I DISTURBI D’ ANSIA

Cos’è l’Ansia? L’ Ansia è uno stato emotivo , penoso, sgradevole che deriva dall’attesa dolorosa di un danno indeterminato,imminente ,che non si sa quando colpirà e se saremo in grado di affrontarlo E’ un pericolo che viene dall’interno. La paura è invece uno stato penoso e sgradevole, ma deriva da un pericolo obiettivo , esterno ed attuale.

angoscia L’angoscia si differenzia dall’ansia perché compare in modo critico, con una sofferenza acutissima,di breve durata. Il vissuto soggettivo non è l’attesa della minaccia incombente, ma è come se la minaccia fosse già attuale e non consentisse via di scampo

ansia Stato emotivo caratterizzato da aumento di tensione e sintomi psichici e fisici (tachicardia, ipertensione, secchezza delle fauci, orripilazione ecc.) I sintomi fisici corrispondono alla reazione di allarme dell’animale davanti a un pericolo reale e preparano alla fuga o all’attacco(ansia fisiologica adattativa) in assenza di minaccia o quando questa è sconosciuta crea uno stato di disagio psico-fisico (ansia patologica disadattiva)

disturbi d’ansia Originariamente indicati come NEVROSI (Cuellen, 1972): “Disturbi della motricità e della sensibilità……che non dipendono da un’affezione locale organica, ma che derivano da una compromissione generale del sistema nervoso”.

disturbi d’ansia Attualmente: il termine nevrosi non è più utilizzato se non in un’accezione prettamente psicodinamica utilizzato nella pratica clinica per indicare in genere disturbi meno severi o come aggettivo nell’ICD-10 è utilizzato per caratterizzare la classe dei “Disturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi”

disturbo d’ansia generalizzata Criteri diagnostici A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficoltà nei controllare la preoccupazione. C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item. 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2) facile affaticabilità 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4) irritabilità 5) tensione muscolare 6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

disturbo d’ansia generalizzata Altri sintomi psichici: irritabilità, difficoltà di concentrazione, ipersensibilità ai rumori, disturbi della memoria Altri sintomi motori: tensione motoria: irrequietezza, tremore, incapacità a rilassarsi, cefalea (abitualmente bilaterale, gravativa, frontale o occipitale, a cerchio o a casco) Altri sintomi autonomici: Gastrointestinali: bocca secca, difficoltà ad ingoiare, borborigmi, spasmi addominali Respiratori: sensazione di costrizione toracica, difficoltà ad inspirare, e conseguente iperventilazione Cardiovascolari: sensazione di malessere precordiale, palpitazioni, sensazioni di battiti mancanti Genitourinari: minzione frequente e impellente, impotenza erigendi, mancanza del desiderio sessuale, malessere perimestruale Sistema nervoso: sensazione di offuscamento della vista, instabilità nella marcia e nella postura, insonnia (difficoltà nell’addormentamento, risvegli frequenti e terrori notturni ), sintomi depressivi

disturbo d’ansia generalizzata Teorie psicoanalitiche: il conflitto intrapsichico genera ansia quando la repressione messa in atto dall’IO rischia di essere sopraffatta dall’eccitazione proveniente dal conflitto stesso e non vengono posti in atto altri meccanismi di difesa L’IO è più facilmente sopraffatto se si sono verificate delle debolezze nel suo sviluppo (separazioni, perdite, abuso fisico o sessuale) Teorie cognitive: Distorsione dell’elaborazione delle informazioni relative alla percezione di situazioni potenzialmente pericolose e apprendimento di comportamenti disfunzionali

disturbo d’ansia generalizzata Teorie cognitive: Il filtro cognitivo di “ alta vulnerabilità” interviene sistematicamente minimizzando esperienze ad esito positivo e selezionando quelle negative , anche se rare, in modo da confermare il modello distorto. E’ attiva in questi soggetti una sorta di memoria selettiva che fissa eventi negativi, capitati a sé o ad altri, li sopravvaluta e minimizza i segnali di rassicurazione provenienti dall’ambiente

disturbo d’ansia generalizzata Fattori neurobiologici Numerosi studi hanno dimostrato un coinvolgimento dei sistemi neurotrasmettitoriali: Noradrenergico Serotoninergico Sistema recettoriale GABA/BZ

disturbo d’ansia generalizzata Decorso e Prognosi: tende facilmente alla cronicizzazione e/o all’evoluzione verso un DAP (circa 4 su 10 pz sono sintomatici dopo 5 anni se curato adeguatamente, migliora nell’arco di pochi mesi Trattamento: Psicoterapia cognitivo-comportamentale: correggere le distorsioni cognitive e i comportamenti aberranti Psicoterapia analitica Psicofarmacoterapia

