Psicofarmaci Dott.ssa Grazia Maria Villari Istituto di Psicoterapia Funzionale Centro Studi Wilhelm Reich - Catania

Cronologia della rivoluzione psicofarmacologica ANNO RICERCATORE SCOPERTA 1949 John Cade Scopre gli effetti antimaniaci del litio 1950 Paul Carpentier Sintesi della Clorpromazina 1952 Selikof Scoperta della proprietà antidepressiva dell’Isoniazide 1954 Nathan Kline Reserpina 1955 Rolan Kuhn Effetti antidepressivi dell’Imipramina 1957 Inibitori - MAO Lowell Raudall Benzodiazepine 1958 Paul Janssen Aloperidolo 1960 Cohen e Tobin Effetti ansiolitici del Clordiazepossido

Psicofarmaci - Premessa Gli psicofarmaci possono essere di notevole e indiscutibile utilità clinica, soprattutto nelle fasi acute di molte malattie mentali. Peraltro dopo un ventennio di entusiasmo incondizionato, oggi si può affermare che l’andamento del disturbo psichico viene modificato dagli psicofarmaci più nelle sue manifestazioni che nelle sue dinamiche profonde. Non vi è dubbio inoltre, che oggi esiste un abuso che va dalla eccessiva prescrizione da parte di medici poco motivati alla autoprescrizione.

Spesa Farmaceutica Nazionale 2004/2005 ( Classe A)

Psicofarmaci Classificazioni Classificazione Chimica di scarsa utilità, perché nello stesso gruppo chimico sono comprese sostanze con azione terapeutica differente. Classificazione farmacologica basata sul meccanismo d’azione, correla l’attività farmacodinamica di una sostanza con l’effetto clinico osservato; tuttavia non consente sempre di poter predire con esattezza l’azione clinica. Classificazione Clinica è quella correntemente utilizzata; basata sull’attività prevalente (terapeutica) che il farmaco dimostra di avere nell’uomo.

Psicofarmaci Classificazione Clinica (Delay e Deniker) Psicolettici Sostanze sedative del SNC Psicoanalettici Sostanze che stimolano l’attività psichica Psicodislettici Sostanze che alterano l’attività mentale

Psicolettici Sostanze sedative del SNC Ipnotici inducono il sonno Tranquillanti minori o ansiolitici attività sedativa, anticolvusivante e miorilassante Tranquillanti maggiori o neurolettici attività sedativa e antipsicotica

Psicoanalettici Sostanze che stimolano l’attività psichica Antidepressivi Elevano il tono dell’umore Neurostimolanti Stimolano lo stato di vigilanza (anfetamine, caffeina)

Psicodislettici Sostanze che alterano l’attività mentale (oggi rientrano sempre più nel capitolo delle droghe) Allucinogeni Mescalina, LSD Stupefacenti Morfinici, cocaina, ecstasy, cannabinoidi Inebrianti Alcool

Psicofarmaci PROBLEMI RELATIVI ALLA CLASSIFICAZIONE Anche le classificazioni basate sulla attività clinico-terapeutica presentano dei limiti, in particolare perché molti di questi farmaci possiedono azioni distinte che si ritrovano in gruppi diversi (es. azione ansiolitica degli antidepressivi). Dal punto di vista pratico pertanto, per evitare confusioni, riesce utile lo studio dei farmaci in stretta correlazione con le sindromi cliniche.

