LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE Fabio Manferrari

LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE Si utilizza il termine ‘Sindrome’ in quanto nella pratica clinica i seguenti sintomi si manifestano frequentemente in combinazione tra loro in almeno due o più malattie.

LE GRANDI SINDROMI UROLOGICHE Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale

Disturbi minzionali

Irritativi (fase di riempimento) Ostruttivi (fase di svuotamento) Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CLASSIFICAZIONE Irritativi (fase di riempimento) Ostruttivi (fase di svuotamento)

Fase di riempimento: Aumento del volume vescicale fino a circa 200-300cc (equivalente a pressione endovescicale di circa 18 cm H2O) al quale la minzione può essere volontariamente impedita. Fase di svuotamento: E’ determinata dall’attivazione del riflesso minzionale, evento neuromuscolare caratterizzato da: Rilassamento completo dello sfintere striato uretrale Riduzione della pressione uretrale Aumento della pressione detrusoriale Apertura del collo vescicale Svuotamento vescicale

Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CLASSIFICAZIONE Irritativi disuria difficoltà alla minzione (Fase di stranguria minzione dolorosa Riempimento) pollachiuria minzione frequente nicturia minzione frequente notturna urgenza desiderio minzionale non procrastinabile associato alla sensazione di imminente fuoriuscita di urina tenesmo dolore sovrapubico da vescicale spasmo vescicale terminale

Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CLASSIFICAZIONE Ostruttivi mitto ipovalido (Fase di difficoltà ad iniziare la minzione Svuotamento) gocciolamento terminale mitto intermittaente sensazione di svuotamento incompleto

CAUSE DI DISTURBI IRRITATIVI (di riempimento) Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CAUSE DI DISTURBI IRRITATIVI (di riempimento) Infiammatorie: Infezioni urinarie Cistite attinica, da farmaci, interstiziale Calcoli endo- o iuxtavescicali Carcinoma vescicale (CIS) Neurologiche: Disturbi del SNC e SNP (instabilità e iperattività del detrusore) Ostruttive: IPB - Ca-prostatico Stenosi uretrale Malattia del collo vescicale

CAUSE DI DISTURBI OSTRUTTIVI (fase di svuotamento) Grandi sindromi urologiche: DISTURBI MINZIONALI CAUSE DI DISTURBI OSTRUTTIVI (fase di svuotamento) Ostruttive: IPB - Ca-prostatico Stenosi uretrale Malattia del collo vescicale Prolasso vescicale (nella donna) Litiasi uretro-vescicale Neurologiche: Disturbi del SNC e SNP (areflessia o ipocontrattilità del detrusore)

Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Anamnesi Diagnostica di laboratorio Es. Urine Citologia urinaria Urinocoltura Diagnostica per immagini Ecografia reno-vescicale con valutazione del RPM ecografia transrettale

Diagnostica strumentale Ecografia sovrapubica Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Diagnostica strumentale Ecografia sovrapubica studio della vescica (pareti ispessite, polipi, calcoli) Presenza lobo medio prostatico in vescica valutazione del residuo post-minzionale

Diagnostica strumentale Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Diagnostica strumentale Ecografia trans-rettale Dimensioni della prostata, dell’adenoma, studio ghiandola periferica

Quadro uroflussimetrico compatibile con ostruzione cervico-uretrale Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Diagnostica funzionale (flussimetria) Flusso normale Flusso ostruito Quadro uroflussimetrico compatibile con ostruzione cervico-uretrale di grado medio-severo

Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Es. urodinamico

Grandi sindromi urologiche DISTURBI MINZIONALI Sclerosi del collo Stenosi uretrale IPB

Ematuria

Macroematuria Microematuria Grandi sindromi urologiche: EMATURIA Definizione: presenza di sangue nelle urine Macroematuria Macroscopicamente evidente (talora associata a coaguli) Microematuria Globuli rossi presenti nel sedimento urinario rilevabili solo all’esame microscopico (almeno 5 emazie per campo di ingrandimento di 400x) L’ematuria è un segno, di cui occorre sempre verificare la causa !!!

