Fratture Dorsali e Lombari
Fratture del rachide Frequenza: 64 per 100.000 abitanti Rachide lombare : 46 % con disturbi neurologici : 7 % (mortalità 4 %)
Localizzazione delle fratture del rachide C1-C2 : 8 % C3 - C7 : 13 % D1 - D10 : 7 % D10 - L2 : 55 % L3 - L5 : 17 %
Circonstanze Caduta da un luogo elevato Incidente stradale Incidente sul lavoro
Più frequenti sono le fratture con affossamento (stabili) Instabilità in caso di : Rottura dei legamenti posteriori Fratture delle apofisi spinose Fratture di una faccetta Frattura di un peduncolo Frattura comminuta del corpo
La prognosi dipende da disturbi statici e neurologici associati
Immagini Radiografie semplici RMN da richiedere in caso di discordanze radio-cliniche Lesioni delle parti molli Ematoma peridurale Contusione del midollo Compressione discale Lesioni disco-legamentose Mielografia e TAC se la RMN non é disponible
Analisi radiologica Lesioni da COMPRESSIONE Lesioni anteriori isolate (tipo A di Magerl) Lesioni anteriori isolate Affossamento cuneiforme (A1) Separazione (A2) Scoppio (A3) ± lesioni associate Fratture delle lamine Sublussazione delle articolari Aumento spazio inter-peduncolare
Lesioni da COMPRESSIONE Lesioni anteriori isolate (tipo A di Magerl) Lesioni anteriori isolate
Spondilolistesi pura traumatica Analisi radiologica Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE (tipo B di Magerl) Lesioni legamentose : (B1) aumento dello spazio inter-spinoso sublussazione delle articolari Lesioni ossee : (B2) # orizzontale delle lame e dell’istmo aumento muro vertebrale post. Spondilolistesi pura traumatica
Analisi radiologica Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE (tipo B di Magerl) Lesioni legamentose : (B1) aumento dello spazio inter-spinoso sublussazione delle articolari Lesioni ossee : (B2) # orizzontale delle lame e dell’istmo aumento muro vertebrale post.
Esempi di lussazione, dove il meccanismo principale é stato una distrazione
Analisi radiologica Lesione da DISTRAZIONE POSTERIORE (tipo B di Magerl) Lesioni legamentose : (B1) Instabilità discale anteriore Aumento dello spazio inter-somatico Lesioni ossee :(B2) Lesioni del corpo vertebrale aperte in avanti ± traslazione posteriore Tear drop
Analisi radiologica Lesione da ROTAZIONE (tipo C di Magerl) Scivolamento delle spinose Lussazione articolare unilaterale Deformità rotatoria dei corpi vertebrali (asimmetria)
Lesioni gravi legate ad un trauma violento e complesso dove si uniscono rotazione, compressione e distrazione
Trattamento delle fratture da affossamento Affossamento anteriore con muro posteriore integro
Quali sono le due possibili eventualità di fronte ad una frattura stabile da affossamento anteriore semplice lombare del 20% ?
Quali sono le due possibili eventualità di fronte ad una frattura stabile da affosssamento anteriore semplice lombare del 20% ? Riposo a letto, per qualche settimana con analgesici e con cuscino lordosizzante. Ortostatismo progressivo senza contenzione. Rieducazione vertebrale con rinforzo dei muscoli para vertebrali in estensione Corsetto termo-deformabile in lordosi (3 mesi) con ortostatismo progressivo e rieducazione Rinforzo dei muscoli
Trattamento delle fratture lombari con affossamento maggiore di 20° Riduzione in lordosi su tavolo o su quadrato speciale poi confezione di un corsetto gessato
Metodica di BÖHLER
Metodica di BÖHLER
Confezione di un corsetto gessato
Confezione di un corsetto gessato con 3 punti di appoggio : sternale, pubico e lombare
Guarigione abituale delle fratture da affossamento Protezione con corsetto per 3-4 mesi Rieducazione muscolare con corsetto e dopo la rimozionne Consolidazione costante con residuo affossamento Lombalgie Esempio di affossamento residuo ben tollerato
Trattamento per le fratture dorso-lombari
Aspetti degli esiti L2 D 9 D 8 Cambra laterale Cambra ant. Affossamento semplice
A Stabilizzazione chirurgica B Riduzione ortopedica di Boehler Una frattura affossamento anteriore del 30 % del corpo di L3 in un soggetto giovane, senza disturbi neurologici, come con dovrà essere trattata ? A Stabilizzazione chirurgica B Riduzione ortopedica di Boehler C Semplice immobilizzazione a letto D Corsetto senza riduzione D Nessuna risposta é esatta
B Riduzione ortopedica di Boehler Una frattura affossamento anteriore del 30 % del corpo di L3 in un soggetto giovane, senza disturbi neurologici, come con dovrà essere trattata ? A Stabilizzazione chirurgica B Riduzione ortopedica di Boehler C Semplice immobilizzazione a letto D Corsetto senza riduzione D Nessuna risposta é esatta
Deformazione del canale rachideo = rischi evolutivi neurologici con lussazione monolaterale articolare con restringimento del canale e compressione midollare con deformazione del muro post. > 50%
Trattamento delle fratture comminute Modificazione del calbro del canale midollare con dei frammenti ossei provenienti sia dal corpo sia dall’arco post.