Psicofarmaci Rapporti tra effetti prevalenti e sindromi cliniche Ansiolitici impiego prevalente nelle sindromi ansiose Antidepressivi impiego prevalente nelle sindromi depressive Antipsicotici o “neurolettici” impiego prevalente nelle sindromi schizofreniche Regolatori dell’umore impiego prevalente nelle sindromi affettive La realtà clinica è più variegata di quanto qui esemplificato; nella pratica clinica, soprattutto nei pazienti più complessi, vengono operate con relativa frequenza associazioni tra farmaci di classi differenti

IMPIEGO DEGLI PSICOFARMACI IN RELAZIONE ALLA PATOLOGIA Sindromi ansiose -Ansiolitici e ipnotici benzodiazepinici ** -Altri ansiolitici e ipnotici non benzodiazepinici -Altre classi di farmaci -antidepressivi associati alle BDZ in casi particolari (S. ossessivo-compulsive, S. fobiche, attacchi di panico) o in caso di fallimento degli ansiolitici. -antipsicotici in casi rarissimi e gravissimi. ** Farmaci principali Sindromi depressive -Antidepressivi ** -Benzodiazepine, insieme agli antidepressivi nei pazienti con ansia associata. -Carbonato di litio, eventuale terapia di mantenimento di seconda linea -Antipsicotici, in associazione agli antidepressici solo nelle “depressioni psicotica”

IMPIEGO DEGLI PSICOFARMACI IN RELAZIONE ALLA PATOLOGIA Sindromi affettive - Sali di litio ** - Nella fase acuta impiego di antipsicotici e di benzodiazepine - Valproato - Carbamazepina Sindromi schizofreniche - Antipsicotici ** - Eventuale associazione con benzodiazepine o antidepressivi, solo in casi particolari ** Farmaci principali

I NEURONI

SINAPSI E NEUROTRASMETTITORI (NT) - I NT veicolano le Informazioni tra i neuroni. Sono contenuti nelle vescicole sinaptiche alla estremità distale dell’assone. - Quando il neurone è raggiunto da uno stimolo le vescicole si fondono con la menbrana pre-sinaptica. - Vengono quindi liberati i NT che si legano a recettori o a canali ionici della menbrana post-sinaptica, determinando una risposta eccitatoria o inibitoria nel neurone post -sinaptico.

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEI NEUROTRASMETTITORI (NT) I NT possono essere eccitatori o inibitori, cioè possono promuovere la creazione di un impulso nella cellula ricevente o inibire l’impulso. Molti NT vengono rimossi dallo spazio sinaptico da specifiche proteine che si trovano nelle menbrane delle cellule del SNC (ricaptazione - reuptake o più semplicemente captazione - uptake). Un altro meccanismo di rimozione dei NT è la loro distruzione tramite un enzima (per es. l’acetilcolinesterasi distrugge l’acetilcolina). Senza il reuptake o la distruzione enzimatica, pertanto, i NT potrebbero continuare a stimolare o inibire la cellula post-sinaptica.

I PRINCIPALI NT ACETILCOLINA (Ach): è il principale NT dei motoneuroni, delle fibre pre-gangliari autonomiche, di quelle post-gangliari colinergiche (parasimpatico) e di molti neuroni del SNC. DOPAMINA (DA): è il NT di alcune fibre periferiche e di molti neuroni centrali (mesencefalo e ipotalamo). NORADRENALINA (Nadr): è il NT della maggior parte delle fibre parasimpatiche post-gangliari e di molti neuroni centrali. SEROTONINA (5-HT): è il NT di gran parte dei neuroni centrali. ACIDO gamma - AMMINOBUTIRRICO (GABA): è il NT con il maggiore effetto di tipo inibitorio del SNC ed è presente in molti neuroni centrali. b – ENDORFINA (b – End): è un NT polipeptico di molti neuroni centrali.

PSICOFARMACI E NEUROTRASMISSIONE In linea generale tutti i farmaci attivi sul SNC agiscono sulla neurotrasmissione: - a livello recettoriale come stimolanti (agonisti) o come bloccanti (antagonisti) - come inibitori di enzimi regolatori.

Agonisti e Antagonisti Recettoriali Agonista endogeno (NT) Farmaco agonista Farmaco antagonista AGONISTA è quel farmaco che interagendo con un recettore produce una risposta. ANTAGONISTA è quel farmaco che interagendo con un recettore non produce una risposta, ma riduce la risposta dell’agonista (endogeno o esogeno).