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA 18 % degli individui normali presenta microematuria considerata fisiologica (3 emazie per campo) 8 % delle forme di ematuria resta inditerminata 5 % dei bambini presenta microematuria asintomatica.

(Ematuria monosintomatica) Grandi sindromi urologiche: CAUSE DI EMATURIA L’ematuria (soprattutto la macroematuria) rappresenta la prima manifestazione clinica di tumori genito-urinari nel 70%! deve essere considerata di natura neoplastica fino a prova contraria, specie se asintomatica !! (Ematuria monosintomatica)

L’ematuria deve essere distinta dalla: Grandi sindromi urologiche: EMATURIA L’ematuria deve essere distinta dalla: Uretrorragia: perdita ematica dall’uretra indipendentemente dalla minzione (IPB, Ca. prostatico, Traumi, cateterismo). Emospermia (prostatiti, Ca. prostatico) Pseudoematuria (assenza di globuli rossi nel sedimento) Emissione di urine brune o rossastre da: farmaci (metronidazolo, rifampicina, tp. eparinica, dicumarolici) alimenti (barbabietole, rabarbaro, fave) pigmenti (porfirinurie, emoglobinuria, mioglobinuria)

EMATURIA MEDICA Grandi sindromi urologiche: EMATURIA globuli rossi di origine glumerulare. (dismorfici, forme irrigolare e disomogenea distrubuzione dell’emoglubina) associato a cilinduria e proteniuria. Prerenale: coagulopatie (emofilia, CID, epatopatie) Renale: - Glomerulonefritt (malattia di Berger) - Immuno-vascolari (panarterite nodosa, granulomatosi di Wegner) - Tubulare (necrosi da avvelenamento)

EMATURIA UROLOGICA o CHIRURGICA Grandi sindromi urologiche: EMATURIA EMATURIA UROLOGICA o CHIRURGICA PATOLOGIE DEL PARENCHIMA RENALE - NEOPLASIE - TRAUMI - TBC PATOLOGIE DELLA VIA ESCRETRICE E DEL BASSO APPARATO URINARIO - NEOPLASIE (pelvi, uretere, vescica) - CALCOLOSI - MALFORMAZIONI - IPERTROFIA PROSTATICA - INFEZIONI

Grandi sindromi urologiche: CAUSE DI EMATURIA Ematuria dalle basse vie urinarie (89%): infezioni urinarie (58%) ipertrofia prostatica benigna (20%) neoplasie vescicali (10%) flogosi (5%) Ematuria dalle alte vie urinarie (11%): calcolosi urinaria (42%) nefropatie mediche (28%) neoplasie renali (10%) neoplasie delle vie escretrici (8%)

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI Ematuria iniziale (prostata, uretra anteriore) terminale (vescica) totale (ureterale, renale) sintomatologia associata (sintomatologia irritativa, colica renale, asintomatica) assunzione di farmaci (antibiotici, anticoagulanti, FANS) patologie associate o pregresse (neoplasie, trattamento radioterapico, litiasi urinaria)

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA ITER DIAGNOSTICO INDAGINI DI LABORATORIO Esame urine completo Urinocoltura Esame citologico delle urine (3 campioni) INDAGINI STRUMENTALI I Livello Ecografia addomino-pelvica (Urografia), URO-TC Uretro-cistoscopia II Livello RNM, Pielografia ascendente, ureterorenoscopia

ALGORITMO DIAGNOSTICO Esame urine, urinocoltura Citologia urinaria Ecografia addomino-pelvica e transrettale Lesione della via escretrice o vescicale Lesione del parenchima renale Negativa Urografia/ UroTC Cistoscopia e/o Urografia/UroTC Negativa TC addome Quadro dubbio Cistoscopia Pielografia ascendente e/o Ureterorenoscopia follow-up

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica TC addome completo NEOPLASIA RENALE SINISTRA

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica TC addome completo NEOPLASIA VESCICALE

Grandi sindromi urologiche: EMATURIA INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica Uretrocistoscopia NEOPLASIA VESCICALE

TC addome con mdc (ricostruzioni) Grandi sindromi urologiche: EMATURIA Urografia TC addome con mdc (ricostruzioni) NEOPLASIA DELLA PELVI RENALE

