Quando la prevenzione non arriva in tempo ? L’analisi e gestione degli eventi avversi

…le giuste proporzioni Errori = lezioni gratuite(!) Incidenti Danni Morti

Prevented/No harm incidents Le giuste proporzioni Prevented/No harm incidents 000s Minor – Moderate 00s Severe 0s Death 1 da NPSA, 2005

Gli errori 1 errore grave 29 incidenti minori 300 incidenti evitati

IL GRUPPO DI GESTIONE GLI ATTORI DEL SISTEMA Non molto numeroso ( 8 / 10 Operatori ) Rappresentativo delle professioni ( mediche , infermieristiche, tecniche, laureati non medici ….) Deve includere un rappresentante della Direzione Sanitaria Operatori formati e motivati Può includere un rappresentante degli utenti FACILITATORI TUTTI GLI OPERATORI

Il sistema opera seguendo linee guida Internazionali Validate Consolidate

Il sistema per gestire il rischio clinico Fase 1: Monitoraggio degli eventi avversi Fase 2: Analisi degli eventi avversi e diagnosi delle criticità Fase 4: Implementazione delle soluzioni Fase 3: Definizione Il sistema per gestire il rischio clinico proposto, prevede, seguendo un approccio proattivo, il costante monitoraggio degli eventi avversi. Questi devono poi essere analizzati in modo da identificare errori attivi, e fattori latenti, cioè in modo tale da evidenziare le criticità sottostanti. Una volta realizzata l’analisi, il sistema prevede la definizione delle misure correttive da implementare per apportare miglioramenti alla gestione del rischio attraverso la risoluzioni delle criticità in precedenza individuate. Chiaramente l’ultimo passaggio da realizzare è quello dell’implementazione delle raccomandazioni e delle azioni correttive definite nello step precedente. Un sistema di gestione del rischio così realizzato consente di mantenere l’attenzione su tutte le parti del sistema, garantendo la diminuzione dei livelli di rischio grazie a un processo di miglioramento continuo. azioni correttive Il sistema garantisce il monitoraggio costante e la diminuzione dei livelli di rischio basati su un processo di miglioramento continuo

INDICE 1. MONITORAGGIO EVENTI AVVERSI 2. ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI E DIAGNOSI CRITICITA’ 3. DEFINIZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE 4. IMPLEMENTAZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE

Il monitoraggio Sistema di incident reporting DATI QUANTITATIVI DATI QUALITATIVI Cartelle cliniche Interviste Dati statistici Osservazioni Rapporti interni Segnalazioni di pazienti e dipendenti Sistema di incident reporting Una fase essenziale del processo di gestione del rischio clinico, è quella del monitoraggio, che consiste nella creazione di un sistema informativo della sicurezza, il quale può essere rappresentato da un recipiente nel quale vengono raccolte appunto tutte le informazioni necessarie per la gestione della sicurezza. Queste informazioni, consistono a loro volta in dati quantitativi, rilevati su cartelle cliniche, rapporti statistici, e rapporti interni, e dati qualitativi, ovvero interviste, osservazioni e segnalazioni di pazienti e dipendenti. ANALISI, SELEZIONE, CLASSIFICAZIONE E SCELTA

Paradosso Il nostro sistema è estremamente permeabile verso le INNOVAZIONI tecnologiche; MA ………. è estremamente rigido e chiuso verso INNOVAZIONI organizzative e metodologiche anche quando si dimostrano efficaci;

I sistemi I sistemi tendono all’equilibrio

I sistemi Quando un nuovo elemento si inserisce produce “movimento“

La quiete Si raggiunge nuovamente quando il sistema ha integrato il nuovo elemento facendolo diventare prassi quotidiana, a sua volta parte dell’equilibrio. Introduzione Sviluppo Consolidamento

Il tempo occorrente e stabilità equilibrio Risentono anche del modo in cui gli attori del sistema si pongono rispetto al nuovo elemento accettazione, facilitazione rifiuto, ostacolo

Da dove iniziare ?

LA SEGNALAZIONE DEI DIPENDENTI ANONIMA SISTEMA GIOVANE NON ANONIMA SISTEMA MATURO INFORMATIZZATA SISTEMA CONSOLIDATO CURA DEGLI STRUMENTI

Analisi delle segnalazioni Consiste nella valutazione di appropriatezza della segnalazione, nello specifico della sua pertinenza, gravità, specificità e incisività.

