Libera Università Maria SS. Assunta Psicologia dello sviluppo cognitivo, affettivo, relazionale tipico e atipico SCARTA Caterina Fiorilli Libera Università Maria SS. Assunta fiorilli@lumsa.it 1

Programma Contenuti del corso Analisi dei principali fattori di rischio e di protezione per lo sviluppo socio-emotivo tipico e atipico. Nello specifico verranno trattati e seguenti argomenti: Temperamento; Intersoggettività; Stress e trauma; Strategie di coping; Resilienza individuale e familiare. 2

Testi obbligatori (frequentanti e non frequentanti): Programma Testi obbligatori (frequentanti e non frequentanti): 1) Riva Crugnola, C. (2012). La relazione genitore-bambino. Il Mulino. 2) Walsh, F. (2010). La Resilienza Familiare. Cortina. 3) Kagan, J. (2011). La trama della vita. Come geni, cultura, tempo e destino determinano il nostro temperamento, Boringhieri. 4) Fiorilli C. et al. (2015). Il coping, Carocci. 3

Testi obbligatori (frequentanti e non frequentanti): Programma Testi obbligatori (frequentanti e non frequentanti): I non frequentanti dovranno portare anche 2 libri a scelta tra i seguenti: Frances A. (2013). Primo non curare chi è normale. Contro l’invenzione delle malattie. Raffaello Cortina. Seligmnan, M. (2006). Il bambino ottimista. Sperling & Kupfer. Lis A., Di Riso D., Mazzeschi C., Chessa D. (2013). La valutazione dell'adattamento psicologico del bambino. Raffaello Cortina. Corsano P., Musetti A. (2012). Dalla solitudine all'autodeterminazione. Milano, Raffaello Cortina. Esame: orale 4

La diagnosi in età evolutiva Accordo e disaccordo nelle diagnosi 5

“...io non sono la mia diagnosi...” 6

Problemi di diagnosi in età evolutiva Alcuni spunti di riflessione: C'è davvero il rischio di una iper-diagnosi? A cosa corrisponde questa necessità di diagnosi? Qual è l'obiettivo della diagnosi in età evolutiva? Quali sono i rischi di una diagnosi 'inutile' o 'sbagliata' per lo sviluppo? 7

“...io non sono la mia diagnosi...” Intervista a Allen Frances, professore emerito della Duke University. Chair della Task force del DSM IV http://www.stateofmind.it/2013/11/dsm5-intervista-allen-frances/ “è molto più importante conoscere il paziente che ha la malattia che non la malattia che ha il paziente” (Ippocrate) Modello bio-psico-sociale in una prospettiva evolutiva 8

Problemi di diagnosi in età evolutiva Lettura di una testimonianza Dalla lettura della testimonianza: Evoluzione dei sintomi Lettura da parte del contesto Reazione alla diagnosi da parte del contesto 9

Problemi di diagnosi in età evolutiva Inquadramento diagnostico è frutto di un procedimento deduttivo che persegue i seguenti obiettivi: Spiegare i fenomeni riportati dal paziente Prevedere l'evoluzione del problema Individuare una diagnosi nosografica 10

Problemi di diagnosi in età evolutiva Approccio nosografico o categoriale: definisce quei segni di discontinuità con la «normalità» (tipicità), intesa come alterazione di una determinata funzione così da poter avere a disposizione entità nosografiche ben distinte: ad esempio, una funzione alterata dovrebbe produrre dei segnali, S1, S2, .. Sn, i quali sono espressione di una determinata malattia, M1. È quindi molto probabile che se un paziente presenta S1, S2, .. Sn avrà/svilupperà la malattia M1. 11

Problemi di diagnosi in età evolutiva Domande: Cos'è la tipicità nello sviluppo Qual è la funzione alterata durante lo sviluppo 12

Problemi di diagnosi in età evolutiva L'approccio nosografico è : Clinico di tipo medico Quali differenze possono esserci tra la clinica su base organicistico-biologica e quella su base psicopatologica? Riuscire ad individuare con precisione quale sia la funzione alterata 13

Problemi di diagnosi in età evolutiva La funzione alterata non è definita solo da una base biologica ma anche da variabili come: età, contesto, soglia, rischio, comorbidità, etc. 14

