Maria Chiara Zatelli Section of Endocrinology & Internal Medicine Dept. of Biomedical Sciences and Advanced Therapies University of Ferrara

…a difficult case CF (F, 23 anni) EFE 2018 CF (F, 23 anni) 2008 → Accesso in PS per perdita di conoscenza Triade di Whipple TC addome Insulinoma pancreatico + Iperplasia macronodulare del surrene 2000 → Accesso in PS per litiasi renale Adenoma paratiroideo inferiore sinistro Microadenoma PRL-secernente

…a difficult case AF (M, 48 anni) EFE 2018 AF (M, 48 anni) 1998 → adenoma ipofisario ACTH secernente 2002 → adenomi paratiroidei multipli 2008 → NEC pancreatico Iperplasia macronodulare del surrene

…a difficult case AdF (F, 74 anni) EFE 2018 AdF (F, 74 anni) 1989 → adenoma paratiroideo sinistro 1991 → adenoma paratiroideo destro e microprolattinoma 1995 → iperplasia macronodulare del surrene 1998 → glucagonoma pancreatico

…a difficult case 21 membri familiari 7 affetti EFE 2018 Zatelli et al. Fam Cancer. 2014;13:273-80. 21 membri familiari 7 affetti

…a difficult case MEN MEN 4 3 PAs Pituitary adenoma Pituitary adenoma EFE 2018 MEN MEN 4 Pituitary adenoma Parathyroid Hyperplasia Adrenal Renal Gonads 3 PAs Pituitary adenoma Paragan- glioma Pheo-chromo-cytoma

Weber et al. Endocr-Relat Cancer 2017; 24:10 …a difficult case EFE 2018 Weber et al. Endocr-Relat Cancer 2017; 24:10

…a difficult case Quando pensare alla MEN1? MEN 1 Adenomi paratiroidei EFE 2018 Quando pensare alla MEN1? MEN 1 Adenomi paratiroidei Tumori endocrini GEP Adenomi ipofisari duodeno-pancreatici (35-75%) gastrici (20-35%) …ma la MEN1 si può manifestare con le più varie combinazioni di >20 diversi tumori endocrini e non endocrini Pieterman et al. Familial Cancer 2011; 10:157–171

…a difficult case MEN 1 Ma è una malattia RARA…!!! EFE 2018 Ma è una malattia RARA…!!! MEN 1 L’età di esordio delle neoplasie associate a MEN1 anticipa di almeno 2 decadi le forme sporadiche

…a difficult case MEN 1 Quindi cosa mi devo aspettare? EFE 2018 Quindi cosa mi devo aspettare? Tumori neuroendocrini Adenomi ipofisari Iperpara tiroidismo MEN 1 GEP-NETs (20-75%) NET timici (2-8%) NET Broncopolmonari (1.4-9.5%) in pazienti di 40 anni (o più giovani) lesioni multicentriche micro – macroadenomi iperplasia delle cellule insulari lesioni invasive metastasi Il più frequente è il gastrinoma Pieterman et al. Familial Cancer 2011; 10:157–171 Vasen et al. 1989 Arch Intern Med 149:2717–2722 Skogseid et al. 1991 J Clin Endocrinol Metab 73:281–287

…a difficult case MEN 1 … e poi ? Prevalenza : 20-65% EFE 2018 … e poi ? Tumori neuroendocrini Adenomi ipofisari Iperpara tiroidismo MEN 1 Carty et al. 1998 Surgery 124:1106–1114 Prevalenza : 20-65% in pazienti di 40 anni (o più giovani) 1°manifestazione clinica nel 25% dei casi 60% microadenomi tutti gli istotipi eccetto il gonadotropinoma Il più frequente è il prolattinoma Pieterman et al. Familial Cancer 2011; 10:157–171 Vasen et al. 1989 Arch Intern Med 149:2717–2722 Skogseid et al. 1991 J Clin Endocrinol Metab 73:281–287

Tumori neuroendocrini …a difficult case EFE 2018 … e non ultimo… Tumori neuroendocrini Adenomi ipofisari Iperpara tiroidismo MEN 1 La più frequente endocrinopatia nella MEN1 (~ 100% penetranza a 50 anni) in pazienti di 25 anni (o più giovani) ridotta massa ossea ipercalcemia ipergastrinemia ZES

NO e …a difficult case MEN 1 EFE 2018 Le manifestazioni cliniche sono diverse rispetto alle forme sporadiche ?? Tumori neuroendocrini Adenomi ipofisari Iperpara tiroidismo MEN 1 NO ma iniziano precocemente e recidivano frequentemente dopo il primo approccio chirurgico Norton et al. Ann Surg 247(3):501–510

…a difficult case Quindi qual è la probabilità che EFE 2018 Quindi qual è la probabilità che il mio paziente abbia una MEN1 ? Presenza di mutazioni inattivanti del gene MEN1 Casi familiari Casi sporadici 3 tumori 91–93% 31–69% 2 tumori 56–69% 2–23% 1 tumore 29–57% 0–4% Ellard et al. 2005 Clin Endocrinol (Oxf); 62:169–175 Tham et al. 2007 J Clin Endocrinol Metab; 92:3389–3395

>1200 mutazioni germinali …a difficult case EFE 2018 MEN 1 >1200 mutazioni germinali Concolino et al. 2015 Cancer Genetics 209 36–41 Agarwal Endocrine-Related Cancer (2017) 24, T119–T134

…a difficult case Nessuna mutazione!! DNA amplification EFE 2018 DNA amplification Electrophoretic run denaturation purification gDNA isolation Nessuna mutazione!! Sequencing reation purification

TaqMan Copy Number Assay: Reference Assay (RNasi PH1 RNA gene) : …a difficult case EFE 2018 TaqMan Copy Number Assay: Reference Assay (RNasi PH1 RNA gene) : e due primers non marcati specifici per la sequenza da amplificare che rivelano il gene target o la sequenza genomica bersaglio e due primers non marcati specifici che rivelano una sequenza che si sa essere presente solo in due copie in un genoma diploide Two unlabeled primers for ampiflying the target sequence of interest Two unlabeled primers for detecting the reference sequence

…a difficult case A B C B C A EXON 1A EXON 1B EFE 2018 CALIBRATOR NORMAL SUBJECT A B C D E F G H I L EXON 1B CALIBRATOR NORMAL SUBJECT B C A D E F G H I L Zatelli et al. Fam Cancer. 2014;13:273-80.

…a difficult case B C A B C A EXON 2 EXON 11 CALIBRATOR EFE 2018 NORMAL SUBJECT B C A D E F G H I L CALIBRATOR EXON 11 NORMAL SUBJECT B C A D E F G H I L Zatelli et al. Fam Cancer. 2014;13:273-80.

…a difficult case EFE 2018 Zatelli et al. Fam Cancer. 2014;13:273-80.

…a difficult case 21 membri familiari 7 affetti EFE 2018 Zatelli et al. Fam Cancer. 2014;13:273-80. 21 membri familiari 7 affetti

Personalized medicine …a difficult case EFE 2018 Patients advocacy Translational studies Personalized medicine Drug availability Clinical trials Clinical approach 22

Laboratorio di Fisiopatologia Endocrina …a difficult case EFE 2018 Diagnostica molecolare delle neoplasie endocrine multiple Laboratorio di Fisiopatologia Endocrina Tel: 0532 237272 – Fax: 0532 236514 E-mail: ztlmch@unife.it Sezione di Endocrinologia e Medicina Interna Dip. di Scienze Mediche Università degli Studi di Ferrara 23

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