Convegno Regionale SIE Ignazio Majolino Ematologia e Trapianti di CSE AO S.Camillo-Forlanini - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Off label Off label è definito l’uso di un farmaco in situazioni che per patologia, popolazione o posologia, sono diverse da quelle indicate nella scheda tecnica e cioè al di fuori: Delle indicazioni riportate in scheda tecnica Delle vie e modalità di somministrazione Delle utilizzazioni autorizzate dal Ministero della Salute Dell’elenco predisposto dalla CUF/AIFA (Legge 648/1996) Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Farmaci con uso consolidato per indicazioni differenti da quelle autorizzate Determina AIFA 29 Maggio 2007 Determina AIFA 16 Ottobre 2007 Liste farmaci Oncologia Adulti Oncologia Pediatrica Ematologia (Allegato 3) Neurologia (nuova) Trapiantologia (nuova) Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Aspetti demografici Oggi, oltre l’80% dei casi di cancro è diagnosticato in individui di età > 55 anni In questa popolazione il cancro è la 2^ causa di morte Questa popolazione è destinata a crescere: nel 2025 gli over-55 saranno il 40% in più Le terapie contro il cancro saranno più numerose, e più efficaci, e le malattie avranno la tendenza a cronicizzarsi Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Inappropriatezza Circa 1/4 delle spese mediche sono concentrate negli ultimi 12 mesi di vita Il 33% dei pazienti ricevono chemioterapia nei 6 mesi precedenti il decesso, a prescindere dalla chemiosensibilità del tumore E’ opinione corrente che l’uso off-label sia più diffuso quando una condizione è ritenuta incurabile e si sono esauriti i tentativi con gli usi “registrati” Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Spinta innovativa Il pubblico crede nell’avanzamento della medicina La mortalità per cancro è in diminuzione (1% circa all’anno) grazie alla prevenzione ed alla terapia I nuovi trattamenti sono più sicuri e meno tossici Di conseguenza è in aumento il numero di individui candidabili a nuovi trattamenti Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

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Targets dell’azione di marketing Medici Farmacisti Managers Impiegati Volontari Pazienti stessi Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità/Internet Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

Partecipare ad uno studio clinico? Solo il 15% dei pazienti con cancro sa di poter partecipare ad uno studio clinico (Institute of Medicine 2000) Di questo 15%, solo il 25% sceglie effettivamente di parteciparvi Questo rende meno generalizzabili i risultati degli studi e dà origine ad un più ampio ricorso all’impiego “off label” Ematologia San Camillo - Roma

Modello concettuale dell’impiego off-label di farmaci oncologici Dimostrazione di efficacia Uso off-label DIFFUSIONE DELL’INFORMAZIONE Promozione Effetto misto Inibizione Fattori demografici Inappropriatezza Spinta innovativa Pubblicità Indisponibilità agli studi clinici Conoscenza della biologia Medicina difensiva Tossicità/Eventi avversi Restrizioni Mancata copertura assicurativa Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Eventi avversi Circa 100.000 pazienti muoiono ogni anno negli USA a causa di eventi avversi dei farmaci (usi secondo indicazione) Questa cifra è sicuramente più elevata se si considerano anche gli usi off-label Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Uso off-label di rituximab nelle malattie autoimmuni Sailler et al, Br J Clin Pharmacol 2008 n. Pazienti 37 Età mediana (anni) 51.7 Durata della malattia (mesi) 87 Citopenia autoimmune 19 Crioglobulinemia 7 Coagulopatie autoimmuni 5 Granulomatosi di Wegener 3 Pemfigo 2 LES 1 CR 20 (54%) SAEs 14 (37.8%) Death (uncontrolled disease) 6 Ematologia San Camillo - Roma

Cause/segnalazioni per malpractice Anno 2004 Ministero salute Tribunale dei diritti del malato % cause % segnalazioni Ortopedia e traumatologia 16.5 18.5 Oncologia 13 13.3 Ostetricia e Ginecologia 10.8 13.2 Chirurgia generale 10.6 12 Ematologia San Camillo - Roma

