Carcinoma renale Terapia chirurgica fase iniziale Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale “San Pio da Pietrelcina”-Vasto

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI CHIRURGIA unica terapia curativa per i pazienti con carcinoma renale (RCC) localizzato Ljungberg B, Eur Urol 2010

Management RCC T1 - Ideal Scenario - 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Management RCC T1 - Ideal Scenario - Diagnosi Identificare il sottotipo istologico Trattamento Terapia in base all’istologia

Management RCC T1 - Current Status - 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Management RCC T1 - Current Status - Diagnosi Imaging (US,TC,RM) Trattamento Chirurgia Istologia Ematossilina-Eosina Immunoistochimica Genetica

Chirurgia laparoscopica 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI SCELTE Nefrectomia Radicale Nefrectomia Parziale Chirurgia open Chirurgia laparoscopica

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Tradizionalmente, la Nefrectomia Radicale (NR) open è stata considerata la cura standard Tuttavia, negli ultimi anni, l'impatto della laparoscopia è cresciuto tanto rapidamente che la nefrectomia radicale laparoscopica è diventato uno standard riconosciuto dall'EAU guidelines dal 2006 Ljungberg B, Eur Urol 2010

Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC Nefrectomia radicale VLP migliore della open per: minore perdita ematica minor dolore postoperatorio convalescenza migliore e più breve migliore recupero e risultato cosmetico efficacia oncologica a lungo termine sovrapponibile (se non migliore) 10-anni disease free, cancer specific, actuarial survival: 94%, 97%, 76% LRN 87%, 86%, 58% ORN

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Al-Qudah , Canc Control 2007

Nefrectomia VLP: le raccomandazioni EAU 2007 e 2010 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Nefrectomia VLP: le raccomandazioni EAU 2007 e 2010 2007 2010 T1a Open NSS T1b-T2 VLP RN T3-4 Open RN

Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC 2007 2010

In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Oggi la nefrectomia radicale (open o VLP) è raccomandata solo nei pazienti per i quali la parziale non è fattibile: neoplasia localmente avanzata localizzazione sfavorevole del tumore deterioramento delle condizioni generali di salute In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment Luo JH, J Urol 2010 Simmons MN, Urology 2009

Uso estensivo di eco + TC + RMN: aumento piccole masse 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Uso estensivo di eco + TC + RMN: aumento piccole masse

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Indicazioni alla NSS Assolute: pz con un rene unico (anatomico o funzionale) Relative: pz con rene controlaterale affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale in futuro o in caso di malattia concomitante che potrebbe ridurre la funzione renale in futuro Elettive: RCC unilaterale e localizzato con rene controlaterale funzionante

Perché la chirurgia conservativa? 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Perché la chirurgia conservativa? 25% delle masse renali: istologia benigna Bilateralità fino al 4% Rischio cumulativo neoplasia nuova controlaterale ~3% IRC alla diagnosi ~25% (se RCC<4cm) fattore di rischio di eventi cardiovascolari e di morte Rischio di sviluppare IRC elevata % NR = fattore di rischio per IRC e ridotta OS OS maggiore se NSS Weight CJ, J Urol 2010 Pasticier G, Eur Urol 2006

Svantaggi della NSS Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Svantaggi della NSS Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS Chirurgia più complessa Incidenza e gravità di complicanze più alto Thompson RH, J Urol 2007

Perché? Le raccomandazioni per la terapia del RCC CAMBIANO 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Le raccomandazioni per la terapia del RCC CAMBIANO in favore della Nefrectomia Parziale (NSS) Perché?

Effetto della NSS Vs NR sulla sopravvivenza totale 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Effetto della NSS Vs NR sulla sopravvivenza totale In 7.769 pz confrontati per età, dimensioni del tumore, anno di chirurgia, la NR è associato ad un tasso di mortalità superiore di 1,23 volte (p = .001) alla NSS. A 10 anni di follow-up, il tasso di sopravvivenza dei pz sottoposti a NSS vs NR è 71,3% vs 68,2%, per una differenza assoluta di 3,1% a favore della NSS. Zini L, Cancer 2009