Interazione agonista-recettore Meccanismo “chiave-serratura” Agonista Recettore Interazione agonista-recettore

PSICOFARMACI E NEUROTRASMISSIONE Classificazione farmacologica - Farmaci recettoriali diretti (agonisti o antagonisti) - Farmaci inibitori del re-uptake dei NT - Farmaci inibitori del catabolismo dei NT - Farmaci che modificano il metabolismo o il rilascio dei NT - Farmaci dei canali ionici

INIBIZIONE DEL RE-UPTAKE

BLOCCO RECETTORIALE

INIBIZIONE ENZIMATICA

Farmaci ansiolitici e ipnotici Benzodiazepine (BDZ) Altri farmaci non benzodiazepinici: - Barbiturici: conservano un ruolo solo nella terapia dell’insonnia grave intrattabile in pazienti già in terapia con barbiturici; il loro impiego come sedativi è ingiustificato; il fenobarbital è ancora utile nell’epilessia. - Buspirone (Buspar): ha effetti ansiolitici riducendo la trasmissone della serotonina (5-HT); la risposta alla terapia necessita di 10-15 giorni; può rappresentare una alternativa alle BDZ, ma se sostituto ad esse non ne attenua i sintomi dell’astinenza. - Zaleplon (Sonata), Zolpidem (Stilnox), Zopiclone (Imovane): sono ipnotici non benzodiazepinici, ma agiscono sugli stessi recettori delle BDZ; sono indicati solo per l’insonnia e per un utilizzo a breve termine.

Farmaci ansiolitici Le benzodiazepine (BDZ) Sono i farmaci principali nella terapia farmacologica delle sindromi ansiose. Il meccanismo di azione è recettoriale con potenziamento dell’azione inibitoria del GABA sulla liberazione di altri NT (i recettori per le BDZ sono presenti nel complesso recettoriale GABA-A). Agiscono come: - sedativi - miorilassanti - anticonvulsivanti

Spesa farmaceutica nazionale 2004/2005 ( Classe C)

Le benzodiazepine (BDZ) Caratteristiche generali Possono essere utilizzate sia come “ansiolitici” che come “ipnotici”. Possono determinare DIPENDENZA (fisica e psichica) con una vera “sindrome da astinenza” alla sospensione brusca quando si superano le 4-6 settimane di terapia. Può verificarsi nel corso del trattamento TOLLERANZA FARMACOLOGICA per cui è necessario aumentare i dosaggi per mantenere l’efficacia clinica. In rari casi sono stati descritti EFFETTI PARADOSSI con aumento dell’eccitazione e dell’aggressività. Potenziano gli EFFETTI DELL’ALCOL. Possono aumentare i TEMPI DI REAZIONE e pertanto influire negativamente sull’abilità di guida o sull’uso di macchinari.

Classificazione delle BDZ basata sull’emivita plasmatica Alcune sostanze BDZ a lunga durata d’azione (emivita maggiore di 48 ore) BDZ a durata d’azione intermedia (emivita compresa tra 24 e 48 ore) BDZ a breve durata d’azione (emivita minore di 24 ore) BDZ a durata d’azione brevissima (emivita da 1 a 7 ore) Diazepam (Valium, Ansiolin) Delorazepam (EN) Clordiazepossido (Librium) Prazepam (Prazene) Flurazepam (Flunox, Dalmadorm) Bromazepam (Lexotan) Nitrazepam (Mogadon) Flunitrazepam (Roipnol) Alprazolam (Xanax) Lorazepam (Tavor, Control, Lorans) Lormetazepam (Minias) Oxazepam (Serpax) Ketazolam (Anseren) Triazolam (Halcion, Songar)

