PREVALENZA DI LESIONI A PATOGENESI NON INFIAMMATORIA DEMIELINIZZANTE IN PAZIENTI CON DIAGNOSI DI SMRR, ATTRAVERSO ANALISI DEL “SEGNO DELLA VENA CENTRALE” Federica Azzolini Università di Firenze, Neurologia 2 AOU Careggi

Background: segno della vena centrale Multiple Sclerosis Sjögren disease Axial Axial Sagittal Sagittal Coronal Coronal Axial Axial In questa slide si mostra un esempio di immagini FLAIR* in un pz con SM RR ed in pazienti con vasculite del SNC nel contesto di una SAD. Il segno della vena centrale é visibile nelle lesioni del paziente con SM mentre NON si trova nelle lesioni della sostanza bianca nelle altre condizioni patologiche. Representative axial 3T FLAIR* images from relapsing-remitting MS (27 years old woman), Sjögren (46 years old woman), Antiphospholipid antibody syndrome (APS, 37 years old man) and Systemic lupus erythematosus (SLE, 38 years old woman) patients, respectively. The central vein sign (arrows) is present in the majority of MS lesions, but is not typical of white matter lesions in vasculitis. In the boxes, magnified views of lesions in the 3 orthogonal planes for central vein assessment. Sagittal Sagittal Spazio perivascolare (perivenulare) Sito privilegiato di interazione tra cellule immunitarie ed APCs : trigger per cascata infiammatoria da cui formazione di lesioni perivenulari Coronal Coronal Sequenze SWI o FLAIR* (Accumulo paramagnetico desossiemoglobina) Vena centrale in minimo 2/3 piani in lesioni > 3mm (standardizzazione NAIMS 2016) APS SLE

BACKGROUND : segno della vena centrale Mancanza di un marker patognomonico di SM CVS: marker neuroradiologico accurato nel distinguere SM-RR dai suoi mimic Regola del 50%: quota di lesioni perivenulari (PVL)>50% specifica di SM, negli SM-mimic frequenza <50%. (Stabilita in confronti tra SM e altre patologie definite non-SM!) Possibile applicazione in casi di SCLEROSI MULTIPLA DUBBIA (SM PLUS) Scopo dello studio: valutare se in pazienti SM PLUS con diagnosi di SM-RR ma presenza di RED FLAG di better explanation l’analisi della frequenza del CVS possa identificare un gruppo di pazienti con frequenza di CVS<50%, nei quali dovrebbe essere ricercata una diagnosi alternativa alla SM. 58 Pazienti Età: 18-65 Durata di malattia: 1-20 aa Rm 1,5T con analisi sequenze SWI il rapporto stretto tra lesioni demielinizzati e venule, può essere visualizzato in vivo con imaging in Risonanza Magnetica (iRM). Tale marker, denominato segno della vena centrale (CVS), distingue con alta accuratezza la SMRR da altre patologie in grado di mimarla (mimics), in particolare: emicrania, malattia dei piccoli vasi cerebrali, neuromielite ottica spectrum disorder, vasculiti primitive o secondarie del sistema nervoso centrale. Infatti una frequenza di CVS>50% (“regola del 50%”) è specifica di SM, mentre nei suddetti SM-mimics, a causa della sede prevalentemente arteriolare delle lesioni e quindi di natura ischemica, tale frequenza è tipicamente bassa.  SM «plus» (n=56) Aderenza criteri SM-RR (McDonald 2010, 2017) >1RED FLAG di «better explanation» (cliniche, laboratoristiche, RM) SM (n=28) Aderenza criteri SM-RR (McDonald 2010, 2017)

MS plus: CVS > 50% in 54% pz (n=30) MS: CVS >50% in 100% pz (n=28)

SCLEROSI MULTIPLA 50% ?