Problemi di diagnosi in età evolutiva Problemi legati all'approccio nosografico nella Psicologia Clinica dello Sviluppo: - problemi di età di esordio e di come il sintomo si intreccia con lo sviluppo ritardato - elementi soggettivi che non possono essere dichiarati dal bambino - manifestazioni dei sintomi possono variare in relazione all'età e ad altri fattori di rischio / protezione - ruolo dei genitori/insegnanti nel riportare i sintomi 15

Lettura articolo e discussione in aula Accordo e Disaccordo tra gli adult-reports Lettura articolo e discussione in aula 16

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Domande a partire dall'articolo 1. C'è accordo tra Clinici e Genitori? 2. Quando il disaccordo è maggiore? 3. Nel caso di problemi di internalizzazione quali caratteristiche hanno i bambini/ragazzi su cui è maggiore il disaccordo? 4. Perchè? 5. Nel caso di problemi di esternalizzazione quali caratteristiche hanno i bambini/ragazzi su cui è maggiore il disaccordo? 6. Perchè? 7. Studiare la natura del disaccordo tra genitori e clinici può essere utile, perchè? 8. Cosa dice la letteratura precedente a questo articolo in merito alle ragioni del disaccordo? 9. Qual è il contributo specifico che questo studio intende offrire? 10. Quali sono i principali risultati emersi dagli studi precedenti relativamente all'accordo tra clinici e genitori? 11. Qual è l'obiettivo della ricerca presentata nell'articolo? 12. In cosa il presente studio si differenzia dai precedenti? 13. Chi sono i soggetti della ricerca e con quali strumenti è condotta? 14. Come sintetizzeresti le percentuali di accordo nella tabella 2? Cioè dove si raggiunge in max accordo e dove il minore? 15. Cosa suggeriscono le analisi sui fattori che predicono l'accordo? 16. Questo studio cosa aggiunge di nuovo alla letteratura già esistente? 17. Quali sono le riflessioni sulla pratica clinica che si possono avanzare? 18

Validità e attendibilità di una diagnosi Quali problemi si possono rintracciare intorno allo sviluppo atipico e alla sua evoluzione? 19

Validità e attendibilità di una diagnosi Studio della validità e dell’attendibilità del sistema utilizzato La validità di una diagnosi riguarda la sua capacità di riferirsi effettivamente ad una determinata malattia, entità, o, costrutto sottostante; l’attendibilità indica varie caratteristiche, fra queste il grado in cui gli operatori concordano su una diagnosi fatta indipendentemente l’uno dall’altro. Per molte delle malattie mentali la loro definizione è una convenzione raggiunta tramite il «consenso degli esperti» e raramente disponiamo di veri e propri costrutti sottostanti o di certe anormalità anatomo-fisiologiche o biochimiche che giustifichino inequivocabilmente una diagnosi. 20

Validità e attendibilità di una diagnosi Studio della validità e dell’attendibilità del sistema utilizzato Su queste convenzioni diagnostiche descrittive, una volta stabilite, noi possiamo raggiungere una buona attendibilità. L’attendibilità può essere misurata con un «coefficiente di accordo», che esprime il grado con cui operatori diversi, all’insaputa l’uno dell’altro, si sono trovati d’accordo sulla diagnosi data allo stesso paziente. 21

Validità e attendibilità di una diagnosi Studio della validità e dell’attendibilità del sistema utilizzato Ad esempio, nelle «prove sul campo» per il DSM-III è emerso che il coefficiente di accordo nella schizofrenia era pari a .81, esso era invece abbastanza basso nei Disturbi di personalità (che diviene poco attendibile), in cui variava da .26 a .87 a seconda dei singoli Disturbi, con una media di .64. Questo significa che in media solo nel 64% dei casi esaminati i clinici si sono trovati d’accordo sulle diagnosi di personalità date agli stessi pazienti 22

Validità e attendibilità di una diagnosi Studio della validità e dell’attendibilità del sistema utilizzato Le diverse versioni del DSM hanno accresciuto in maniera sostanziale solo l’attendibilità diagnostica, ma non la validità delle diagnosi stesse e questo è il vero tallone d’Achille del manuale (lo stesso ragionamento vale per l’ICD-10). 23

