IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017 Dott. Francesco Crea- MMG Soresina- Cremona

IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

COSE C’E’ DIETRO IL 79% DI ADESIONE DEI MMG ? L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI COSE C’E’ DIETRO IL 79% DI ADESIONE DEI MMG ? 1. L’antica tradizione dei medici cremonesi verso l’associazionismo 2. Le recenti esperienze CReG e POT 3. La particolare attenzione e la disponibilità dell’ATS, in particolare delle Cure Primarie 4. La consolidata collaborazione con l’ASST, per es. la gestione da parte dei MMG di ambulatori TAO, in collaborazione con il C.E.T. attualmente 15 sedi periferiche presso MMG per un bacino di circa 950 pazienti; 5. MA SOPRATTUTTO LA NUOVA ORGANIZZAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L. R IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI COOPERATIVA Soggetto giuridico titolato alla sottoscrizione di contratti tra MMG-Regione-ATS, in grado di fornire, altresì, ai MMG direttamente o mediante partner tecnologici supporto GESTIONALE, AMMINISTRATIVO E TECNOLOGICO. In sintonia con la Legge Regionale 11 Agosto 2015 n. 23, la cooperativa consente la realizzazioni di modelli organizzativi che FAVORISCANO l’appropriatezza clinica ed economica GARANTISCANO un accesso appropriato, unico ed integrato al SSR ASSICURINO la presa in carico della persona, garantendo la continuità delle cure erogate anche attraverso articolazioni organizzative a rete e modelli integrati ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

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PRO ESPERIENZA CREG ANNO 2016 CONTRO NUOVA ORGANIZZAZIONE DEL SETTING MEDICINA GENERALE MEDICINA PROATTIVA INTERCETTAZIONE DI PATOLOGIA LATENTE GUADAGNO DI SALUTE, QUINDI RISPARMIO FUTURO CUSTOMER : GRADIMENTO DEI PAZIENTI (CMT numerosità campione 2043 pazienti, pari al 31% degli arruolati nel 2016 ) ESPERIENZA CREG ANNO 2016 PAZIENTI ARRUOLATI DALLE TRE COPERATIVE 18600 CONTRO INCREMENTO DI SPESA NELL’IMMEDIATO ELENCHI NON MODIFICABILI SCARSA COLLABORAZONE E CONDIVISIONE DEI PAI DA PARTE DI TANTI SPECIALISTI ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

ESPERIENZA DI GESTIONE della C.M.T. POT DI SORESINA L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI ESPERIENZA DI GESTIONE della C.M.T. POT DI SORESINA ‘’ Il POT assegna in toto la gestione clinico-organizzativa dei pazienti a gruppi di MMG in forma associata (per es. Cooperativa, uccp)’’ PAZIENTI ARRUOLATI CON PAI ATTIVO DATO DI OTTOBRE 2016 50 PAZIENTI DATO DI DICEMBRE 2017 98 PAZIENTI ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

Numero totale pazienti arruolati  99 Tipizzazione pazienti POT con PAI attivo Nuovo Robbiani Soresina 2016 – 2017 Numero totale pazienti arruolati  99 2 patologie  61 3 patologie  26 4 patologie  8 5 patologie  4 Principali patologie di arruolamento: BPCO Ipertensione arteriosa Scompenso cardiaco cronico Diabete mellito - Ipercolesterolemia Insufficienza renale Miocardiopatie Vasculopatia venosa Cardiopatia ischemica Epilessia e Demenze Colite ulcerosa

PRESA IN CARICO COSA ABBIAMO FATTO L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI PRESA IN CARICO COSA ABBIAMO FATTO Aggregato nuovi MMG nelle cooperative Implementato il gestionale per la presa in carico secondo quanto previsto dalle DD.GG.RR. HEMA.pptx Creato gruppi di lavoro per l’analisi PDTA mono e pluripatologici da importare all’interno del gestionale a disposizione di tutti i MMG, utili in fase di stesura dei PAI Attivato un portale web ‘’WePOT ‘’ [C.M.T.] per favorire l’interazione e la condivisione di best practice fra i componenti della cooperativa Acquisito la disponibilità di medici specialisti per la condivisione dei PAI più complessi Stipulato contratti di avvalimento con strutture erogatrici Comunicato all’ATS la composizione della filiera nei modo e nei tempi previsti ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

PIATTAFORMA di Presa in Carico - HEMA Gestione Intelligente dei Protocolli di Gestione Per livelli di classificazione paz, per ruolo, per soggetto di filiera, per singolo Assistito…. Basata su esperienza e Know-how maturato Clinico e organizzativo acquisito in 5 anni di esperienze sulla presa in carico Monitoraggio e Business Intellingence A supporto della Pianificazione e del Controllo di gestione, della appropriatezza ex ante - ex post, della analisi delle performance Interfacciamento Attori interni e di Filiera (possibilità profilazione accessi Stakeholder esterni) A supporto dei processi collaborativi, della multicanalità, della attivazione di alert e warning Completamente integrabile FSE, SIO, SISS, cartelle cliniche, CCE… Copertura di tutte le fasi di PIC Dalla verifica arruolabilità alla telemedicina..Dal supporto alla CCO al controllo della qualità e delle performance