Attacco di Panico

Caratteristiche La caratteristica essenziale è un periodo preciso di intensa paura o disagio accompagnato da una serie di sintomi L'attacco ha un inizio improvviso, raggiunge rapidamente l'apice (di solito in 10 minuti o meno), ed è spesso accompagnato da un senso di pericolo o di catastrofe imminente e da urgenza di allontanarsi

Caratteristiche 60 min 10 min

attacco di panico Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile) Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia 2) sudorazione 3) tremori fini o a grandi scosse 4) dispnea o sensazione di soffocamento 5) sensazione di asfissia 6) dolore o fastidio al petto 7) nausea o disturbi addominali 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, dì testa leggera o di svenimento 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10) paura di perdere il controllo o di impazzire 11) paura di morire 12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13) brividi o vampate di calore. Ricordiamo che un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile di per sè, dato che deve essere codificato con una diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta, per esempio Disturbo di Panico Con Agorafobia. Attacchi di panico si manifestano infatti nell'ambito di molti disturbi di ansia

Caratteristiche Vengono codificati tre tipi di attacco in relazione alla causa di scatenamento: Inaspettati (non provocati) Sensibili alla situazione (provocati) Causati dalla situazione

Agorafobia

Caratteristiche Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali può non essere disponibile aiuto in caso di Attacco di Panico o sintomi tipo panico

Caratteristiche L'ansia determina tipicamente l'evitamento pervasivo di una varietà di situazioni che possono includere lo stare fuori casa da soli o lo stare a casa da soli; l'essere in mezzo alla folla; viaggiare in automobile, autobus o aereoplano; oppure l'essere su un ponte o in ascensore In ambiente clinico quasi tutti gli individui (oltre il 95%) che presentano Agorafobia hanno anche una diagnosi attuale (o un'anamnesi) di Disturbo di Panico

Fobia sociale

Fobia sociale Ippocrate (V sec ac) racconta di un suo paziente che: per eccessiva timidezza non usciva di casa, non parlava per paura di sbagliare, riteneva di essere osservato da tutti e per il timore di essere giudicato non frequentava nessuno.

Criteri/1 A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all'età con persone familiari, e l'ansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti. B. L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota Nei bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari.

Criteri/2 C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia.

Caratteristiche La caratteristica essenziale è una paura marcata e persistente che riguarda le situazioni sociali o prestazionali che possono creare imbarazzo (parlare mangiare o scrivere in pubblico, interagire con gli altri) L'esposizione alla situazione sociale o prestazionale quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata

Caratteristiche Nelle situazioni sociali o prestazionali temute, gli individui con Fobia Sociale sono preoccupati di rimanere imbarazzati, e timorosi che gli altri li giudichino ansiosi, deboli, "pazzi", o stupidi Possono temere di parlare in pubblico per la preoccupazione che gli altri notino il tremore delle mani o della voce, oppure possono provare ansia estrema quando conversano con gli altri per la paura di apparire poco chiari

Caratteristiche Solitamente le persone provano una marcata ansia anticipatoria nell’attesa della situazione sociale Molto spesso dopo aver affrontato la situazione temuta tendono a criticarsi ed auto-svalutarsi

Caratteristiche Età d’insorgenza: 15-20 anni Non raramente comportamenti fobici o inibiti vengono riferiti “da sempre” Esordio: per lo più graduale, con sintomi che si accentuano con l’aumentare delle richieste sociali L’esordio acuto è più raro e può essere determinato dal confronto con una prestazione più impegnativa

Disturbi associati Agorafobia (44,9%) Abuso di alcol (19%) Disturbo depressivo (17%) Abuso di sostanze (17%)

Prevalenza Studi epidemiologici e di comunità hanno riportato una prevalenza della Fobia Sociale nel corso della vita che va dal 3% al 13% Negli ambulatori le frequenze della Fobia Sociale variano dal 10% al 20% degli individui con Disturbi d'Ansia

Trattamento Psicoterapie: Comportamentali Social skill training Desensibilizzazione sistematica Psicofarmaci Antidepressivi: (SSRI_ IMAO) agiscono centralmente riducendo la sensitività interpersonale e la sensibilità al rifiuto e alla critica Beta bloccanti: attenuano le manifestazioni di iperattività neurovegetativa Benzodiazepine: da sole o in associazione per ridurre l’ansia anticipatoria

disturbo post traumatico da stress

DPTS Recenti studi hanno stimato una incidenza del Disturbo post-traumatico da stress tra il 5% e il 10% dell’intera popolazione. Tale percentuale è dell’11% degli individui coinvolti in incidenti stradali E’ presente nel 50% delle vittime di violenze sessuali, dei veterani di guerra, ecc. Circa il 20-40% di questi soggetti soffrirà del disturbo per più di un anno, il 15-20% per un periodo superiore ai due anni, circa la metà svilupperà una forma cronica del disturbo.

