FASE ACUTA:LA MALATTIA DA USTIONE E LA GESTIONE DEL DOLORE Dott Carmine D’Acunto Dipartimento Chirurgico e Grandi Traumi U.O. Centro Grandi Ustionati Ospedale “M. Bufalini”, Cesena A.U.S.L. della Romagna Direttore Davide Melandri

La diagnosi di ustione è immediata, più complessa ne è la valutazione della gravità: estensione, profondità, sedi anatomiche, comorbilità, modalità del trauma, agente lesivo (termico, elettrico, chimico)

CLASSIFICAZIONE SECONDO LA PROFONDITA’ 1° GRADO 2° GRADO superficiale 2°GRADO profondo 3° GRADO EPIDERMICHE DERMICHE SUPERFICIALI DERMICHE PROFONDE A TUTTO SPESSORE

Ustione epidermica (1° grado) vasodilazione dei capillari del plesso sub-papillare, scarsa fuoriuscita di essudato, modeste alterazioni cellulari. La guarigione avviene in circa 7 giorni.

Ustioni dermiche superficiali (2°grado superficiale). Distruzione dell’epidermide (picnosi del nucleo, vacuolizzazione del citoplasma); scollamento dell’epidermide dal derma con formazione di flittene. Il derma è vitale di colorito roseo o rosso (prova dell’impallidimento), la sensibilità è in larga misura conservata (pin prick). Gli annessi presentano cellule fluttuanti nel loro lume. Riparazione in circa 2 settimane.

Ustioni dermiche profonde (ustioni 2° profonde) Il danno raggiunge il derma profondo, solitamente il tetto delle flittena non è presente, il derma sottostante è biancastro (prova riempimento vascolare e della sensibilità). Le strutture annessiali sono in larga parte necrotiche. La riparazione avviene in circa un mese.

Ustione a tutto spessore (3°grado). Necrosi dell’epidermide e del derma con interessamento del sottocute. Epidermide e derma sono fusi a formare l’escara. Le cellule degli annessi sono necrotiche. Trombosi vasale del plesso dermico e sottodermico. Processo riparativo lento con formazione di tessuto di granulazione e cicatrici ipertrofiche.

Edema Vasodilatazione arteriolare con aumento della pressione idrostatica capillare. Liberazione di molecole intracellulari nel liquido interstiziale con aumento del gradiente osmotico. - Aumento della permeabilità microvascolare

Valutazione dell’estensione ADULTO 18 9 18 18 Lund e Browder Valutazione dell’estensione Regola del 9 di Wallace

Variazioni % della estensione con l’età

Raffreddamento o “cooling” Il raffreddamento precoce dell’area di ustione è fondamentale per: Prevenire approfondimento del danno termico Ridurre edema Ridurre dolore REGOLA DEL 15 Agire entro 15 minuti con acqua a 15° per almeno 15 minuti Nelle ustioni chimiche il lavaggio con acqua corrente deve essere molto più prolungato

Nelle ustioni al di sotto del 15% di estensione nell’adulto e 10% nel bambino il coinvolgimento sistemico è minimo. Nelle ustioni profonde con estensione superiore al 20% si possono avere delle ripercussioni sistemiche (m da ustione).

PRINCIPALI ESAMI IN URGENZA MONITORAGGIO DEI PRINCIPALI PARAMETRI CLINICI NEL PAZIENTE GRAVEMENTE USTIONATO   diuresi oraria frequenza cardiaca saturimetria PA peso corporeo PRINCIPALI ESAMI IN URGENZA    emocromo, albuminemia, elettroliti, glicemia, azotemia, creatininemia, EGA, carbossiemoglobinemia, ECG, Rx torace

TERAPIA INIZIALE fluidoterapia analgesici, gastroprotettori, eparinici, oftalmici, profilassi antitetanica, nutrizione enterale precoce, eventuale O2 terapia.

Formula di Parkland Ringer Lattato 2-4ml /kg/ % ustione: infondere metà del volume le prime 8 ore e l’altra metà le 16 ore successive. Colloidi: no nelle prime 8 ore, meglio dopo 24 ore.

Il trattamento del dolore è un cardine della cura delle ustioni. Il dolore è causato da: -esposizione delle terminazioni nervose del derma, -rilascio di mediatori dell’infiammazione, -componente emotiva.

NOCICETTORI Terminazioni nervose libere arborizzate, distribuite nel derma superficiale ed interposte tra le cellule epiteliali.

NOCICETTORI Nocicettori meccanici. Nocicettori termici. Nocicettori polimodali. Nocicettori silenti (soprattutto nei visceri)

Ustioni dermiche profonde Le ustioni a tutto spessore sono meno dolorose delle ustioni demiche superficiali Nelle fasi iniziali il dolore insorge ai bordi, anche per la concomitante risposta infiammatoria La successiva rigenerazione delle terminazioni nervose può causare dolore neuropatico

Dolore continuo (background pain). Dolore procedurale: medicazioni, nursing, fisioterapia. Dolore post operatorio. Stato ansioso.