Effetto della NSS Vs NR sulla mortalità non cancro-correlata 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Effetto della NSS Vs NR sulla mortalità non cancro-correlata La NR è associata ad un più alto tasso di mortalità non cancro-correlata rispetto alla NSS (P <.001). A 10 anni di follow-up, il tasso di mortalità non cancro-correlata della NSS vs NR è del 27,1% vs 31,6%, per una differenza assoluta del 4,5 % a favore della NSS. Zini L, Cancer 2009

J.Urol. Nov. 2006

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Negli RCC <4 cm (T1a) la NSS ha dimostrato risultati oncologici (recurrence-free and long-term CSS rates) paragonabili alla NR 2010 Campbell SC J Urol 2009 Van Poppel H, Eur Urol 2011 Peycelon M, J Urol 2009

Quale terapia per le masse tra 4 e 7 cm 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Quale terapia per le masse tra 4 e 7 cm

NSS versus NR Dash A, BJU Int 2006; Mitchell RE, Urology, 2006 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI NSS versus NR Dash A, BJU Int 2006; Mitchell RE, Urology, 2006

T1a T1b 2010

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Pertanto le indicazioni per la conservativa NSS si sono ampliate a masse renali di 4-7 cm Per i tumori di dimensioni maggiori (≤7 cm), la NSS è fattibile e oncologicamente sicura in pz selezionati Leibovich BC, J Urol 2004 Patard JJ, J Urol 2004

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Eur Urol 2008, 53; 691-693

Spesso casi aneddotici Nefrectomie di necessità Serie limitate 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Urology 2008, 73; 481 Spesso casi aneddotici Nefrectomie di necessità Serie limitate Nessun confronto prospettico Altissima esperienza VLP

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

Risultati oncologici e funzionali identici 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI NSS Open vs Laparoscopica ? Open: resta il gold standard per le masse più complesse Laparoscopica: ottima alternativa, in masse piccole, minore sanguinamento, centri con esperienza Risultati oncologici e funzionali identici Gill IS, J Urol. 2007 Huang WC, J Urol. 2007 Ficarra V. Eur Urol 2007

Se caratteristiche di imaging Se caratteristiche di imaging 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI La NSS eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficoltà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla difficoltà nell’eseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee. Se caratteristiche di imaging -D max < 4 cm sede centrale, periilare Sviluppo endorenale > 50% Se caratteristiche di imaging D max < 4 cm sede periferica Sviluppo esofitico ≥ 50% NSS OPEN NSS VLP

Risultati oncologici per RCC T1 e T2 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Risultati oncologici per RCC T1 e T2 VLP Open 5y CSS for T1 95-98% 90-95% 5y CSS for T2 92% 74-88% Local recurrence ~4% Lee et al. J Urol. 163: 730, 2000 Gogus et al. Urology 61: 926, 200 Tsui et al. J Urol. 163: 1090, 2000 Javidan et al. J urol. 162: 730, 1999 Portis et al. J Urol. 167:1257, 2002 Ono et al. J Urol. 169: 77, 2003

LESS: LaparoEndoscopic Single-Site 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI LESS: LaparoEndoscopic Single-Site Lo sviluppo di nuovi dispositivi con accesso multicanale e strumenti articolabili hanno portato alla nascita della chirurgia laparoscopica a singola incisione, attraverso cui accedere con tutto lo strumentario

NSS robotica E’ una procedura in rapida ascesa: 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI NSS robotica E’ una procedura in rapida ascesa: ottimi risultati oncologici e funzionali curva di apprendimento più breve rispetto alla NSS laparoscopica

La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm??? 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm??? Se fattibile, ha complicanze accettabili, risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia radicale con minor perdita di parenchima renale

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Conclusioni Pazienti con tumori asintomatici T1a, anche T1b dovrebbero essere trattati con la chirurgia conservativa (open o VLP) La NR rimane purtroppo la forma più comune di trattamento per i T1a: solo 1 su 5 è trattato con la NSS

11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Conclusioni Pazienti non candidabili alla conservativa dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP Pazienti con malattia non resecabile o localmente avanzata o a scopo citoriduttivo dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP

Take Home Messages Identificare l'istotipo al momento della diagnosi 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Take Home Messages Identificare l'istotipo al momento della diagnosi Ricorrere alla nefrectomia parziale, il più possibile Accesso Lap vs Open: a seconda delle competenze dell'operatore, con meno complicanze e più rapido ritorno al lavoro con la Lap