Vulnerabilità ed espressività La diagnosi in età evolutiva deve tener conto anche di due importanti elementi: VULNERABILITA' ESPRESSIONE DEI SINTOMI 24

Vulnerabilità ed espressività Lo studio longitudinale dell’individuo nel tempo consente di individuare quattro schemi di sviluppo fondamentali relativamente alla malattia psicologica (Achenbach, 1982; Sroufe e Rutter, 1984): 1) alcuni individui sono asintomatici al momento della prima osservazione (time 1) e tali rimangono anche al momento della seconda osservazione (time 2); 2) alcuni individui sono asintomatici al time 1 ma sviluppano sintomi o sindromi al time 2; 3) alcuni individui hanno sintomi o sindromi diagnosticati clinicamente sia al time 1 che al time 2; 4) alcuni individui hanno sintomi o sindromi diagnosticati clinicamente al time 1 ma risultano guariti al time 2. 25

Vulnerabilità ed espressività Allo stato attuale ignoriamo, per la maggior parte dei Disturbi evolutivi, se sono transitori o stabili e quale sia il loro grado di gravità. Quindi: Occorre assumere una visione il più possibile evolutiva ed ecologica nella lettura del disagio infantile 26

Vulnerabilità ed espressività Fattori di rischio e fattori protettivi nello sviluppo di un sintomo Considerando il grado di adattamento di un individuo nelle fasi del ciclo di vita, la persona può essere considerata come il risultato momentaneo e transitorio di un processo interattivo tra fattori di rischio e protettivi. 27

Vulnerabilità ed espressività Ma cos'è un fattore di rischio e cosa un fattore di protezione? 28

Vulnerabilità ed espressività Fattori di rischio e fattori protettivi nello sviluppo di un sintomo I fattori di rischio corrispondono alla caratteristica dell’individuo o circostanza che incrementa la probabilità dell’insorgenza, del mantenimento o dell’esito evolutivo sfavorevole di un problema. I fattori protettivi, invece, vengono considerati sia le caratteristiche dell’individuo sia le circostanze che possono ridurre l’impatto dei fattori di rischio e quindi incrementare la probabilità di esiti evolutivi desiderabili. 29

Vulnerabilità ed espressività Fattori di rischio e fattori protettivi nello sviluppo di un sintomo Diverse combinazioni di fattori di rischio possono portare allo stesso tipo di Disturbo (Cicchetti e Rogosh, 1997). L’effetto di ogni singolo fattore di rischio dipende dal momento in cui interviene e dalla combinazione con altri fattori. I fattori di rischio da considerare possono essere sia individuali che familiari e più in generale «ecologici»: possono in un certo grado costituire fattori di rischio il gruppo dei pari, le istituzioni scolastiche e sociali, il clima familiare, ecc. (Bronfenrenner, 1979). 30

Vulnerabilità ed espressività Fattori di rischio e fattori protettivi nello sviluppo di un sintomo Tuttavia: La relazione tra fattori di rischio ed esito non sembra essere lineare. La probabilità del Disturbo può aumentare anche in modo esponenziale con l’incremento del numero di fattori di rischio (Rutter, 1995; Sameroff e Emde, 1991). 31

Vulnerabilità ed espressività Alcuni fattori possono avere un’influenza o azione differenziata in diversi periodi dello sviluppo: nella prima infanzia è la qualità della relazione con le figure di riferimento ad essere significativa; nella fanciullezza possono essere le abilità cognitive; in adolescenza possono assumere rilevanze le norme educative genitoriali. Quasi tutti i fattori di rischio possono variare nella loro influenza interagendo con altri fattori quali genere, ambiente, cultura, ecc. 32

Vulnerabilità ed espressività Greenberg (1999) evidenzia quattro generali domini di rischio: 1) le caratteristiche interne del bambino (vulnerabilità biologica, funzioni neurocognitive, temperamento); 2) la qualità delle «relazioni primarie di attaccamento » (Lambruschi, 2004); 3) lo stile educativo parentale e le strategie di socializzazione; 4) l’ecologia familiare (eventi vitali critici, stress e traumi della vita familiare, risorse organizzative familiari, rete sociale). Gli indicatori relativi ad 1, 2 e 3 hanno maggior rilievo nel prevedere esiti patologici, il fattore 4 non fornisce dati certi sul piano previsionale. 33