Scheda integrata medico-infermieristica-fisioterapica

Difficoltà di svezzamento dal respiratore Scarsa o nulla tollerabilità al nursing e alla fisioterapia Alterazione del ritmo sonno-veglia Catabolismo persistente

Dolore da ustione Pazienti con anamnesi positiva per abuso di alcool o di droghe possono presentare: Scarsa tolleranza al dolore e alla situazione frustrante nella quale si trovano. Maggiore richiesta di farmaci Grande tolleranza agli oppioidi Atteggiamento conflittuale con medici e infermieri. Manifestazioni autolesionistiche

FARMACI PREVALENTEMENTE UTILIZZATI NEL CENTRO GRANDI USTIONATI DI CESENA Nome commerciale Principio attivo Morfina Morfina cloridrato Fentanest® Fentanyl Ipnovel® Midazolam Diprivan® Propofol Contramal® Tramadolo cloridrato Tachidol® Paracetamolo-Codeina Artrosilene® Ketoprofene Ultiva® Remifentanil Toradol® Ketoralac Ketamin® Ketamina

TRATTAMENTO DEL DOLORE BACKGROUND PAIN Paracetamolo Paracetamolo + codeina Ketorolac sale di trometamolo Tramadolo cloridrato Morfina(0.05-0.1 mg/kg IV) Fentanile (0.005-0.01 mg/kg IV) PROCEDURAL PAIN Paracetamolo Morfina + benzodiazepine Fentanile + midazolam Ketamina (bambini, 1-2 mg/kg IV) + midazolam Propofol (1.5-2 mg/kg/dose IV) Trattamento dell’ansia associata (in particolare nei bambini) Midazolam (0.05 mg/kg IM e 0.5 mg/kg os e/o rettale) Lorazepam (0.03 mg/kg IM) Diazepan (0.1 mg/kg IV) Prurito Idrossizina (0.5 mg/kg x 4/die os) Cetirizina (2.5-10 mg/die os) Oxitomide (0.5 mg/kg x 2 os b 30 mg x2 os adulto)

……. Solo agli dei scorre la vita, eternamente, senza mai dolore Eschilo - Agamennone

TRATTAMENTO CHIRURGICO PRECOCE Fase acuta Escarotomia Fasciotomia Amputazioni Debridement Brushing Dermabrasione

ESCAROTOMIA USTIONI PROFONDE A MANICOTTO DEL TRONCO E DEGLI ARTI FAVORIRE UNA ADEGUATA VENTILAZIONE E PERFUSIONE PREVENIRE APPROFONDIMENTO DEL DANNO, INSUFFICIENZE RESPIRATORIE RESTRITTIVE E DANNI ISCHEMICI

ESCAROTOMIA

FASCIOTOMIA INDICATA NEL TRATTAMENTO PRECOCE DI USTIONI MOLTO PROFONDE (ES. USTIONI ELETTRICHE) ALLO SCOPO DI PREVENIRE SINDROMI COMPARTIMENTALI CON GRAVI DANNI ISCHEMICI

AMPUTAZIONE Indicata nei danni profondi e completi a carico di tutte le strutture colpite dal trauma

DEBRIDMENT BRUSHING Permettono la rimozione del materiale necrotico costituito da escare sottili spesso molli e non aderenti ai piani sottostanti al fine di prevenire processi infettivi e favorire una più rapida guarigione spontanea

DERMABRASIONE Ustioni di profondità intermedia, in particolare del volto

TRATTAMENTO CHIRURGICO STANDARD USTIONE PROFONDA DI LIMITATA ESTENSIONE

L’ESCARECTOMIA rimuovere il tessuto necrotico trasformando l’ustione in ferita chirurgica Rimuove il terreno di crescita dei batteri difficilmente raggiungibile per gli antibiotici. Riduce la liberazione dei fattori chimici dell’infiammazione. Riduce i livelli di acido lattico. Riduce l’attività ed il disordine di proliferazione dei fibroblasti, responsabili della deposizione di collagene immaturo.

Innesti autologhi a spessore parziale espansi o meno a rete

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL GRANDE USTIONATO TECNICA ALEXANDER (SANDWICH) Innesto autologo espanso a rete 4x Innesto omologo espanso a rete 2x sovrapposto

PROFONDITA’ DELL’ESCARECTOMIA LIMITATA AL DERMA FINO AL TESSUTO ADIPOSO FINO ALLA FASCIA MUSCOLARE

ESCARECTOMIA TANGENZIALE Rispetta il derma profondo, migliora i risultati estetici

ESCARECTOMIA ALLA FASCIA Sanguinamenti ridotti; indicata nelle ustioni molto profonde ed estese; migliore attecchimento degli innesti

NECROSI PARZIALE DEL LEMBO MUSCOLARE

Grazie per l’attenzione