DPTS Il DSM IV individua, quindi, 4 caratteristiche fondamentali Esposizione ad un evento traumatico Continuo rivivere l’evento traumatico Evitamento degli stimoli associati con il trauma Sintomi di aumentato arousal

DPTS: evento traumatico Gli eventi traumatici possono essere di varia natura ( aggressioni, rapine, violenze sessuali, sequestri, terremoti, incidenti stradali, incidenti ferroviari, naufragi, disastri aerei, incidenti sul lavoro etc.) ma, ai fini dell’esordio del disturbo, devono rappresentare un forte rischio per la vita o per la salute della persona, dei propri familiari, amici, o persone significative. L’evento traumatico può riguardare anche eventi che non hanno coinvolto direttamente la persona come, ad esempio, la notizia che un proprio caro è deceduto violentemente e/o inaspettatamente in seguito ad un incidente stradale

DPTS:pensieri intrusivi Presenza di pensieri intrusivi o sogni, a forte contenuto ansioso, che hanno come tema il contenuto dell’evento traumatico; Presenza di occasionali stati dissociativi in cui la persona sembra rivivere, nei pensieri, nelle reazioni e nel comportamento,  il trauma; Se esposta a situazioni che ricordano il trauma la persona può reagire con intensa ansia, angoscia, terrore, risposte comportamentali di fuga, come se rivivesse il trauma. Di solito chi è affetto da Disturbo Post-traumatico da Stress evita sistematicamente ogni cosa che possa far rievocare il trauma;

DPTS psicoterapia cognitivo comportamentale Ristrutturazione cognitiva: il soggetto può essere aiutato a riconoscere i propri pensieri automatici e spontanei legati all’evento traumatico, pensieri che spesso sono intrusivi, rapidi ed istantanei; l’allenamento nel percepire i propri pensieri ed i propri atteggiamenti è molto importante in quanto attraverso questa procedura il paziente si rende consapevole di come effettivamente modifica il proprio stato emotivo. Attraverso questo lavoro il soggetto può modificare i propri schemi a favore di spiegazioni alternative più realistiche, adattive e concrete. Un ruolo di rilievo è costituito dal lavoro con i familiari (o con un familiare) attraverso il quale è possibile non solo ottenere la collaborazione per eventuali coinvolgimenti diretti in procedure di esposizione dal vivo, ma è utile anche avere una collaborazione nella gestione delle relazioni in casa.

DPTS psicoterapia cognitivo comportamentale Ri-etichettamento delle sensazioni somatiche. La discussione con il paziente delle cause dei singoli sintomi, con eventuali esempi anche calibrati sulle comuni esperienze della vita quotidiana ha la funzione di normalizzare e "decatastrofizzare" la condizione soggettiva del paziente Rilassamento e respirazione addominale: le tecniche di rilassamento e di educazione respiratoria sono uno strumento "sotto controllo" del paziente, il quale può utilizzarle quotidianamente ed in modo autonomo per alleggerire la tensione e lo stress.

Disturbo ossessivo compulsivo

disturbo ossessivo-compulsivo Epidemiologia: Inizialmente ritenuto poco comune. Oggi: Prevalenza trasversale 1-1.5%, lifetime: 2-3% Incidenza: 1% dei disturbi psichiatrici (5% dei disturbi d’ansia) Rapporto uomini:donne = 1 : 1 Esordio: adolescenza-età adulta, ma in molti casi anche infanzia

disturbo ossessivo-compulsivo Le ossessioni sono esperite a livello mentale. Tipo di Ossessioni: di sporco e contaminazione di aggressività verbale o fisica (auto o etero diretta) dubitative (gas, lavoro): dubbio coatto Interrogative: ossessioni del perchè Filosofico-esistenziali: Dio, il mondo, la morte Numeriche: calcoli, date (possono configurarsi come atti mentali compulsivi) Sessuali (incesto, stupro, omosessualità) Religiosi (peccati, bestemmie) Ossessioni del danno (paura di provocare del mala agli altri) Ricordi coatti (canzoni, melodie, indirizzi, nomi) Somatiche (malattie, aspetto fisico)