Vulnerabilità ed espressività Come cambia la 'visione' sulla psicopatologia dello sviluppo e sulla pratica diagnostica in età evolutiva? L’interesse posto sui fattori che mettono il bambino a rischio di sviluppare qualche disagio o che, al contrario, lo proteggono dagli eventi della vita, porta alla descrizione di altre ipotesi di indagine per arrivare alla diagnosi. QUALI? 34

Vulnerabilità ed espressività 1) ipotesi centrate sulla comprensione del motivo per cui alcuni individui sembrano meno vulnerabili di altri a sviluppare sintomi o Disturbi clinicamente diagnosticabili (pattern a); 35

Vulnerabilità ed espressività 2) ipotesi centrate sui meccanismi che condizionano l’emergenza dei Disturbi psicologici, qualitativamente diversi a seconda dell’età di insorgenza (pattern b); 36

Vulnerabilità ed espressività 3) ipotesi basate sull’osservazione che, anche quando gli individui presentano Disturbi psicopatologici in modo continuativo, i sintomi e i quadri clinici possono mostrare modificazioni sistematiche nel tempo (pattern c). In questo caso la continuità sarebbe rappresentata dal fatto che i Disturbi dell’età infantile sarebbero predittivi di quelli successivi, ma la forma o la categoria diagnostica assunte nei diversi momenti potrebbero essere profondamente differenti; 37

Vulnerabilità ed espressività 4) ipotesi centrate sul perché alcuni individui a rischio, o già con diagnosi, rispondano positivamente ai trattamenti, o vadano addirittura incontro a risoluzione spontanea del Disturbo (pattern d); es. le motivazioni che determinano che un 20 % circa di soggetti con Diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività presentano una remissione significativa dei sintomi con l’età adulta). 38

Vulnerabilità ed espressività Dall’osservazione di questi diversi pattern emergono informazioni utili sui meccanismi che condizionano la stabilità e il cambiamento nel corso dello sviluppo, dando così luogo a diversi possibili percorsi di sviluppo, funzionali o disfunzionali. 39

Vulnerabilità ed espressività Alcuni studi identificano nella qualità delle cure parentali, e conseguentemente nell’ambiente emozionale del bambino, il fattore che, più di ogni altro, influenza la capacità del soggetto di far fronte all’evento e di riorganizzarsi «funzionalmente» (Lorenz, 1985; Popper, 1991; Bowlby, 1988), indipendentemente dalla quantità e dalla qualità dell’evento stesso. La qualità della risposta adattativa è fondamentale nel determinare la continuità e la discontinuità dei processi di sviluppo dell’individuo 40

Un visione d'insieme... 41

ECOLOGIA DELLA DIAGNOSI FOCUS SULL’INDIVIDUO GENETICA (AUTISMO, ASPERGER, TRISOMIA 21, MALATTIE RARE, ..) FRAGILITA’ FISIOLOGICA MALATTIA (prenatali, perinatali, postanatali EZIOPATOGENESI CONDIZIONI AMBIENTALI (Malnutrizione, inquinamento, ...) FRAGILITA’ PSICOLOGICA DISTURBI DELLA CONDOTTA E COMPORTAMENTO (aggressività, iperattività, ritiro sociale ..) DISTURBI COGNITIVI (ritardo, dislessia, discalculia..) DISTURBI EMOTIVI (ansia, fobie, paure..)

Possiamo dire, senza rischiare di sbagliare, che la psicopatologia è conseguenza di una «fragilità» INDIVIDUALE del bambino ? Non c'è forse un antico pregiudizio di 'debolezza' e 'fragilità' che caratterizza da secoli la lettura dell'infanzia con sviluppo tipico, quanto atipico?