Fratture comminute senza deformià del muro post. Consolidazione con perdita di altezza e cifosi Consolidazione senza cifosi
Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi L2 D7 Consolidazione ottenuta con perdita di altezza e cifosi
Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi
Esiti di fratture comminute trattate ortopedicamente
Esiti frequenti di fratture comminute: cifosi e restringimento del canale TAC
Compressione con dei frammenti ossei Il trattamento delle fratture comminute con disturbi neurologici é chirurgico Compressione con dei frammenti ossei In questo esempio c’é il disco espulso indietro che comprime il midollo
Fratture comminute Lussazione Elementi compressivi del canale midollare ben evidenziati con TAC e RMN
Fratture comminute Elementi compressivi del canale midollare ben evidenziati con TAC e RMN
Disturbi neurologici Classificazione ASIA Motricità L2 : flessione dell’anca L3 : estensione del ginocchio L4 : estensione della caviglia L5 : estensione delle dita S1 : flessione plantare Zona ano-perineale
Controllo della vescica Delle fibre automatiche controllano il detrusore e lo sfintere passando da S2 e da S3 La replezione vescicale e la minzione sono trasmessi dal cervello ai centri sacrali Se il midollo é sezionato al di sopra S2 il controllo volontario é perduto ma la funzione vesicale persiste grazie ai centri sacrali
Trattamento chirurgico Indicato, a volte, con un triplo scopo : Liberare il canale midollare in caso di disturbi neurologici Ridurre le deformazioni della colonna vertebrale Stabilizzare le fratture
Trattamento chirurgico 1° opzione : Tempo posteriore Riduzione della deformazione Liberazione del canale rachideo con LAMINECTOMIA Stabilizzazione OSTEOSINTESI ± TRAPIANTO OSSEO
Trattamento chirurgico 2° opzione: Tempo anteriore Riduzione delle deformazioni Liberazione del canale rachideo ant. quando c’é comminuzione importante migliore correzione migliore recupero neurologico ma gesto chirurgico più pericoloso Stabilizzazione OSTEOSINTESI anteriore ± TRAPIANTO OSSEO Tempo anteriore isolato o dopo tempo posteriore
Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura dell’arco post Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura dell’arco post. Compressione midollare visibile con mielografia : Paraplegia
Decompressione post. e osteosintesi con 2 placche (Roy Camille) Frattura - lussazione di D7 su D8 con frattura dell’arco post. Compressione midollare visibile con mielografia : Paraplegia Decompressione post. e osteosintesi con 2 placche (Roy Camille)
Riduzione di una lussazione L5-S1 e osteosinresi con 2 placche + artrodesi intersomatica realizzata con la stessa via
Compressione della cauda equina Lussazione L4-L5 trattata con osteosintesi con 2 placche post. ma senza artrodesi Recidiva di spostamento dopo scarico poi ablazione del materiale
Barre di Harrington permettono una distrazione e una riduzione dei grandi spostamenti, ma inducono un effetto cifosizzante
Placche di Roy-Camille + trapianto osseo anteriore
Artrodesi realizzata per una frattura lussazione in « tear drop » di L5 su S1 : Artrodesi intersomatica posteriore
Osteosintesi con compressione posteriore per le lesioni in distrazione posteriore
Diversi sistemi di osteosintesi con avvitamento dei peduncoli Stabilizzatore di Cotrel-Dubousset
Stabilizzatore di Kluger Diversi sistemi di osteosintesi con avvitamento dei peduncoli Stabilizzatore di Kluger
Diversi sistemi di osteosintesi con avvitamento dei peduncoli Stabilizzatore dell’Ospedale Tenon
Vertebrectomia anteriore e trapianto osseo dopo distrazione Correzine dei calli viziosi evolutivi in cifosi con stenosi del canalle midollare Vertebrectomia anteriore e trapianto osseo dopo distrazione
Per 100 Fratture lombari trattate Indicazioni terapeutiche Per 100 Fratture lombari trattate Chinesi : 14 Corsetti + chinesi: 8 Riduzione + chinesi: 53 Osteosintesi posteriori : 11 Decompressione ant + trapianto osseo: 11