disturbo ossessivo-compulsivo Le ossessioni: persistono nella mente del soggetto contro la sua volontà Sono estranee alla sua consueta attività ideativa che le percepisce come anomale È riconosciuta come un prodotto della propria mente È incoercibile

disturbo ossessivo-compulsivo Tipo di Compulsioni (sono espresse a livello comportamentale: Rituali di pulizia personali e/o domestici (50%) lavatori-pulitori: evitamento della contaminazione Rituali di controllo (controllori): del gas, porta, luce, acqua Rituali di simmetria ed ordine Rituali di iterazione: rilettura, riscrittura, ripetizioni di atti magici Rituali di raccolta e conservazione Associazioni caratteristiche: Oss. di contaminazione + Rituali di pulizia Oss. Dubitative + Rituali di controllo La presenza di un’irragionevole ma transitoria ossessione (idea fissa o spinta a fare qualcosa) o di atti ripetitivi (soprattutto mentali o scaramantici) non sono rari nella vita di chiunque, ma non generano sofferenza

DOC: esordio Sebbene il DOC di solito inizi nell'adolescenza o nella prima età adulta, esso può iniziare nell'infanzia L'età tipica di esordio è più precoce nei maschi che nelle femmine: tra i 6 e i 15 anni per i maschi, e tra i 20 e i 29 anni per le femmine Per la maggior parte l'esordio è graduale, ma in molti casi è stato notato un esordio acuto.

disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI Teoria psicoanalitica: l’ansia generata dal riaffiorare alla coscienza di un conflitto sessuale o aggressivo viene gestita mediante meccanismi di difesa: Isolamento: separazione di sentimenti o affetti da pensieri o impulsi che vi si associano (un paziente può descrivere una fantasia orribile, ma nega sentimenti di ansia o disgusto associati ad essa) Annullamento: messa in atto di comportamenti atti ad annullare magicamente un pensiero o un gesto Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai propri impulsi (un paziente con impulsi sadici potrebbe comportarsi in maniera masochista) Ambivalenza: riemersione degli impulsi aggressivi verso gli oggetti d’amore, cosa che risulta in ambivalenza e dubbio paralizzante

disturbo ossessivo-compulsivo: etiopatogenesi Fattori genetici La concordanza per il DOC è più elevata per i gemelli omozigoti che per i dizigoti La frequenza del DOC nei consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo Ossessivo- Compulsivo e i consanguinei di primo grado degli individui con Disturbo di Tourette è più elevata che nella popolazione generale

disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI Teoria Neurologica: Numerosi dati suggeriscono una base organica cerebrale: esordio di DOC dopo traumi cranici o Encefalite di von Economo (gangli della base) alta incidenza di malattie neurologiche precedenti soprattutto dei gangli della base (Sindrome di Tourette, Corea di Sydenham) alterazioni elettroencefalografiche e dei potenziali evocati uditivi Teoria immunitaria. Associazione del DOC con l’encefalite di von Economo e Corea di Sydenham Presenza di anticorpi contro i gangli della base (soprattutto casi infantili)

disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI tecniche di visualizzazione cerebrale aumento del rapporto encefalo-ventricolare alla TAC o risonanza magnetica alterazione del volume del nucleo caudato iperattività metabolica nei lobi frontali e nuclei caudati e corteccia cingolata alla PET; riduzione dopo trattamento farmacologico e psicoterapeutico: iperattività circuito corteccia orbito-frontale-corteccia del cingolo-nuclei della base

disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI Teoria Biochimica: Disregolazione del sistema serotoninergico: Efficacia terapeutica dei farmaci che potenziano la trasmissione serotoninergica Aumento dei livelli liquorali di 5-HIAA e sua riduzione dopo trattamento con clomipramina (dato controverso) Disregolazione del sistema dopaminergico: soprattutto pazienti con manifestazioni ticcose Coinvolgimento dei peptidi cerebrali: ossitocina vasopressina elicitano comportamenti ripetitivi nell’animale da esperimento

disturbo ossessivo-compulsivo Trattamento Farmacologico: Antidepressivi serotoninergici: clomipramina e SSRI (di prima scelta per i minori effetti collaterali) dosi superiori a quelle antidepressive risposta favorevole nel 60% dei casi Antipsicotici: casi refrattari o con presenza di manifestazioni ticcose Terapia comportamentale: tecnica dell’arresto del pensiero esposizione agli stimoli che evocano l’ossessione e/o la compulsione esposizione graduale o floading prevenzione della risposta: strategie di coping Psicochirurgia: sulla regione del cingolo e del giro frontale