Problemi relativi all’ impiego clinico delle BDZ Come “ipnotici” sono in genere meglio tollerate e più indicate le BDZ a breve durata d’azione. La “sindrome da astinenza” (caratterizzata da insonnia, ansia, perdita di appettito e di peso corporeo, tremori, sudorazione, tachicardia, disturbi percettivi e nei casi più gravi delirium tremens) può insorgere anche sino a 3 settimane dalla sospenzione per le BDZ a lunga emivita plasmatica e solo dopo poche ore per le BDZ a breve durata d’azione. La sospensione, dopo un periodo di terapia superiore alle 4-6 settimane deve essere graduale e operata da un medico esperto nell’uso di questi farmaci (possono essere utili interventi di counselling). Le controindicazioni all’uso sono soprattutto l’insufficienza respiratoria, l’insufficienza epatica, la miastenia, alcune psicosi e vanno sempre valutate in ambito medico. Gli effetti indesiderati sono numerosi; tra quelli più frequenti soprattutto la eccessiva sedazione e la debolezza muscolare. Sono controindicate in gravidanza nel primo trimestre (inducono malformazioni fetali), nel terzo trimestre (problemi al neonato) e durante l’allatamento

Avvertenze nell’uso delle BDZ British National Formulary (marzo 2007) Le BDZ sono indicate per il trattamento a breve termine dell’ansia grave, disabilitante o che provoca nell’individuo una angoscia inaccettabile, che si manifesta da sola o associata a insonnia o a disturbi psicosomatici, organici o psichiatrici di breve durata. L’uso di BDZ nel trattamento a breve termine di un’ansia “lieve” è inappropriato e non consigliabile. Le BDZ devono essere impiegate nel trattamento dell’insonnia solo se grave, disabilitante o associata a estremo disagio.

Farmaci Antidepressivi (AD) Considerazioni Generali British National Formulary (Marzo 2007) Gli AD sono efficaci nella Depressione Maggiore di grado moderato o grave, inclusa quella associata a malattie fisiche. Sono efficaci anche nella Distimia (depressione cronica di minore gravità) Non sono utili in genere nelle forme lievi di depressione acuta, se non nei casi refrattari a terapie psicologiche.

Antidepressivi (AD) Principali problemi clinici - La scelta dell’AD si basa sulle necessità individuali del paziente, tenendo conto delle malattie concomitanti (problema degli effetti collaterali degli AD), delle terapie già in atto, del rischio di suicidio e della risposta a trattamenti con AD effettuati in precedenza. - L’effetto AD si manifesta in genere dopo 2-3 settimane dall’inizio della terapia. - Il trattamento una volta iniziato, è comunque di lunga durata (in genere 6-12 mesi); in alcuni casi (depressione ricorrente) viene prolungato per almeno 5 anni o a tempo indefinito. - In caso di mancata risposta terapeutica in genere vi è il passaggio a una classe differente di farmaci. - La sospensione brusca di un AD assunto da almeno 2 mesi può determinare sintomi fisici e psichici anche gravi.

Fasi di una Terapia Antidepressiva Inizio Remissione sintomatologica Trattamento di stabilizzazione Sospensione graduale 2 mesi 4 mesi 1 mese 2 settimane

Rischio di recidive depressive IL MANTENIMENTO disturbi depressivi sono ricorrenti 90% 4° episodio 80% 3° episodio 70% 2° episodio 50% 1° episodio Rischio di ricaduta dopo 36 mesi NUMERO DI EPISODI E RISCHIO DI RECIDIVA in molti casi il trattamento va proseguito per anni a dosi ridotte eventualmente in associazione con stabilizzatori

Principali Farmaci Antidepressivi (AD) Alcune sostanze - AD Triciclici - AD Correlati ai Triciclici - Inibitori delle MAO - SSRI (Inibitori Selettivi della ricaptazione della Serotonina) - SRNI (inibitori della ricaptazione di Serotonina e Noradrenalina) - NaSSA ( Noradrenergici e serotoninergici specifici - NaRI (inibitori selettivi della ricaptazione della NA Amitriptilina (Laroxil) Imipramina (Tofranil) Mianserina (Lantanon) Trazadone (Trittico) Tranicilpromina (associato a neurolettici nel Parmodalin) Citalopram (Elopram, Seropram) Fluoxetina (Prozac) Fluvoxamina (Fevarin) Paroxetina (Seroxat, Sereupin) Sertralina (Zoloft) Venlafaxina (Faxine) Duloxetina (Xeristar) MIrtazapina (Remeron) Reboxetina (Edronax)

