Corso di aggiornamento in Andrologia Scuola di Specializzazione in Endocrinologia e Malattie del Ricambio dell’Università di Torino 09/05/2007 17/10/2007

Il Disturbo di Identità di Genere (DIG) Il Servizio CIDIGeM in Molinette Dott.ssa Mariateresa Molo

Definizioni Legge Linee Guida Diagnosi psicologica Real Life Test RCS CIDIGeM Salute Sessuale

DEFINIZIONI

Disturbo identità sessuale nell’età adulta A - Forte e persistente identificazione col sesso opposto B - Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso C - L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica intersessuale

D- L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento Diagnosi differenziale:Anticonformismo, Feticismo di Travestimento, Schizofrenia E’ un disturbo raro: 1 su 30.000 MtF 1 su 100.000 FtM

Disturbo identità sessuale nella fanciullezza Desiderio dichiarato di essere del sesso opposto oppure insistenza sul fatto di esserlo (lo diventerà da grande), non solo nel ruolo sociale Rifiuto persistente delle strutture anatomiche del proprio sesso (non si svilupperanno o scompariranno) Esordio del disturbo prima della pubertà

Disturbo identità sessuale nell’adolescenza Presenta le stesse caratteristiche del disturbo nell’infanzia Non presa in considerazione l’età di insorgenza Viene diagnosticato quale Disturbo atipico dell’Identità sessuale

TRANSESSUALISMO ICD -10 L’individuo desidera vivere ed essere accettato come membro del sesso opposto L’identità transessuale è stata presente persistentemente per almeno due anni Il quadro non rappresenta un sintomo di un’altra sindrome psichica e non è associato a un’anormalità cromosomica

LEGGE

In Italia Legge n° 164 - 14 aprile 1982 Linee Guida sui percorsi di riattribuzione nel Disturbo dell’Identità di Genere (DIG): 15 giugno 1997 Osservatorio Nazionale sull’Identità di Genere (O.N.I.G.): 1998

RETTIFICAZIONE DI ATTRIBUZIONE DI SESSO LEGGE 14 APRILE 1982 n°164 art.1 tale rettificazione è consentita anche “in forza di sentenza del tribunale passata in giudicato che attribuisca ad una persona sesso diverso da quello enunciato sull’atto di nascita a seguito di intervenute modificazioni dei suoi caratteri sessuali”

art.2 “Quando è necessario, il giudice istruttore dispone con ordinanza l’acquisizione di consulenza intesa ad accertare le condizioni psicosessuali dell’interessato” art.3 “Il tribunale, quando risulta necessario un adeguamento dei caratteri sessuali da realizzare mediante trattamento medico-chirurgico, lo autorizza con sentenza”

PROCEDURA notifica ai congiunti presentazione del ricorso trattazione del ricorso accertamento delle condizioni psicosessuali dell’interessato autorizzazione al trattamento medico-chirurgico eventuale rettificazione sui registri di stato civile a cambiamento di sesso avvenuto

O.N.I.G. Si propone di approfondire la conoscenza di transgenderismo e transessualismo e favorirne la libertà di espressione in tutti i loro aspetti Si adopera per la definizione di linee guida di intervento medico, chirurgico, psicologico, legale Mira a realizzare interventi integrati in tutti i processi di adeguamento www.onig.it

LINEE GUIDA

Standard sui percorsi di adeguamento nel DIG Premesse Criteri di intervento : - Analisi della domanda e valutazione di eligibilità - Iter di adeguamento Follow-up Considerazioni finali

Premesse 1) Sono situazioni esistenziali. 2) Ricchezza di una cultura fondata su differenze individuali e sul principio di non discriminazione. Principio di autodeterminazione e rispetto di diritti e libertà altrui.

3) Costruzione identità è processo precoce e intreccio di fattori biologici e relazionali. Molteplicità di differenze individuali lungo un continuum fra identità e ruoli maschili e femminili, secondo parametri che variano da cultura a cultura.

4) Omogeneità di trattamenti nei vari servizi specialistici, che garantiscano rispetto e benessere dei soggetti e confronto e ricerca fra i professionisti. 5) Essenziale e prioritario un intervento psicologico di elaborazione e sostegno nel processo di adeguamento, dati gli effetti irreversibili di T.O. e i cambiamenti definitivi da R.C.S.

6) Servizi specialistici interdisciplinari (competenza specifica e qualificata) collegati con servizi territoriali, agenzie sociali, strutture quali Tribunali e Pubblica Amministrazione. 7) Correttezza del rapporto fra operatore e utente, con rispetto dell’autodeterminazione del soggetto e della libertà professionale dell’operatore.