TERAPIA: MIRATA A RISOLVERE LA CAUSA INFEZIONI antibioticoterapia terapia medica asportazione del calcolo LITIASI NEOPLASIA VESCICALE resezione endoscopica intervento chirurgico NEOPLASIA RENALE intervento chirurgico

EMATURIA NEL BAMBINO Grandi sindromi urologiche: EMATURIA Medica (più frequente): dovuta a glumerulonefrite (postinfettive, berger, Alport) e malattie sistemiche (LES, AR, coagolopatie) Urologica (meno frequente): malformazioni neoplasie (Wilms), traumi, infezioni. Sine causa

ANURIA

Grandi sindromi urologiche: ANURIA Definizione produzione di un quantitativo di urina inferiore a 100 ml\24h Anuria Secretoria Mancata produzione di urina a livello renale Anuria Escretoria Ostacolata progressione di urina in vescica

Grandi sindromi urologiche: ANURIA SECRETORIA Di competenza internistica, richiede terapia medica! Pre-Renale o Funzionale Ridotta perfusione glomerulare (shock, ipovolemia, ustioni, vomito, diarrea) Renale o Organica Lesioni parenchima renale (danno glomerulare, necrosi tubulare acuta, sindromi iperuricemiche, mieloma, trasfuzione di sangue incongruo, sindrome da schiacciamento)

Di competenza urologica! Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Da ostruzione della via escretrice (bilaterale o unilaterale in caso di monorene) Cause intrinseche Litiasi urinaria ostruente bilaterale (acido urico) Neoplasie ureterali Stenosi ureterali (post-espulsive, TBC) Cause estrinseche Fibrosi retroperitoneale Neoplasie primitive o secondarie retroperitoneali Iatrogene (legatura o sezione degli ureteri, periureterite postchirurgica) Di competenza urologica!

E.O. - Ecografia vescicale Grandi sindromi urologiche: ANURIA - ITER DIAGNOSTICO Paziente con sospetta oligo-anuria E.O. - Ecografia vescicale Vescica vuota Ritenzione urinaria Ecografia Renale Assenza di idronefrosi Idronefrosi Anuria escretoria Competenza urologica Anuria secretoria - I.R. Competenza medica

Impone un trattamento in urgenza! Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Impone un trattamento in urgenza! Il persistere dell’ostruzione conduce a danni irreversibili a monte, fino all’arresto della funzionalità renale Derivazione urinaria esterna: nefrostomia percutanea (ureterocutaneostomia) interna: stent ureterali

Impone un trattamento in urgenza Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Impone un trattamento in urgenza Posizionamento di stent ureterale double J

Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA www.urologia.unibo.it Grandi sindromi urologiche: ANURIA ESCRETORIA Posizionamento di nefrostomia percutanea

Ritenzione urinaria

Definizione: impossibilità a mingere Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA Definizione: impossibilità a mingere Ritenzione acuta (completa) Ipertrofia prostatica benigna - prostatite acuta - neoplasia prostatica - stenosi uretrale- Impegno di un calcolo nel collo vescicale o in uretra - Traumi uretrali Ritenzione cronica (incompleta) Ostruzione cervico-uretrale di lunga durata Vescica neurologica

Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA QUADRO CLINICO Ritenzione acuta Evento improvviso Dolore ipogastrico, desiderio minzionale impellente e doloroso (talora stato collassiale) distensione vescicale (“globo vescicale”) Ritenzione cronica Evoluzione graduale (talvolta misconosciuta) Frequente iscuria paradossa (incontinenza da rigurgito)

Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA Diagnosi Anamnesi: sintomi di ostruzione cervico-uretrale, farmaci E.O.: globo vescicale, ottusità sovrapubica Ecografia sovrapubica: marcata distensione vescicale Trattamento Posizionamento di catetere vescicale o sovrapubico

Grandi sindromi urologiche: RITENZIONE URINARIA CATETERISMO VESCICALE

Colica renale

Costituisce il 30-35% delle urgenze urologiche! Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Complesso di sintomi conseguenti ad improvvisa distensione secondaria ad ostuzione, parziale o completa, delle vie urinarie Costituisce il 30-35% delle urgenze urologiche!