Rapporti tra Meccanismo d’azione degli AD e Ipotesi Patogenetiche della Depressione Il meccanismo dell’azione antidepressiva di questi farmaci non è del tutto chiarito. Gli AD agiscono tutti sui NT: - I Triciclici e Correlati ostacolano il re-uptake della NA (alcuni anche della Serotonina e della Dopamina). - Gli inibitori delle MAO bloccano il catabolismo dei NT. - Gli SSRI inibiscono il re-uptake della serotonina, gli SRNI quello della serotonina e della noradrenalina, i NaRI quello della noradrenalina. - i NaSSA incrementano la neurotrasmissione di Noradrenalina e serotonina. IL RISULTATO FINALE E’ COMUNQUE UN AUMENTO RAPIDO DELLA PRESENZA DEI NT NELLO SPAZIO SINAPTICO, MA CIO’ NON SEMBRA SUFFICIENTE A SPIEGARE L’EFFETTO AD CHE NECESSITA IN GENERE DI TEMPI LUNGHI. PERTANTO SEMBRANO DETERMINANTI PER L’EFFETTO ANTIDEPRESSIVO LE MODIFICHE ( ANCHE CON RIDUZIONE) DEI RECETTORI POST-SINAPTICI INDOTTE DAGLI AD IN TEMPI PIU’ LUNGHI E CHE AVREBBERO L’EFFETTO DI RIPRISTINARE UNA NEUROTRASMISSIONE EFFICACE. PERALTRO, QUESTI RAGIONAMENTI SONO IN ACCORDO CON L’IPOTESI “AMINICA” DELLA DEPRESSIONE

Farmaci Antidepressivi (AD) e Ipotesi “Aminica” della Depressione Secondo l’ipotesi “aminica” la depressione sarebbe legata a una carenza di NT monoaminergici - serotonina e/o noradrenalina e/o dopamina - I farmaci AD agirebbero mediante l’ncremento delle concentrazioni di monoamine in fase acuta e con le modifiche recettoriali in fase cronica, determinando l’effetto terapeutico.

Problemi Clinici dei Farmaci Antidepressivi (AD) - Tutti gli AD possono dare iponatriemia, soprattutto gli SSRI negli anziani, da sospettare in presenza di sonnolenza, confusione o convulsioni. - L’assunzione di farmaci AD è stata messa in relazione con la comparsa di ideazioni e comportamenti suicidi. (British National Formulary, Marzo 2007). - IL Committee on Safety of Medicines segnala che nel trattamento della depressione in soggetti sotto i 18 anni, il rapporto rischio-beneficio non è a favore dell’impiego di molti SSRI. Gli studi clinici non ne hanno provato l’efficacia a fronte di un aumento di comportamenti autolesionisti. Gli studi clinici hanno provato l’efficacia solo della fluoxetina per il trattamento della depressione nei bembini e negli adolescenti, Comunque è possibile che come per gli altri SSRI il suo uso sia associato a un rischio modesto di ideazioni autolesioniste e suicide. - L’uso degli inibitori delle MAO per la scarsa manegevolezza e gli effetti collaterali è ormai relegato a casi singoli; negli ultimi anni si è molto ridotto anche l’uso dei Triciclici a favore di altri farmaci gravati da minori effetti collaterali (SSRI soprattutto).

Effetti collaterali degli AD Triciclici Stipsi, ritenzione urinaria - Ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale - Sonnolenza, confusione, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi. Alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, arresto cardiaco La possibilità di insorgenza di aritmie ventricolari rende ad alto rischio l’ impiego degli AD Triciclici nei cardiopatici. Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici, epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.