A - Analisi domanda e valutazione eligibilità Criteri di intervento A - Analisi domanda e valutazione eligibilità 1) Analisi domanda del soggetto, indagine personalità e ambiente socio-familiare, per evidenziare motivazioni, aspettative, contesto e verifica di quanto la domanda si inquadri in problematiche di genere.

2) Ogni operatore (MB, endocrinologo, chirurgo, psichiatra, psicologo) deve collegarsi con specialisti o inviare il soggetto a strutture specialistiche per concordare e pianificare con il soggetto e gli altri operatori un progetto complessivo integrato e individualizzato. 3) Ogni fase del progetto è parte del percorso psicofisiologico e richiede rapporto terapeutico costante sia medico-chirurgico che psico-sociale.

4) In presenza di patologia psichiatrica o di altre problematiche psicologiche o comportamentali, la cui risoluzione viene ritenuta primaria, si procede alle terapie specifiche. Se non si riscontrano i criteri di eligibilità in base a DSMIV/ICD10 le persone verranno inviate ai servizi o professionisti competenti. 5) Il processo di adeguamento è riservato ad adulti maggiorenni, salvo diversa disposizione del Tribunale dei Minori.

B - Iter di adeguamento 1)L’ammissione al protocollo di riattribuzione medico-chirurgica prevede che il soggetto sia informato adeguatamente su procedure, terapie, rischi,irreversibilità, indispensabili per un consenso informato inerente al progetto concordato. Gli operatori che aderiscono alle linee guida non si fanno carico di chi non segue tale progetto terapeutico.

2) Il percorso psicologico (parallelo e integrato con quello medico-chirurgico) si adegua all’individualità del soggetto, mira alla verifica dell’acquisizione di scelte responsabili e ha la finalità di sostenere, elaborare le modificazioni somatiche e le esperienze relazionali e sociali. L’intervento psicoterapeutico mira all’elaborazione del conflitto di identità e di quelli cognitivi ed emozionali sorti nel percorso e a responsabilizzare nei confronti delle proprie scelte.

3) Dati gli effetti irreversibili e quelli psicologici di T. O 3) Dati gli effetti irreversibili e quelli psicologici di T.O. l’inizio di tale terapia è subordinato all’aver sostenuto una relazione psicoterapeutica della durata di almeno sei mesi. La somministrazione di T.O. è subordinata alla valutazione degli specialisti, su parere di psicologo/psicoterapeuta. 4) Parte fondamentale del processo è l’esperienza di vita nel ruolo prescelto. Verrà pianificato un tempo congruo, non inferiore a un anno. R.C.S. : su parere concorde dei vari operatori.

5)Ottenuta l’autorizzazione del Tribunale, su parere concorde degli specialisti, si procede a R.C.S., non prima di due anni dall’inizio del processo di adeguamento, previa T.O. ed esperienza di vita reale nel sesso desiderato. 6) Variazioni relative ai criteri e alle procedure di intervento devono essere adottate solo in casi specifici, con motivazioni mediche e/o psicologiche ampiamente documentate.

Follow-up Perché il benessere della persona possa realizzarsi in modo compiuto e stabile nel tempo. Tre incontri generalizzati, finalizzati a verificare l’inserimento sociale e le condizioni psicofisiologiche connesse con gli adeguamenti effettuati. T.O. : almeno un controllo annuale per l’intero arco di vita.

Considerazioni 1) Per la prevenzione: servizi di osservazione età evolutiva,formazione/ informazione di genitori e insegnanti. 2) Viste le implicazioni sociali del transessualismo:formazione/informazione di personale paramedico e della pubblica amministrazione. 3) Ricerca scientifica su genesi identità ed eziopatogenesi disturbi, effetti a lungo termine T.O., sviluppo tecniche chirurgiche. Essenziale il follow-up

DIAGNOSI PSICOLOGICA

DIAGNOSI PSICOLOGICA DISTURBO IDENTITA’ GENERE 6 mesi di valutazione con colloqui clinici e test psicodiagnostici OBBIETTIVO: confermare la presenza del disturbo di identità di genere escludere la presenza di gravi disturbi psichici

TEST PSICODIAGNOSTICI QUESTONARI DI AUTOVALUTAZIONE Diagnosi psicologica TEST PSICODIAGNOSTICI TEST PROIETTIVI Mettono in luce elementi inconsci della personalità QUESTONARI DI AUTOVALUTAZIONE Misurano i comportamenti e le idee consapevoli MMPI 2 BEM RORSCHACH MACHOVER

DIAGNOSI PSICOLOGICA TRANSESSUALISMO presenza di disturbo d’identità di genere essenziale, non conseguenza di problematiche psicologiche o sociali “Real Life Test” positivo