Nel 70%-95% dei casi consegue a litiasi urinaria Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Nel 70%-95% dei casi consegue a litiasi urinaria CAUSE: - INTRINSECHE: calcoli malformazioni congenite coagulo neoplasia - ESTRINSECHE: compressione ureterale ab-extrinseco

Il calcolo si impegna piu’ di frequente a livello Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Il calcolo si impegna piu’ di frequente a livello dei siti anatomici di minor calibro 1) Giunto pielo-ureterale 2) Incrocio con i vasi iliaci 3) Giunzione uretero-vescicale

Fisiopatologia Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE L’ostruzione determina un brusco aumento della pressione endopielica ed un’improvvisa secrezione di prostaglandine aumento del flusso renale edema e flogosi locale aumento filtrazione glomerulare e della pressione all’interno della via escretrice effetto algogeno diretto

Quadro clinico DOLORE!! ma anche semplice dolenzia

Segni e sintomi associati Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Quadro clinico - Esordio improvviso - Dolore lombare, violento e subentrante - Mancanza di posizione antalgica - Agitazione psicomotoria Segni e sintomi associati - Disuria, pollachiuria, tenesmo vescicale (calcoli distali) - Microematuria (in quasi totalità dei casi) o macrematuria (30-40%) - Nausea, vomito, ileo paralitico riflesso - febbre, sudorazione, tachicardia

Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Il dolore della colica renale è riferito in sede lombare e si irradia all’addome lungo il decorso dell’uretere fino alla regione inguino-scrotale, con iperestesia al testicolo o alle grandi labbra, e alla faccia antero-mediale della coscia Connessioni a livello midollare tra fibre afferenti dal rene e dall’uretere e fibre sensitive provenienti dalle aree cutanee innervate dai nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale (innervazione metamerica)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause gastrointestinali: - colica biliare (dx) - appendicite acuta (dx) - diverticolite del sigma (sn) - Colon irritabile Cause ginecologiche: - torsione ovarica - gravidanza extrauterina Cause retroperitoneali: - masse retroperitoneale - ascesso perirenale Cause vascolari: - aneurisma aorta addominale

Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI Anamnesi: (storia familiare e personale di litiasi urinaria) Esame Obiettivo: Giordano + , addome dolente alla palpazione profonda.

Ecografia addomino-pelvica INDAGINI DI I° LIVELLO Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI Ecografia addomino-pelvica sede e dimensioni del calcolo: solo quando in sede renale, sottogiuntale o pelvica bassa dilatazione della via escretrice

RX-diretta dell’addome INDAGINI DI I° LIVELLO Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI RX-diretta dell’addome non visualizza calcoli radiotrasparenti (10%) non identifica la presenza di idronefrosi non pone la diagnosi differenziale con flebiti dello scavo pelvico

INDAGINI DI II° LIVELLO: TC addominale senza mdc Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI INDAGINI DI II° LIVELLO: TC addominale senza mdc

INDAGINI DI II° LIVELLO: Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE - DIAGNOSI INDAGINI DI II° LIVELLO: - TC addominale con mdc: Informazioni funzionali

TERAPIA Riposo assoluto In corso di colica renale FANS Copertura antibiotica Oppiacei antispastici Alfa litici Terapia medica In corso di colica renale Profilassi delle recidive Terapia idropinica Dieta Terapia farmacologica Terapia “chirurgica” (ESWL, PCNL, ureteroscopia) Rimozione del calcolo

Domande Elencare, classificare e definire i principali disturbi disurici Diagnostica in paziente con sintomatologia disurica Definizione di ematuria e sue diagnosi differenziali Inquadramento clinico-strumentale in paziente con ematuria Definizione, classificazione ed eziopatogenesi dell’anuria Trattamento urologico in urgenza dell’anuria escretoria: quali modalità di derivazione? Ritenzione urinaria acuta: definizione e terapia Definizione e fisiopatologia della colica renale Diagnosi differenziale nella colica renale Orientamento terapeutico in paziente con colica renale litiasica