Principali Effetti Collaterali degli SSRI - Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali, perdita dell’appetito - Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia - Sindrome da inappropriata secrezione di ADH con iponatriemia - Alterazioni dell’aggregazione piastrinica Differenze tra i diversi SSRI: Disturbi sessuali > paroxetina, sertralina (+) Nausea e vomito > fluvoxamina (+) Ansia, insonnia, anoressia > fluoxetina (+) Diarrea o feci poco solide > sertralina (+)

Farmaci Antipsicotici (AP) o Neurolettici Considerazioni generali Sono detti anche (in modo improprio) “Tranquillanti maggiori”. Di solito tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla stregua di tranquillanti. Per malattie come la Schizofrenia questo ultimo effetto è di secondaria importanza. Nel breve termine sono impiegati per calmare i pazienti qualunque sia la psicopatologia che ha scatenato la crisi e che può essere la Schizofrenia, una Lesione cerebrale, una S. Maniacale, un delirium su base tossica o una Depressione “psicotica”

Farmaci Antipsicotici Meccanismo d’azione e razionale d’impiego Nella categoria dei farmaci AP sono compresi numerosi composti che appartengono a classi chimiche differenti, ma che hanno effetti farmacologici sovrapponibili. Si ritiene che gli effetti antipsicogeni di questi farmaci siano dovuti principalmente al blocco dei recettori post-sinaptici (D2) della dopamina con interferenza sulla trasmissione cerebrele della dopamina; si tratterebbe pertanto di farmaci recettoriali antagonisti dopaminergici. L’attività antagonista dopaminergica spiega anche gran parte degli effetti collaterali degli AP (soprattutto quelli extra-piramidali); comunque questi farmaci interferiscono anche con i recettori colinergici, alfa-adrenergici, istaminergici e serotonigergici.

Principali Farmaci Antipsicotici (AD) FENOTIAZINE BUTIRROFENONI DIFENILBUTILPIPERIDINE TIOXANTENI BENZAMIDI AP ATIPICI Clorpromazina (Largactil) Flufenazina (Anatensol) Promazina (Talofen) Trifluoperazina (Modalina) Aloperidolo (Haldol, Serenase) Pimozide (Orap) Zuclopentixolo (Clopixol) Sulpiride (Equilid, Championyl) Amisulpride (Deniban) Clozapina (Leponex) Quetiapina (Seroquel) Risperidone (RIsperdal) Aripiprazolo (Abilify) Olanzapina (Zyprexa)

Complessità di un Quadro “Psicotico” LA TRASFORMAZIONE DELLA REALTA’ (sintomi positivi) DELIRI - ALLUCINAZIONE LA DISORGANIZZAZIONE L’IMPOVERIMENTO LA PERDITA DI INSIGHT ALTERAZIONI COGNITIVE DESTRUTTURAZIONE IDEATIVA E COMPORTAMENTALE (Sintomi negativi) APATIA - ABULIA - ALOGIA DECADIMENTO DELLA CRITICA MANCANZA DELLA COSCIENZA DI MALATTIA

Farmaci Antipsicotici (AP) Problemi Clinici Gli AP in genere sono più efficaci nel mitigare i sintomi positivi piuttosto che quelli negativi, che possono residuare alla terapia. I pazienti affetti da Schizofrenia acuta in genere rispondono meglio di coloro che presentano sintomi cronici. IL trattamento a lungo termine di un paziente con una diagnosi di Schizofrenia può essere necessario anche dopo il primo episodio per limitare il rischio di recidive. E’ dimostrato che l’associazione AP + PSICOTERAPIA dà risultati migliori della sola terapia farmacologica. La sospensione del trattamento deve essere lenta e graduale e richiede un attento monitoraggio del paziente perché le ricadute sono insidiose e possono presentarsi anche dopo parecchie settimane. Gli AP possono interferire con lo svolgimento di attività complesse (guida e uso di macchinari) e potenziare gli effetti dell’alcol.