CONSEGUENZE DEL «PREGIUDIZIO DI VULNERANILITA’» Il bambino è debole (va protetto, curato, «medicalizzato») Il bambino è «incompetente» del proprio stato di benessere, salute mentale, adattamento psicologico, equilibrio emotivo e comportamentale. Il bambino è un attore sociale da educare (anche alla salute psicologica) LA VULNERABILITA’ INFANTILE E’ FRUTTO DI UN PREGIUDIZIO CHE TRASCURA LE ABILITA’ DEL BAMBINO COME ATTORE SOCIALE SITUATO IN UN CONTESTO DI APPRENDIMENTO A CUI RISPONDE COLLOCANDOSI IN BASE A REGOLE, RUOLI E RICHIESTE

A cause patogene univoche corrispondono effetti psicologici univoci (causalità della psicopatologia) La patologia è un mal-funzionamento (maladattamento) intra- individuale dovuto a cause esterne/interne che impattano su «soggetti fragili» Il rapporto tra cause e sintomi è di tipo lineare Es: Impatto dell’evento  TRAUMA  Sintomi Insieme di sintomi producono sindromi (es: attivazione fisiologica, intrusioni, evitamenti  Sindrome post-traumatica) Differenze individuali (tratti di personalità, robustezza genetica, abilità cognitivo-emotive) moderano la severità di sintomi e sindromi

Alcune conseguenze del pre-giudizio di linearità Non spiega reazioni diverse a cause identiche (bambini che hanno esperito esperienze analoghe hanno reazioni diverse) Non si occupa dei contesti di vita (ambiente familiare, sociale, di vita ...) Attribuisce differenze di reazione/risposta a differenze intra-soggettive (bambino resiliente vs bambino vulnerabile)

I criteri definitori standard e universali delle psicopatologie Presumono una classificazione manualistica delle psicopatologia (es. ICD10- DSM, disturbo personalità, ossessivo ecc..) Rispondono ad un modello bio-medico e ad una concezione «psichiatrica-molecolare» (depressione  antidepressivo triciclico, ansia benzodiazepina) Si rifanno a categorizzazioni diagnostiche di tipo ex- post (rare in medicina); (risposta al farmaco sindrome; Ritalin ADHD)

Alcune conseguenze del pre-giudizio di universalità Mancanza di sensibilità culturale Medicalizzazione e psichiatrizzazione della cura (abbassamento dell’età di somministrazione dello psicofarmaco, spersonalizzazione della cura) Sottostima dei sistemi di significato sottesi alla patologia (quali motivi mantengono nel bambino la fobia della scuola?)

Alcune conseguenze del pre-giudizio di scientificità Vengono trascurate le storie personali Viene trascurato il sistema di appartenenza Viene trascurata la dimensione del significato Vengono trascurate le RELAZIONI micro e macro-sociali

Alcune conseguenze del pre-giudizio di scientificità Tipicità e atipicità nello sviluppo andrebbero lette in un'ottica più complessa dove disagio e agio hanno un valore 'relativo' e 'interattivo'

DALLA DIMENSIONE DEL DIS-AGIO A QUELLA DI AGIO HO PAURA MI DIVERTO MI ANNOIO SONO TRISTE SONO ALLEGRO MI RIPOSO SONO STUFO SONO STANCO FACCIO IL BRAVO HO MALE EASE DISEASE Il posizionamento del bambino su questo continuum è in relazione a variabili complesse non lineari e non solo individuali

La psicopatologia come scienza del significato L’identità individuale è fondata nell’intersoggettività La patologia del bambino risponde a un sistema di significato condiviso entro cui il bambino si compone Es: bambino fobico Bisogno di protezione Bisogno di esplorazione

Riassumendo Da una prospettiva diadica verso una prospettiva TRIADICA I CONTESTI DI APPRENDIMENTO sono triadici e transgenerazionali (modello trigenerazionale) I sistemi di significato sono condivisi e valorizzati nella conversazione familiare e nella narrazione individuale Alcuni significati sono raccontabili (livelli espliciti), alcuni altri sono indicibili (livelli taciti) La patologia infantile è risultato di interazioni e posizionamenti disfunzionali triangolari e trigenerazionali

Per riassumere sulle nuove piste della psicologia (dello sviluppo) atipico Conferenza del prof. M. Seligman sullo stato della psicologia oggi http://www.lapalestradellafelicita.com/cose/imparare-felicita/martin-seligman-e-la-psicologia-positiva/ http://www.ted.com/talks/martin_seligman_on_the_state_of_psychology 54