CaRATTERISTICHE BASALI PAZIENTI    MS (n= 28)  MS-plus (n=56) MS-plus CVS<50% (n=30) MS-plus CVS >50% (n=26) GENDER (%F) 57 84 76 90 AGE mean (sd) 47 (10) 47 (11) 50 (8) 43(12) median(range) 49 (23-64) 46 (23-66) 50,72 (38-63) 46(23-66) Disease Duration 21 (9) 9 (8) 8 (10) 8(8) 21 (6-27) 5 (0-30) 8 (0-26) EDSS 2 (2) 1 (1) median (range) 2 (0-7,5) 1 (0-6) 1 (0-4,5) il rapporto stretto tra lesioni demielinizzati e venule, può essere visualizzato in vivo con imaging in Risonanza Magnetica (iRM). Tale marker, denominato segno della vena centrale (CVS), distingue con alta accuratezza la SMRR da altre patologie in grado di mimarla (mimics), in particolare: emicrania, malattia dei piccoli vasi cerebrali, neuromielite ottica spectrum disorder, vasculiti primitive o secondarie del sistema nervoso centrale. Infatti una frequenza di CVS>50% (“regola del 50%”) è specifica di SM, mentre nei suddetti SM-mimics, a causa della sede prevalentemente arteriolare delle lesioni e quindi di natura ischemica, tale frequenza è tipicamente bassa. 

SCLEROSI MULTIPLA 50% ?

Conclusioni L’analisi del segno della vena centrale consente identificazione di una sottopopolazione distinta di pazienti MS-plus che non soddisfa la regola del 50% TUTTAVIA Non differenze statisticamente significative tra il gruppo SM plus con PVL <50% rispetto al gruppo SM ed SM-plus con PVL> 50% in relazione ad AAR, time to first relapse, EDSS progression index e time to treatment LIMITI - campione esiguo caratteristiche di popolazione molto eterogenee storia naturale «non studiabile» per interferenza terapia in corso analisi di correlazione tra tipologia di red flag e sottogruppi di pazienti SM plus Sono stati inclusi pazienti con diagnosi definita di SMRR e pazienti con diagnosi di SMRR ma portatori di >1 atipie clinico-laboratoristiche o/e neuroradiologiche di better explanation (red-flags), non in grado tuttavia di soddisfare i criteri di una diagnosi alternativa (“SM-plus”). I pazienti sono stati sottoposti ad un esame RM convenzionale a 1,5 T comprendente sequenze FLAIR e T2* ed in seguito stratificati in relazione alla “regola del 50%”. I dati clinico-neuroradiologici sono stati raccolti retrospettivamente.

Conclusioni L’analisi del CVS può essere utile in casi mirati di diagnosi di SM dubbia, ma è una metodica che necessita ancora di validazione definitiva e presenta limiti: Necessari studi prospettici e con campione più ampio per confrontare i gruppi di pazienti SM plus a seconda della %CVS L’analisi del CVS fornisce un valore «assoluto»: non discerne eventuali comorbidità (es SM+ small vessel disease, Sm + emicrania ecc) E’ una metodica operatore dipendente e lunga Analisi migliore su RM 3T (meno reperibile) Controversia nell’analisi di lesioni <3 mm Controversia nell’analisi di lesioni confluenti Non deve essere usata indiscriminatamente ma con raziocinio clinico e deve essere interpretata alla luce dei dati globali Sono stati inclusi pazienti con diagnosi definita di SMRR e pazienti con diagnosi di SMRR ma portatori di >1 atipie clinico-laboratoristiche o/e neuroradiologiche di better explanation (red-flags), non in grado tuttavia di soddisfare i criteri di una diagnosi alternativa (“SM-plus”). I pazienti sono stati sottoposti ad un esame RM convenzionale a 1,5 T comprendente sequenze FLAIR e T2* ed in seguito stratificati in relazione alla “regola del 50%”. I dati clinico-neuroradiologici sono stati raccolti retrospettivamente.

GRAZIE Neurologia 2 AOU careggi Firenze Prof. Luca Massacesi Dr. Alessandro Barilaro Dr.ssa Anna Repice Dr.ssa Claudia Mechi Dr.ssa Alice Mariottini Dr.ssa Benedetta Forci Dr.ssa Silvia Casagrande Dr.ssa Federica Azzolini Dr. Matteo Pasca Dr. Michele Vastola Dr. Antonio Farina Dr. Stefano Filippini Dr.ssa Maria Di Cristinzi GRAZIE