Transitional care: il ruolo del Geriatra Dott. Soglia Tiziano U.O. Geriatria Ravenna

Servizi erogati per un periodo di norma non superiore a 6 settimane Cure intermedie: “Gamma di Servizi integrati volti a promuovere una più rapida guarigione, prevenire i ricoveri non necessari, fornire assistenza nei casi di dimissioni tempestive e favorire l’autosufficienza” DH, National Service Framework for older people Intermediate Care: Moving Forward. 2002 Servizi imperniati sull’approccio globale finalizzato alla messa a punto di un percorso di cura individuale (PAI) Servizi aventi l’obiettivo primario del massimo recupero funzionale e del rientro al domicilio Servizi finalizzati a quei soggetti altrimenti necessitanti di lungo ricovero ospedaliero o a rischio di inappropriato ricovero ospedaliero o necessitanti di assistenza residenziale Servizi che adottano il metodo del lavoro interprofessionale nell’ambito di un unico processo valutativo con protocolli condivisi Servizi erogati per un periodo di norma non superiore a 6 settimane

Specificità metodologica e organizzativa: Separatezza ambientale e funzionale dall’area di degenza ordinaria Spazi adeguati a consentire la mobilizzazione e garanzia di poter fruire dell’alzata dal letto quotidiana e di un tempo minimo di deambulazione assistita Non obiettivi esclusivamente clinici, ma funzionali: forte tensione riabilitativa “Progetto struttura” Modello assistenziale basato sul lavoro in team e sulla figura dell’infermiere case-manager: adozione del PAI. Forti competenze rivolte al “processo dimissione” con addestramento dei Care-givers Salsi A., Calogero P. Le cure intermedie Italian Journal of Medicine (2010) 4, 57-62

Transitional care: le basi teoriche -L’invecchiamento è di per se stesso una manifestazione della complessità essendo determinato da molteplici componenti causali. -La presa in carico clinica dell’anziano complesso richiede l’adozione dei principi della gestione dei sistemi complessi, cioè il riconoscimento dell’interconnessione e della non additività, la presenza di effetti indiretti e ritardati, l’impossibilità di implementare interventi con un singolo effetto, la non predicibilità dei risultati a partire dai singoli interventi Implementare approcci innovativi: Chronic Care Model Obiettivi: Migliorare la qualità dell’assistenza Ridurre ri-ospedalizzazioni Contenere spesa sanitaria Oltrepassare le linee guida sviluppate per i singoli disturbi ed adottare un approccio olistico e personalizzato Lacas A, Rockwood K, BMC Med. 2012

Transitional care: definizione L’insieme di azioni volte ad assicurare la continuità dell’assistenza quando i pazienti vengono trasferiti da una sede ad un’altra o si spostano attraverso livelli di assistenza differenti all’interno dello stesso luogo Coleman EA, J Am Geriatr Soc. 2003 Tre tipi di continuità: Continuità dell’informazione Continuità della gestione Continuità relazionale Haggerty JL, BMJ. 2003

Criticità del Transitional care Obiettivi dell’Ospedale: sono orientati sulla malattia necessitano di dimissioni precoci, ridotte ri-ospedalizzazioni e ridotta durata di degenza Obiettivi dell’Assistenza Territoriale: promozione del benessere recupero funzionale superamento da parte del paziente del ruolo di malato

Attuali criticità del Transitional care Scarsa comunicazione tra ospedale e servizi territoriali Mancata pianificazione delle dimissioni (scarsa discussione con paziente e Care Giver) Eccessivo affidamento sul supporto informale Scarsa fornitura di servizi assistenziali ufficiali Mancanza di attenzione ai bisogni dei soggetti più vulnerabili L’attuale lettera di dimissione di un anziano complesso è il più delle volte povera di informazioni e raccomandazioni per il follow-up Kergoat MJ, BMG Geriatr 2010

Misure di efficacia dei progetti di continuità assistenziale: Piani di gestione multi-componenti Utilizzo di strumenti elettronici Individuazione di Case-manager per coordinare il follow-up Attivazione di una reale partecipazione da parte dei MMG: visite domiciliari, contatti telefonici riducono del 34% l’istituzionalizzazione Stuck AE, JAMA. 2002 Anziani comorbidi, con > 5 farmaci, ridotta mobilità, deterioramento cognitivo, malattie croniche, scarso supporto sociale, frequenti re-ricoveri, se affidati a un Case Manager già a ricovero ospedaliero mostrano una riduzione significativa di re-ospedalizzazione, migliore qualità di vita e percezione soggettiva di salute Wee SL, J Am Geriatr Soc. 2014

Chi può beneficiare di una riattivazione motoria La valutazione multidimensionale geriatrica come elemento cardine nel determinare la potenzialità di recupero di un paziente

Transitional care: criticità del nostro territorio (1) Condivisione del progetto di cura da parte del medico dimettente con le altre figure della continuità assistenziale Competenza professionale nel definire gli obiettivi dopo la dimissione ospedaliera Ruolo del Case Manager nell’assicurare lo scambio di informazioni tra setting di cura Mancanza di supporti elettronici transizionali Definizione oggettiva della componente sociale

Transitional care: criticità del nostro territorio (2) Leadership delle risorse geriatriche presenti nei reparti medici Coinvolgimento del Geriatra per la definizione di percorsi di cura per: Anziani complessi con azione di convalida del setting individuato e visione prospettica Verifica del PAI dopo 30 giorni di ricovero in letti cerniera e facilitazione della dimissione a domicilio

Obiettivi del Transitional care Fornire risposte diversificate secondo i bisogni del paziente, con l’obbiettivo del rientro a domicilio Riduzione dell’ ospedalizzazione Riduzione ricorso ai servizi d’emergenza Riduzione istituzionalizzazione Superamento della logica basata sulla malattia per proiettarsi verso: recupero funzionale, benessere e miglioramento della qualità della vita