DA FARE In attesa dell’invio delle lettere informative (primo trimestre 2018), che saranno prioritariamente indirizzate ai pz. CReG e/o comunque ai pz. di medici gestori, le Coop dei MMG gestori sono pronte per PRIMA FASE (preparatoria) Ricezione e gestione delle liste dei pazienti arruolabili Incontri con gli erogatori per l’organizzazione dell’erogazione delle prestazioni (tempi d’attesa, liste dedicate, condivisione con gli specialisti, ecc.); CUI FARA’ SEGUITO SECONDA FASE (arruolamento) Patto di cura (che esplicita gli impegni del gestore e la volontà di ingaggio del paziente. Gli impegni assunti da paziente e gestore con il Patto di Cura sono finalizzati ad assicurare il corretto svolgimento del Piano Assistenziale Individuale –PAI- che ha durata annuale); Acquisizione del consenso trattamento dati ; Ricezione del numero di protocollo regionale di presa in carico che identifica univocamente il rapporto fra paziente e gestore; Stesura e pubblicazione del PAI che viene archiviato sia localmente che sul FSE. TERZA FASE (gestione dei PAI) Pianificazione percorso di cura; Gestione dei contatti tra Assistito-MMG -Soggetti Erogatori; Gestione delle prenotazioni delle prestazioni; Gestione dell’erogazione delle prestazioni; Gestione dei flussi di rendicontazione; Generazione Report; Customer satisfaction; Rilevazione dello stato di salute. Verifica da parte del cittadino del proprio PAI, mediante sms, email o App .

IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L.R. 23/2015 IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI AMBITO PREVENZIONE : REGOLE 2018 ‘’ Prevenzione finalizzata a perseguire un guadagno di salute, con il cittadino primo attore nel percorso di cura, mediante la creazione di un percorso di integrazione dell’offerta di prevenzione nella filiera diagnostico-terapeutico-assistenziale, in raccordo con i programmi di comunità rivolti a tutta la popolazione’’. SCREENING ESPERIENZA DELLE TRE COOPERATIVE CREMONESI Dal mese di maggio 2016 a dicembre dello stesso anno, i medici e il personale di studio di tre cooperative aderenti al progetto CReG hanno inserito nell’apposito portale di registrazione Dedalus 6.306 contatti validi, pari al 71,26% degli arruolati nel progetto. Raggiungendo livelli in linea o superiori agli obiettivi di performance richiesti dalla Regione La sperimentazione condotta ha evidenziato la capacità della medicina generale della Provincia di Cremona di saper gestire il processo di promozione attiva degli screening in favore dei propri assistiti ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

CMT DATI DEI TRE SCREENING 2016 MAGGIO-DICEMBRE 2016 ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

L’EVOLUZIONE DEL SISTEMA SOCIOSANITARIO LOMBARDO ALLA LUCE DELLA L. R IL NUOVO MODELLO DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI FRAGILI E CRONICI La nuova organizzazione del setting Medicina Generale, avvenuta in occasione dell’avvio della sperimentazione CReG , ha portato alla valutazione sistematica della situazione di adesione agli screening dei soggetti arruolati , tale metodo risulta ormai consolidato, infatti nel 2017, le sensibilizzazioni registrate dagli stessi MMG-CMT delle zone attive nel 2015 e tornate attive nel 2017 sono di quattro volte superiori a quelle registrate nel 2015 (dato al 20 ottobre 2017 : 249 vs 58). ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

VACCINAZIONI MMG CREMONA 2015-2016-2017 2015-PRE CREG MMG COOP 11397 2016-CREG MMG COOP 14379 13103 *2017-CREG MMG COOP 16422 2015- PRE PRESA IN CARICO MMG COOP 20735 2016- PRESA IN CARICO MMG COOP *2017- PRESA IN CARICO MMG COOP 20273 Molti MMG , attualmente impegnati nella campagna di vaccinazione antinfluenzale ed antipneumococcica, hanno già dato la propria disponibilità a partecipare anche alla campagna di vaccinazione antimengococcica 137 MMG (61%). * = dato parziale ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE ALLE SPERIMENTAZIONI ED INIZIATIVE PROPOSTE DA GRAZIE PER L’ ATTENZIONE L’ ATS VAL PADANA HA SEMPRE RISPOSTO CREG POT VACCINAZIONI PRESA IN CARICO SCREENING PREVENZIONE ATS VAL PADANA FOCUS SU AREA CREMONESE CAMERA DI COMMERCIO Cremona 14 dicembre 2017