte alcune esperienze di studio sui tumori “a bassa frazione eziologica” (occupazionale), nell’ambito del progetto OCCAM / SDO: anche esperienze di tal genere dovranno essere sviluppate su tutto il territorio nazionale in applicazione dell’art. 244 del DLgs 81/08.

Sistema di monitoraggio dei rischi occupazionali Istituzione di COR bassa frazione con DGR

L’epidemiologia eziologica, con particolare riguardo a quella occupazionale, è da anni in Italia assai scarsamente finanziata ed ha perso l’interesse di molti ricercatori L’evoluzione delle esposizioni (in tendenza: meno intense che in passato, ma multiple e “spalmate” su fasce più ampie di popolazione lavorativa) rende inoltre più difficile l’indagine eziologica e crea la necessità di studi epidemiologici man mano più grandi, non sempre fattibili con le risorse a disposizione = gli studi che si fanno sono spesso non conclusivi

FLUSSI INAIL-Regioni Archivio assicurativo INAIL che è stato messo a disposizione delle Regioni Le denunce INAIL stabili fino agli anni 2000, a partire dal 2007 hanno subito un progressivo incremento, quasi raddoppiato negli ultimi 5 anni (attualmente sono circa 50000/anno) L’aumento è dovuto in gran parte alla irruzione delle patologie muscoloscheletriche che oggi costituiscono circa il 50% del totale In parte anche ad altre problematiche prima raramente o mai presentatesi in forma di istanze di indennizzo (patologie da mobbing, malattie da esposizione a fumo di tabacco “passivo” ovvero “ambientale”) A volte per effetto di azioni locali di attività dei Servizi Pubblici mirate alla ricerca attiva delle “malattie professionali perdute”

DATI SPRESAL Andamento delle Notizie di MP pervenute a SPRESAL - Piemonte

Andamento indagini di MP - SPRESAL Piemonte

Dalla relazione di attività Spresal anno 2015

Dalla relazione di attività Spresal anno 2015

Dalla relazione di attività Spresal regionali anno 2015

Distribuzione delle segnalazioni per patologia nell’ASL NO Anno 2015   132 casi totali

Segnalazioni allo SPRESAL NO Trend 2010-2015

IL PROGETTO MALPROF Nato da un progetto ISPELS, si pone come obiettivo primario l’attivazione sul territorio nazionale di un sistema di registrazione, secondo criteri e procedure omogenee, delle patologie correlate al lavoro segnalate agli SPreSAL. Si inserisce tra quelli di sorveglianza epidemiologica e di ricerca delle malattie professionali, seguendo la logica di favorire l’emersione delle cosiddette malattie professionali “perdute”.

MALPROF Sistema di registrazione finalizzato a: Quantificazione del fenomeno malattie da lavoro Qualificazione rispetto a tipologia e gravità Valutazione dell’andamento temporale con particolare attenzione a monitorare la capacità del sistema sanitario di individuare le patologie lavoro-correlate non classicamente riconosciute Individuazione delle situazioni a rischio causa del fenomeno per orientare e programmare le azioni preventive

MALPROF La registrazione delle patologie segnalate come “correlate al lavoro” richiede la verifica della qualità delle informazioni contenute nelle segnalazioni e l’assegnazione del nesso di causalità, con l’adozione di una griglia che dovrebbe consentire uniformità di comportamento fra i vari operatori dei Servizi. I criteri di attribuzione del nesso di causa tra esposizione professionale e malattia sono meno restrittivi rispetto a quelli seguiti dall’INAIL e dall’Autorità Giudiziaria. Il sistema vuole essere altamente sensibile anche a scapito della specificità

Diffusione delle informazioni

Il settimo rapporto MALPROF 2011-2012 Circa 16000 segnalazioni/anno pervenute alle 14 Regioni che partecipano al Sistema MALPROF, dato in aumento rispetto al biennio precedente. Con un tasso di 17 casi /100000 per le donne e 51 per gli uomini. Tra le regioni aderenti a MALPROF l’Emilia Romagna risulta quella con più segnalazioni, sia in termini assoluti (circa 5000/anno) che in rapporto alla popolazione (>100 casi ogni 100000 abitanti) Aumenta la quota dei casi riguardanti gli ultracinquantenni (dal 56% nel 2009 al 65% nel 2012) Netto calo delle segnalazioni di sordità da rumore (20% dei casi nel 2012) Malattie muscoloscheletriche (malattie del rachide + STC + altre malattie) rappresentano il 62% del totale delle segnalazioni Peculiari nei lavoratori giovani (<30 anni) le malattie della pelle e negli anziani (>60 anni) i tumori maligni della pleura e del peritoneo I casi nei lavoratori stranieri costituiscono il 6%, predominano lavoratori di nazionalità rumena, albanese e marocchina Le segnalazioni provengono per oltre il 30% dai patronati, per il 30% da INAIL Solo per le ipoacusie predominano le segnalazione provenienti da Medici Competenti (oltre il 60%) Le segnalazioni a cui le ASL hanno attribuito un nesso di causa positivo sono circa il 90% dei casi valutabili Per le donne l’attività economica che maggiormente (15% dei casi) è collegata alle malattie professionali è la sanità e gli altri servizi sociali, seguita da industrie alimentari e agricoltura Per gli uomini ai primi posti si trovano le costruzioni (22%) , metalmeccanica e agricoltura