IDENTITA’ SESSUALE consapevolezza di appartenere ad un sesso (io sono un maschio/io sono una femmina) esperienza personale di svolgere un ruolo corrispondente al sesso - espressione pubblica dell’identità sessuale (tutto ciò che uno dice e fa, inclusa l’eccitazione sessuale, per indicare agli altri e a se stesso il proprio livello di mascolinità o di femminilità)

REAL LIFE TEST

Real Life Test Permette al soggetto di sperimentarsi nel ruolo di genere al quale sente di appartenere, anche per effetto dei cambiamenti fisici indotti dalla terapia ormonale. Permette di valutare la sua condizione e di comprendere in quale modo riuscirà a mantenere il proprio lavoro, a rapportarsi con i familiari, amici e in generale a far fronte agli eventi stressanti di vita

Difficoltà Non esistono strumenti specifici ampiamente validati per la diagnosi di transessualismo Scarsa compliance del transessuale, si è già fatto autodiagnosi, vede l’operatore come colui che si frappone alla realizzazione del suo desiderio, lo pospone nel tempo o lo respinge

TERAPIA PSICOLOGICA appoggio all’identità egosintonica verifica dell’andamento del Real Life Test Solo l’acquisizione dell’identità egosintonica permette di colmare la carenza di attaccamento, sperimentato solo con l’identità egodistonica. E’ accertato che i disturbi dell'attaccamento possono determinare problemi affettivi e interpersonali, oltre a strutture di personalità nevrotiche

RCS

TERAPIA CHIRURGICA L’unica forma di terapia possibile per il transessualismo è l’adeguamento delle caratteristiche sessuali all’identità egosintonica del transessuale mediante intervento medico chirurgico. I dati sull’efficacia della psicoterapia sono aneddotici, risultati positivi in pochissimi casi e indisponibilità degli interessati a sottoporvisi

PSICOTERAPEUTA Valutare aspettative e paure del transessuale rispetto a RCS Verificare se esiste una progettazione con elementi di realtà per la vita dopo RCS

CIDIGeM

La struttura aderisce agli standard di intervento dell’Osservatorio Nazionale Identità di Genere (O.N.I.G.) operando secondo le linee guida previste dall’ordinamento nazionale

INGRESSI 2005 : 41 ( 60% presa in carico ) 13 interventi RCS ( 12 MtF – 1 FtM ) 7 interventi correttivi Lista di attesa : 3 pz 10 pz in fase diagnostica 14 pz in psicoterapia ( 6 in gruppo ) 100 telefonate allo Sportello Informativo Convegno 16 marzo 2006 : L’Identità di Genere.Significati e trattamento

SALUTE SESSUALE

Salute sessuale Integrazione degli aspetti somatici, emotivi, intellettuali e sociali dell’essere sessuato, in modo che arricchiscano positivamente e sviluppino personalità, comunicazione e amore.

Salute sessuale = diritto umano basilare Libertà da paura, vergogna, false credenze e altri fattori psicologici negativi

Promozione della salute sessuale Educare gli operatori della salute: superamento di omofobia, bifobia e transfobia Creare un miglior accesso alla terapia della salute sessuale

CIDIGeM Centro di intervento clinico nato dalla collaborazione di tre SCDU dell’A.S.O. San Giovanni Battista-Molinette: Endocrinologia e Malattie del Metabolismo (Prof. Ezio Ghigo) Urologia II (Prof. Dario Fontana) Psichiatria (Prof. Filippo Bogetto)

Servizio offerto dal CIDICeM Accoglienza iniziale Valutazione psicologica (test e colloqui) Inquadramento medico-internistico e trattamenti ormonali Psicoterapia individuale e di gruppo Gruppi di supporto per i soggetti DIG Gruppi di supporto per i familiari Interventi chirurgici specifici Follow up Seminari informativi per operatori e familiari

Percorso di riassegnazione Valutazione diagnostica condotta dall’équipe medico/psicologica della durata di circa 6 mesi. Al termine può essere iniziata la terapia ormonale, previa autorizzazione da parte dell’équipe. Contestualmente può cominciare il Real Life Test La terapia ormonale mira a eliminare le funzioni e le caratteristiche del sesso biologico di appartenenza e sviluppare quelle fenotipiche del sesso desiderato

Riassegnazione chirurgica dei caratteri sessuali Presentazione della sentenza Verifica del percorso diagnostico-terapeutico svolto e conferma dell’indicazione al trattamento chirurgico In regime di prericovero sono eseguiti gli accertamenti preoperatori Successivamente avviene l’intervento di RCS Alla dimissione si programmano le visite di controllo ambulatoriale

Sportello informativo E’ il canale di accesso ai servizi del CIDIGeM c. Bramante 88/90 Tel. 0116334387 Ambulatori v. Chiabrera 34 Tel. 0116336219