Selezione e classificazione delle segnalazioni Consiste nella scelta delle segnalazioni arrivate per giungere ad una loro CLASSIFICAZIONE in ordine a due criteri: PRIORITA’ TIPOLOGIA SCELTA

INDICE 1. MONITORAGGIO EVENTI AVVERSI 2. ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI E DIAGNOSI CRITICITA’ 3. DEFINIZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE 4. IMPLEMENTAZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE

Correzione criticità del sistema Failure Modes and Effects Analysis - FMEA Incidente Risk management staff Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi Analisi delle criticità Errori attivi Slips Rule and Knowledge Mistake Violazioni Errori latenti Design e manutanzoine attrezzature Informazione e comunicazione organizzazione Staffing Correzione criticità del sistema (Feldman and Roblin, 1997)

Istruzione dell’ audit Si compone di quattro fasi: Raccolta delle informazioni ( oggettive e documentabili ) per la ricostruzione degli eventi Utilizzo strumenti idonei ( scheda F.M.E.A. ) Raccolta delle procedure o altra documentazione organizzativa di interesse Identificazione degli Operatori interessati

La scheda F.M.E.A. Sequenza di eventi Errori attivi Errori latenti Raccomandazioni Procedure Training Attrezzature

CONSIDERAZIONI SU F.M.E.A. VANTAGGI Semplice ed intuitivo Applicabilità a diversi livelli Le fasi in sequenza temporale Focus obbligato su errore latente ed attivo Stimola il brain storming e l’applicazione del metodo SVANTAGGI Il successo nell’applicazione dipende dall’abilità e dall’abilità dell’auditor La descrizione di alcuni errori può essere troppo lunga e scadere nell’aneddottica Per l’analisi di processi con molte interazioni in parallelo è consigliabile utilizzare altri strumenti di analisi ( R.C.A. e F.M.E.C.A.)

Chiara ( luogo, motivazione, orario, durata,… ) Convocazione Deve essere: Chiara ( luogo, motivazione, orario, durata,… ) Formale ( scritta, firmata dalla D.S. ) Può prevedere la presenza di auditors ( in formazione e fuori dalla scena )

Svolgimento dell’ audit Si compone delle seguenti fasi: Distribuzione del materiale Ricostruzione degli eventi ( altri dettagli riportati dai convocati, per assenza strumenti org.vi ) Identificazione degli errori attivi e latenti Definizione delle azioni correttive

In questa fase gioca un ruolo fondamentale il IMPORTANTE !!!! In questa fase gioca un ruolo fondamentale il che ha la responsabilità del CLIMA durante lo svolgimento dell’audit CONDUTTORE

Finalizzazione all’obiettivo Rispetto dei tempi previsti Deve garantire Finalizzazione all’obiettivo Rispetto dei tempi previsti Diritto di esprimere la propria opinione a tutti Sintesi Clima costruttivo Gestione del gruppo

INDICE 1. MONITORAGGIO EVENTI AVVERSI 2. ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI E DIAGNOSI CRITICITA’ 3. DEFINIZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE 4. IMPLEMENTAZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE

Identificazione delle azioni correttive E’ il gruppo che identifica la tipologia delle azioni correttive durante lo svolgimento dell’audit. Queste si differenziano in funzione della tipologia di errore. E’ compito del conduttore portare a sintesi le azioni individuate al termine della seduta

INDICE 1. MONITORAGGIO EVENTI AVVERSI 2. ANALISI DEGLI EVENTI AVVERSI E DIAGNOSI CRITICITA’ 3. DEFINIZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE 4. IMPLEMENTAZIONE DELLE AZIONI CORRETTIVE

Non finisce così …. L’ultima fase è forse la più delicata in quanto dopo lo svolgimento dell’audit il gruppo si sente “ appagato “ e rischia (succede spesso !! ) di trascurare l’implementazione delle azioni correttive che di fatto sono gli elementi che RAFFORZANO il sistema.

P.D.C.A. ( Ruota di Deming ) P D A C AUDIT Nuova pianificazione Diffusione Elevare standard

P PLAN = PIANIFICAZIONE DEFINIZIONE OBIETTIVI VALUTAZIONE DI P AZIONI RISORSE OPERATORI MEZZI E STRUMENTI AMBIENTE METODI DI VALUTAZIONE COND. ORGANIZZATIVE RESPONSABILITA’ TEMPI

DO : ATTUAZIONE CONSISTE NELL’ATTUAZIONE DI QUANTO PIANIFICATO, SECONDO LE MODALITA’ DECISE, UTILIZZANDO I NUOVI STRUMENTI ELABORATI

CHECK . CONTROLLO, VALUTAZIONE AL TERMINE DELLA FASE DI ATTUAZIONE, TERMINATO IL PERIODO DI SPERIMENTAZIONE, SI PROCEDE ALLA VALUTAZIONE DEI RISULTATI RAGGIUNTI, UTILIZZANDO GLI STRUMENTI E LE MODALITA’ DECISE NELLA FASE DI PIAINIFICAZIONE. MISURARE GLI SCOSTAMENTI FRA I RISULTATI OTTENUTI E GLI OBIETTIVI PIANIFICATI.

REVISIONE / CORREZIONE NUOVA PIANIFICAZIONE MANTENIMENTO ACT : DECISIONE A SECONDA DEGLI SCOSTAMENTI MISURATI, DECIDERE SE ISTITUZIONALIZZARE E DIFFONDERE LE MODIFICHE INTRODOTTE, OPPURE PREVEDERE: REVISIONE / CORREZIONE NUOVA PIANIFICAZIONE MANTENIMENTO