Algoritmo della Terapia di Manteninento nella Schizofrenia Remissione di un primo episodio senza sintomi negativi residui con sintomi negativi residui Si protrae il trattamento per 3-6 mesi prima di ridurre gradualmente le dosi (20% ogni 6 mesi) fino alla sospensione dopo un minimo di 2 anni di terapia. SI Valuta la possibilità di cambiare il farmaco dopo che il quadro clinico è stabilizzato da almeno 6 mesi. L’eventuale dose fissa di mantenimento viene continuata per un periodo di 2-5 anni o, in alcuni casi, per un tempo indefinito. Nel caso di riacutizzazioni i tempi della terapia di mantenimento vengono prolungati.

PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI DEGLI AP TIPICI SINTOMI EXTRAPIRAMIDALI Sintomi parkinsoniani (che includono il tremore), più comuni in adulti e anziani, che possono insorgere gradualmente. Distonia (movimenti anomali del viso e del corpo) e discinesia; possono comparire già dopo poche dosi. Acatisia (irrequietezza motoria); compare dopo una prima dose alta e può somigliare all’esacerbazione della malattia che si sta trattando. Discinesia tardiva (movimenti ritmici involontari della lingua, della faccia e della mandibola); di solito si sviluppa con terapie a lungo termine o con alte dosi, ma può comparire con dosi basse a breve termine o, pur se di breve durata, dopo la sospensione del trattamento. I sintomi extrapiramidali possono essere combattutti con l’impiego di farmaci antimuscarinici Altri Importanti effetti collaterali: -Ipotensione e alterazioni della termoregolazione -Sindrome maligna da neurolettici (febbre, rigidità muscolare, tachicardia, incontinenza urinaria) rara ma potenzialmente letale. Impone la sospensione della terapia. -Aritmie e alterazioni ecgrafiche (segnalati casi di morte improvvisa). -iperprolattinemia

Farmaci Antipsicotici (AP) Alcune particolarità dell’ Impiego Clinico L’impiego di AP può essere pericoloso in presenza di insufficienza epatica o renale, M. di Parkinson, epilessia, depressione, miastenia grave, ipertrofia prostatica e glaucoma. Gli AP vengono in genere utilizzati per via orale, tuttavia esistono preparati iniettivi – Depot (long acting) somministrati ogni 1-4 settimane. Vengono impiegati dagli Specialisti soprattutto come terapia di mantenimento quando l’aderenza al trattamento per via orale non è considerata attendibile. Aumenta in questi casi il rischio di effetti collaterali e soprattutto ne riesce più difficile il controllo. Negli ultimi anni vengono utilizzati soprattutto gli AP atipici perché sono gravati da minori effetti collaterali e sono più efficaci sui sintomi negativi.

Principali Effetti collaterali associati all’uso degli Antipsicotici atipici Neurologici Disturbi del movimento Metabolici Obesità Dislipidemia Iperglicemia/diabete Endocrini Diabete Iperprolattinemia Cardiovascolari Prolungamento del tratto Q-T dell’Ecg (aritmie) Ipotensione ortostatica Altri Ematologici (agranulocitosi) Anticolinergici Sedazione Oculari Epatici

Farmaci Regolatori dell’Umore · Si tratta di una categoria di farmaci impiegati nel trattamento a lungo termine di pazienti affetti da disturbi ricorrenti dell’umore, in particolare nel disturbo bipolare. Trovano ulteriore impiego nelle forme schizo-affettive. · Accanto al Litio, farmaco di riferimento, utilizzato nella pratica terapeutica da più decenni, trovano collocazione ufficiale in questo gruppo l’acido valproico e la carbamazepina. · Successivamente è stato proposto anche l’uso della oxcarbazepina, meno gravata di effetti collaterali della molecola originaria.

