Chirurgia Andrologica e PMA Giuseppe Romano Direttore UO di Urologia Ospedale Santa Maria alla Gruccia Montevarchi --------------------------------- Responsabile Servizio di Andrologia Centro di PMA Az. USL SUD-EST Cortona

Chirurgia Andrologica in PMA Chirurgia di prevenzione dell’infertilità Chirurgia di correzione dell’infertilità Tecniche chirurgiche andrologiche in PMA

Chirurgia di prevenzione dell’infertilità Criptorchidismo Varicocele

Chirurgia di prevenzione dell’infertilità Varicocele La correzione del varicocele negli adolescenti può prevenire effetti negativi sulla fertilità La correzione del varicocele in età adulta può promuovere significativi miglioramenti del numero e motilità degli spermatozi

Varicocele: tecnica chirurgica Legature retroperitoneali Consiste in una incisione cutanea trasversale medialmente alla spina iliaca antero superiore, al di sopra dell'anello inguinale interno, con apertura della fascia del muscolo obliquo interno ed esterno nel senso delle fibre muscolari. Si ha quindi l'esposizione dei vasi spermatici interni con un lieve scollamento per via smussa del peritoneo. A questo livello le vene spermatiche interne sono singole o al massimo duplici e decorrono parallelamente all'arteria testicolare. Intervento di Palomo legatura in blocco di vene e arterie spermatiche (1949)‏ Intervento di Ivanissevich legatura delle vene spermatiche interne e preservazione dell'arteria testicolare (1960)‏ 5

Varicocele tecniche chirurgiche Legatura retroperitoneale Intervento di Branco Riberio Intervento di Ivanissevich Intervento di Palomo Legatura inguinale Intervento di Bernardi Legatura subinguinale Tecniche microchirurgiche Intervento di Ishigami Intervento di Belgrano Interventi di legatura e sclerotizzazione Intervento di Tauber Intervento di Marmar Tecnica laparoscopica 6

Sub inguinal 7

Varicocele intervento endovascolare scarsa invasività bassa traumaticità globale anestesia locale recidiva 4-11% (analoga alla chirurgia) 8

Tecniche per Varicocele Sclerotizzazione Percutanea (angioradiologia interventistica) Accesso Venoso Femorale Dx Ago di Seldinger Flebografia Iniezione Sostanza Sclerosante (AETHOXYSCLEROL 3 %)‏ 9 9

SCLEROEMBOLIZZAZIONE VASI SPERMATICI 10

Tecniche per Varicocele Embolizzazione: Inserimento di Spirali di 6-8-10 mm di Ø di Tungsteno o Platino Complicanze: Esposizione RX Flebiti 11 11

Tecniche per Varicocele Legatura Videolaparoscopica: Inserimento Ago di Veress Insufflazione di CO2 Identificazione Vene/Arteria Spermatica Legatura con Clips Metalliche 12 12

Chirurgia di correzione dell’infertilità Ostruzione delle vie seminali Stenosi dell’uretra

Ostruzione delle vie seminali Anastomosi deferento-deferenziale diretta o crociata Chirurgia da effettuarsi con lenti ad ingrandimento o microscopio operatore

Vescicolodeferentografia

Stenosi dell’uretra Interventi endoscopici:uretrotomia a lama o laser Interventi a cielo aperto: uretroplastiche

Uretrografia retrograda e minzionale

Preparazione del paziente Posizione litotomica semplice

Preparazione del paziente Cosciali di Allen

Incisione perineale mediana

Isolamento uretra

prelievo mucosa orale

Yucel and Baskin, BJU Int 2003; 92: 624-630

Nella uretroplastica bulbare, una lesione dei muscoli bulbo-spongiosi ed dei nervi perineali può giocare un ruolo determinante nel danneggiare la capacità contrattile di questi muscoli, causando disturbi dell’eiaculazione e della minzione.

Diminuita capacità contrattile dei muscoli bulbo-spongiosi: diminuzione del getto eiaculatorio perdita del getto eiaculatorio sequestro del liquido seminale nel bulbo infertilità sequestro di urine nel bulbo sgocciolamento postminzionale

Tecniche chirurgiche andrologiche in PMA Tecniche di recupero degli spermatozoi nei pazienti azospermici

Tecniche più comuni di recupero degli spermatozoi dall'epididimo e dal testicolo 1. PESA, Percutaneous epididymal sperm aspiration 2. MESA, Microsurgical epididymal sperm aspiration 3. TESA, Percutaneous testicular sperm aspiration 4. TESE, Testicular sperm extraction

PESA Tecnica di Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo Ambulatoriale Anestesia locale Ago a farfalla 21 gauge Conservazione del contenuto in mezzo appropriata

Tecnica di aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo (PESA) Prima Fotografia Tecnica di aspirazione percutanea di spermatozoi dall’epididimo (PESA)

MESA Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo Ambulatoriale Anestesia locale Microscopio operatorio Isolamento di singolo tubulo per estrazione

Aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo(MESA) Quarta Fotografia Aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo(MESA)

TESA (Agoaspirato Testicolare) Ambulatoriale Anestesia locale Ago sottile 20 gauge Pressione negativa

TESA(Agoaspirato Testicolare) Il vantaggio fondamentale rispetto alla tecnica di biopsia a cielo aperto è la minore invasività

TESA (Agoaspirato Testicolare) Seconda Fotografia TESA (Agoaspirato Testicolare)

TESE/Biopsia a Cielo Aperto Ambulatoriale Anestesia locale Incisione di 1 cm su superficie antiepididimaria Asportazione atraumatica di tessuto testicolare Sutura Invio al laboratorio (biologo in sala operatoria) Micro-TESE Microscopio operatorio

Biopsia testicolare a cielo aperto (TESE) Terza Fotografia Biopsia testicolare a cielo aperto (TESE)

TESE/Biopsia a Cielo Aperto Oggi l’indicazione certa all’esecuzione di una biopsia testicolare nell’adulto, si ha solo nei casi in cui sia possibile eseguire contestualmente una criopreservazione degli spermatozoi

Indicazioni utili per il paziente Cosa fare prima della procedura ? Al paziente si richiede: Depilazione “a pantaloncino” da effettuarsi la mattina del ricovero senza l'uso di creme depilatore. Depilazione del  polpaccio sinistro       Non mangiare né bere dalla mezzanotte del giorno prima dell’intervento.

Indicazioni utili per il paziente Cosa fare dopo la procedura? Il paziente non può guidare e quindi si richiede un accompagnatore per il ritorno a casa Dieta libera dopo l’intervento Assumere antibiotico per 5 giorni Assumere eventualmente antidolorifici in caso di necessità Astenersi dai rapporti sessuali e da attività sportiva per 10 giorni Vietati bagni in piscina o in mare fino alla caduta dei punti di sutura Visita di controllo a 10 giorni dall’intervento.

Grazie per l’Attenzione