Sistemi di sorveglianza e loro comparabilità in ambito europeo Per l’analisi in Italia dei trend delle MP sono stati utilizzati sia i dati delle segnalazioni in MALPROF che i dati assicurativi INAIL

Confronto tra i due sistemi di sorveglianza MALPROF e Flussi informativi INAIL Regioni Sistema INAIL raccoglie le denunce a scopi assicurativi (art. 53 DPR 1124/65 Sistema sostanzialmente volontario La copertura assicurativa non è totale Sistema di segnalazione alle ASL si fonda sull’obbligo di referto e di denuncia ex art. 139 DPR 1124/65 Differenti competenze territoriali tra INAIL e ASL Sfasamento temporale nelle segnalazioni Le finalità dei due sistemi di registrazione non è sovrapponibile e di conseguenza alcune differenze tra numero e tipologia dei casi sono prevedibili. Il grado di sovrapposizione dei due circuiti paralleli delle segnalazioni in realtà risulta inferiore rispetto all’atteso, sia nell’andamento tendenziale delle segnalazioni sia nelle valutazioni dei nessi di causa

Integrazione dati INAIL-Regioni: esperienze e prospettive le informazioni sulle malattie professionali sono distribuite in numerosi archivi. Sono essenzialmente due le banche dati di uso corrente che raccolgono la maggioranza dei casi, l’archivio assicurativo INAIL e i dati dei Servizi territoriali in MALPROF Linkage tra i due archivi molti casi conosciuti da INAIL non sono presenti nei sistemi ASL e viceversa i due sistemi possono migliorare il punto di vista territoriale nei vari settori produttivi maggiori informazioni su patologie “non riconosciute”

LIMITI Aggiornamento dei dati Non omogenea adesione sul territorio nazionale

Confronto con statistiche europee Il fenomeno della sottonotifica Sottostima dell’incidenza reale delle malattie professionali Distanza con il numero di casi attesi sulla base delle stime epidemiologiche Confronto con statistiche europee Rischi Attribuibili a fattori occupazionali: quantità di rischio supplementare ascrivibile af fattore considerato (Differenza di incidenza della malattia negli esposti rispetto ai non esposti) (Quota di malati che potrebbe essere evitata se venisse completamente rimossi il FDR in esame. Per molte patologie RA occupazionali sono ampiamente noti e ricavabili dalla letteratura scientifica: 18% asma bronchiale 25% dermopatie 15% interstiziopatie 50% BPCO 40% K polmonari 24% neoplasie vescicali 33% K naso sinusali 40% mal di schiena

Il fenomeno della sottonotifica Mancata diagnosi Mancata notifica Cause della sottonotifica nonostante l’adeguatezza della normativa : Problematica la valutazione del nesso di causa per patologia non specifica e multifattoriale (quali sono le mp oggi più frequenti se si escludono le patologie allergiche e le ipoacusie da rumore) Per i tumori la lunga latenza In generale scarsa conoscenza e sensibilizzazione sul problema Posizione di debolezza dei mc rispetto al datore di lavoro

Rischio attribuibile Quantità di rischio supplementare ascrivibile al fattore occupazionale considerato Rappresenta la differenza tra incidenza della malattia negli esposti rispetto ai non esposti. Può essere indicato come la quota di malattia tra gli esposti che potrebbe essere evitata se venisse completamente rimosso il fattore di rischio in esame

Tumori Secondo Doll e Peto la frazione dei decessi da tumore attribuibili alle esposizioni occupazionali sarebbe compresa tra il 2 e l’8% (probabile sottostima) Utilizzando i dati Istat ed il limite inferiore della stima di Doll e Peto (2%), ogni anno in Italia i decessi per tumori dovuti al lavoro sarebbero 3.500 Le stime epidemiologiche sulle patologie attese sono tempo, luogo e sedi specifiche Il numero dei riconoscimenti INAIL è largamente inferiore