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Procedure per l’utilizzo Per l’utilizzo di farmaci in condizioni di “off label” si rende pertanto necessaria l’attivazione di un meccanismo di controllo dell’appropriatezza prescrittiva che coinvolge un team di professionisti chiamati a valutare i singoli casi tenendo conto della sfera scientifica, economica, etica e morale L’istanza va presentata al Servizio di Farmacia per l’approvazione in regime di ricovero o ambulatoriale Ematologia San Camillo - Roma

Le regole della Regione Lazio Determina 21 marzo 2008 n. 1223 Documentazione comprendente: Richiesta scritta su apposita scheda cartacea Consenso informato del paziente Assunzione di responsabilità diretta da parte del medico prescrittore Documentazione scientifica comprovante l’efficacia del farmaco richiesto Relazione medica attestante: La possibile risoluzione della patologia Il miglioramento della qualità di vita e/o l’allungamento della durata di vita attesa Parere del farmacista con analisi dei costi Ematologia San Camillo - Roma

Ruolo della Direzione sanitaria La Direzione sanitaria, avvalendosi eventualmente della consulenza della CTA autorizza o meno l’impiego fuori scheda tecnica del farmaco. L’autorizzazione deve essere fornita dalla Direzione Sanitaria entro 5 giorni (max 7 gg lavorativi) fatti salvi i casi di urgenza dalla data dell’inoltro della documentazione da parte del Farmacista. Al medico richiedente, per le terapie di lunga durata che non debbono essere tuttavia autorizzate per un periodo superiore ai 12 mesi, si richiede una relazione in merito all’efficacia terapeutico del trattamento. Una volta esaminata tale relazione il Direttore sanitario potrà decidere se revocare o meno l’autorizzazione stessa Ematologia San Camillo - Roma

Divieto dell’impiego diffuso e sistematico La normativa nazionale e della Regione Lazio ribadisce che l’utilizzo di terapie farmacologiche al di fuori delle condizioni di autorizzazione all’immissione in commercio non deve rappresentare carattere diffuso e sistematico e individua come responsabile del rispetto della norma, anche sotto il profilo della responsabilità per danno erariale, il Direttore Sanitario Aziendale Ematologia San Camillo - Roma

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Generali e medici entrano in Paradiso attraverso la porta dei fornitori Tristan Bernard

Ematologia San Camillo - Roma CONCLUSIONI I livelli di responsabilità Medico prescrittore Direzione Sanitaria Organismo consultivo Contesto professionale Società scientifiche Industria Trials clinici AIFA Elenco farmaci “con uso consolidato” Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma La legge 296/2007 In Italia, l’impiego dei medicinali per indicazioni diverse da quelle autorizzate (regol dalla Legge 94/1998) è stato ridisciplinato con la Legge n. 296/2007 (art 1, comma 796, lettera z) che dispone il divieto dell’uso dei farmaci con modalità di prescrizione “off label” quando tale modalità assuma carattere diffuso e sistematico. Ematologia San Camillo - Roma

Ematologia San Camillo - Roma Tale situazione ha generato un iniziale perplessità tra medici e farmacisti, basti pensare alla difficoltà in campo oncologico e pediatrico dove per evidenti ragioni gli specialisti ricorrono con frequenza alle prescrizioni “off label” Ematologia San Camillo - Roma

Farmaci con uso consolidato Allegato 3 Alembuzumab Bleomicina Busulfano Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Citarabina Doxorubicina Epoetina alfa Epoetina beta Etoposide Fludarabina Gemcitabina Idroxicarbamide Ifosfamide Interferone alfa Melfalan Metotrexate Mitoxantrone Pentostatina Pipobromano Rituximab Tiotepa Vindesina Vinorelbina Ematologia San Camillo - Roma