Raccomandazioni per l’Utilizzo del Laser nel Distretto Coronarico CLS Working Group: V. Ambrosini, P. Armigliato, M. Balbi, G. Bernardi, M. Contarini, A. Mucaj, C. Tumscitz Vers. 01 del 31.12.2018

Per Aumentare la Capacità di Dissoluzione della Placca AUMENTARE GLI IMPULSI (Rate) E LA FREQUENZA (Fluence): La fibra laser crea una bolla di vapore capace di dissolvere la materia (proteine + lipidi), tanto maggiore quanto maggiori sono gli impulsi e la frequenza di emissione degli stessi quindi: una sonda che lavora ad 80 di fluence ed 80 di rate, emetterà una bolla di diametro maggiore della stessa sonda che lavora a 45 di fluence ed a 60 di rate. Dopo aver crossato la lesione da trattare con il filo guido (evitando quelle polimeriche), prima di inserire la sonda laser, somministrare nitrati ev a dosi standard; PROGRESSIONE LENTA: La VELOCITA’ DI AVANZAMENTO produrrà un canale di ablazione tanto maggiore quanto minore sarà la stessa (consigliato meno di 1 mm/sec). QUANDO SI TRATTANO segmenti in curve estremamente angolate USARE SOLO SONDE DA 0,9 mm, evitare i tempi di erogazione lunghi (superiori a 5 sec.) e le soluzioni con sangue o m.d.c.

Per Aumentare la capacità di dissoluzione della placca DURATA DELLA EROGAZIONE: Il tempo della erogazione dovrebbe andare da un minimo di 6/7 secondi (condizionata dalla lunghezza della lesione da trattare se piuttosto breve) ad un massimo di 30/40 secondi. Tra una erogazione ed un’altra (“treno”) eseguire “Balloon Test” se si intende passare a F/R superiori, altrimenti eseguire un altro treno di erogazione con gli stessi parametri della precedente.

Per Aumentare la Capacità di Penetrazione La profondità di penetrazione sarà tanto maggiore quanto maggiori saranno Fluence (F) e Rate (R). Quindi per aumentare la penetrazione aumentare i parametri di F ed R. E’ suggerito l’aumento dei due parametri in contemporanea.

Per il Trattamento di LESIONI CALCIFICHE Consigliato fortemente imaging per definire meglio le caratteristiche e scegliere alte energie associate a mezzo di contrasto (m.d.c.). In caso di lesioni: - a)“massivamente calcifiche”, con presenza di calcio spesso e che interessa gran parte della parete del vaso intesa come estensione circolare (più di 180°); - b) ”prevalentemente calcifiche”, per la presenza di calcio piuttosto spesso e che interessa almeno un arco di 100° della circonferenza vasale della lesione interessata. SI CONSIGLIA: No lavaggio con fisiologica Si parte F/R = 80/80 → balloon test→80/80 + m. d. c. → balloon test→ poi con mdc crescente (tempo di erogazione 6/10 sec.) Sonda consigliata: 0.9 mm

Per il Trattamento di LESIONI FIBRO-ELASTICHE Per le LESIONI FIBROELASTICHE (o prevalentemente fibrose e quindi con assenza di calcio e/o minimo, ossia interessante un arco di circonferenza del vaso <90°) utile imaging per definire meglio le caratteristiche della lesione. SI CONSIGLIA: Lavaggio con soluzione fisiologica Si parte F/R = 60/60 e poi 80/80 senza mezzo di contrasto. Sonda consigliata: 0.9 mm

Per il Trattamento di STENT IPO-ESPANSI SI CONSIGLIA: Iniettare mezzo di contrasto USO MEZZO DI CONTRASTO: Iniettare e poi erogare ,ab-initio, se insuccesso: iniettare mentre si eroga. Si parte F/R 80/80 + m.d.c. (6 sec min) → balloon test; se insuccesso altro treno 80/80 + m.d.c. (6 sec min) → balloon test; il tutto secondo le modalità di seguito esposte. EROGARE SOLO ALL’INTERNO DELLO STENT Sonda consigliata: 0.9 mm 

Per il Trattamento di RESTENOSI INTRASTENT SI CONSIGLIA: Di evitare di trattare restenosi focali e confinate agli edge degli stent No lavaggio fisiologica partire con energia max F/R=60/60 → 80/80 + m.d.c. Sonda consigliata 0.9 mm e/o 1.4 mm. Avanzare lentamente  

Per il Trattamento di GRAFT VENOSI DEGENERATI SI CONSIGLIA: Lavaggio con soluzione fisiologica Partire con energia max F/R =60/60 → 80/80 avanzare lentamente Sonda consigliata 1.4 mm, 1.7 mm, 2 mm (in base al calibro del graft)  

Per il Trattamento di TROMBO-DISSOLUZIONE IMA SI CONSIGLIA: Lavaggio con fisiologica in continuo Energia F/R = 60/60 → 80/80 Sonda consigliata 0.9 mm e/o 1.4 mm  

MECCANISMI DI AZIONE 1 ) L’uso del LASER con soluzione salina prevalente e sangue esalta l’effetto fototermico: vaporizzazione del trombo fresco.   2) L’uso del LASER con soluzione salina e sangue prevalente esalta l’effetto fotochimico: rottura dei ponti molecolari nelle placche a composizione mista, fibrocalcifica e attiva l’effetto ONDA D’URTO SONORA che amplifica la rottura del calcio. 3) L’uso del LASER con sangue+m.d.c. esalta l’ effetto fotomeccanico con creazione di energia cinetica e relativa rottura dei legami tra molecole più resistenti ed a seconda della quantità di mezzo di contrasto usata massimizza l’effetto ONDA D’URTO SONORA (vedi placche ipercalcifiche che impediscono la perfetta espansione degli stent o placche severamente calcifiche). 4) Tutte le sonde e le energie usate determinano lo”Stunned Platelet Phenomenon”.