Il Carbonato di Litio Il meccanismo d’azione del Litio non è ancora del tutto chiarito, ma verosimilmente dipende dalla sua interferenza sul trasporto ionico nel sistema nervoso e di conseguenza sulla neurotrasmissione. I Sali di Litio hanno un basso Indice Terapeutico (rapporto terapeutico/tossico ristretto); ciò comporta la necessità di frequenti controlli. LA LITIEMIA, IL DOSAGGIO DEL LITIO NEL SANGUE, VIENE ESEGUITA ALMENO UNA VOLTA ALLA SETTIMANA NEL PRIMO MESE DI TRATTAMENTO; SUCCESSIVAMENTE ALMENO UNA VOLTA OGNI TRE MESI, INFATTI: - L’efficacia del litio è in relazione alla sua concentrazione nel sangue. - Se la concentrazione del litio raggiunge valori di 1,5-2 mEq/l possono manifestarsi gravi effetti tossici.

Il carbonato di Litio E’ il farmaco più usato nel trattamento del disturbo bipolare (maniaco-depressivo). E’ utile nella fase maniacale e nella prevenzione delle ricadute depressive. E’ necessario eseguire una serie di controlli prima e durante il trattamento: - valutazione della funzione renale (dosaggio della creatinina) - valutazione della funzione tiroidea (dosaggio degli ormoni tiroidei) - valutazione cardiologica ( visita e Ecg) Infatti, il carbonato di litio è controindicato in gravidanza e allattamento, nell’insufficienza renale, nell’ipotiroidismo e nei cardiopatici. A volte all’inizio del trattamento viene associato ad altri farmaci (farmaci antipsicotici, BDZ) nella fasi maniacali acute, mentre viene in genere impiegato da solo nella terapia di mantenimento. Alcuni degli effetti collaterali sono: nausea, vomito, diarrea, tremori alle mani, aumento di peso, alterazioni della funzionalità tiroidea (ipotiroidismo) e renale, aumento della sete, alterazioni ecgrafiche

Valproato (Depakin) E’ utilizzato nel disturbo bipolare; viene ritenuto utile soprattutto nelle condizioni in cui c’è un rapido passaggio dalla depressione alla mania. Può essere utile soprattutto nei pazienti che non rispondono al Litio. Spesso viene associato al litio, agli antipsicotici o alle BDZ. La tossicità è soprattutto epatica (necessari controlli prima e durante il trattamento). Gli effetti collaterali più comuni sono: nausea, vomito, perdita dell’appetito, sedazione, tremori, alterazioni della funzionalità epatica e della crasi ematica.

La Carbamazepina (TEGRETOL) Viene impiegata come terza scelta nella profilassi del disturbo bipolare, in pazienti che non abbiano risposto al Litio E’ utilizzata meno frequentemente del litio e dell’acido valproico perché interagisce con molti farmaci e può provocare molti effetti collaterali: - sedazione, visione offuscata, nausea, vertigini, cefalea, alterazioni ematologiche, della funzionalità epatica e pancreatica, alterazioni cutanee.

IMPIEGO DEGLI PSICOFARMACI IN RELAZIONE ALLA PATOLOGIA Sindromi ansiose -Ansiolitici e ipnotici benzodiazepinici ** -Altri ansiolitici e ipnotici non benzodiazepinici -Altre classi di farmaci -antidepressivi associati alle BDZ in casi particolari (S. ossessivo-compulsive, S. fobiche, attacchi di panico) o in caso di fallimento degli ansiolitici. -antipsicotici in casi rarissimi e gravissimi. ** Farmaci principali Sindromi depressive -Antidepressivi ** -Benzodiazepine, insieme agli antidepressivi nei pazienti con ansia associata. -Carbonato di litio, eventuale terapia di mantenimento di seconda linea -Antipsicotici, in associazione agli antidepressici solo nelle “depressioni psicotica”

IMPIEGO DEGLI PSICOFARMACI IN RELAZIONE ALLA PATOLOGIA Sindromi affettive - Sali di litio ** - Nella fase acuta impiego di antipsicotici e di benzodiazepine - Carbamazepina - Valproato Sindromi schizofreniche - Antipsicotici ** - Eventuale associazione con benzodiazepine o antidepressivi, solo in casi particolari ** Farmaci principali