Cause della sottonotifica Attualità del quadro epidemiologico Quadro legislativo Ruolo dei diversi attori Medici competenti Specialisti MMG ASL Scopo è discutere alcune di queste motivazioni e proporre soluzioni e percorsi

Medici competenti Invio in sede specialistica per l’approfondimento diagnostico? Disconoscimento della patologia? Superficialità della sorveglianza sanitaria? Errore nella valutazione del nesso di causa “diagnosi perfetta”…fino al punto di comprendere sempre anche la valutazione di un elevato grado di attribuibilità… Omissione consapevole? Richiesta del lavoratore? Il dettato penale, amministrativo, assicurativo indirizzano verso una diversa interpretazione . Art. 365 cp “possono”..Art. 139 ha una finalità di natura preventiva (anche “eventi sentinella”). “Meglio una denuncia in più che una in meno”..a patto che il sistema pubblico sia in grado di gestirle..i MC non formulano alcuna diagnosi sullo stato di salute o di patologia indipendentemente dalla etiologia

Specialisti Mancanza di una rete specialistica a supporto sia di MC/MMG sia di SPRESAL Valutazione del nesso di causa basato sulla documentazione fornita dal datore di lavoro (DVR) “diagnosi perfetta”….se si utilizzano i gold standard disponibili e tutte le evidenze scientifiche per quelle specifiche patologie Differenza con Lombardia UOML DVR utilizzato come fonte privilegiata delle condizioni espositive –Estrema cautela. Valutazione della loro qualità . Non utili per patologie a lunga latenza. Indispensabile anamnesi professionale, conoscenze tecnologiche, criteri epidemiologici No “mal di schiena” ma presenza di ernie/protrusioni con TC o RMN, STC= elettromiografia, , BPCO indagine sul deficvit funzionale. Esame istologico per patologie neoplastiche ecc.

Medici di Medicina Generale Potrebbero svolgere un ruolo rilevante nella denuncia delle malattie professionali specie ad andamento acuto e/o intermittente nonché per il riconoscimento delle neoplasie di sospetta origine professionale MA Raramente si rivolgono alle strutture specialistiche di Medicina del Lavoro Scarsa comunicazione con Medici Competenti Necessario migliorare le competenze tecnico-diagnostiche /mancata conoscenza delle tematiche di Medicina del Lavoro in generale

SPRESAL Terminali delle denunce/notifiche? Iniziative di carattere sistematico (ricerche attive in ospedale/aggiornamento dei medici sulle tematiche della medicina del lavoro/formazione specifica dei MMG/coinvolgimento delle società scientifiche ? Grande variabilità sul territorio regionale di risorse professionali disponibili, di stili di lavoro, di politiche di prevenzione, di rapporti con l’AG

Lo Spresal si occupa di malattie professionali sia per la propria funzione istituzionale di prevenzione sia per i compiti di Polizia Giudiziaria entrambe attribuite dalla L. 833/78

OBIETTIVI DELL’INCHIESTA DI MALATTIA PROFESSIONALE Confermare la diagnosi Verificare l’esposizione del lavoratore Evidenziare l’esistenza di un nesso di causa tra malattia professionale e attività lavorativa individuare eventuali responsabilità nella comparsa della patologia per inosservanza delle norme in materia di igiene e sicurezza del lavoro evitare l’aggravamento della patologia professionale del lavoratore vigilare sulla corretta applicazione delle norme di prevenzione nei luoghi di lavoro individuare gruppi di lavoratori a rischio per determinate patologie professionali a fini di prevenzione Verifica della sussistenza della malattia (acquisizione della cartella sanitaria e di rischio e di tutti gli accertamenti clinici effettuati, richiesti o meno dal medico competente. Epoca di insorgenza della patologia (importante per giudicare la procedibilità penale) e la presenza di aggravamento 2) Verificare l’esposizione (sopralluogo, documento di valutazione dei rischi, testimonianze ogni altra documentazione utile ad accertare o a ricostruire a posteriori l’esposizione al fdr occupazionale specifico 3) Giudicare il nesso di causa i termini moderni e scientificamente sostenibili come Probabilità di causa (Malattie professionali e Malattie correlate al lavoro)

Superare le criticità Consolidare collaborazione con medici competenti, anche attraverso la condivisione di procedure e iter diagnostici Sensibilizzare i medici di base e dei reparti ospedalieri nella segnalazione delle sospette malattie professionali Rafforzare lo scambio di informazioni tra Servizi ASL e Sedi territoriali INAIL Indirizzare gli interventi di vigilanza/prevenzione sulle base delle evidenze derivanti dagli archivi disponibili ……………………………………………………. ……………………………………………………….