LA MALNUTRIZIONE DELLA PERSONA NELLE ISTITUZIONI SANITARIE Definizione ed entità del rischio nutrizionale delle persone nelle istituzioni sanitarie Eugenia Luigia Maria Dozio Dietista Clinica Dipartimento di scienze chirurgiche e morfologiche Università degli Studi dell’Insubria Varese, 15 aprile 2015 Varese, Centro Congressi De Filippi

Nessuno metterebbe in dubbio che bere e mangiare siano indispensabili per una persona sana, tuttavia ancora oggi qualcuno ritiene che un malato possa benissimo fare a meno dell’uno o dell’altro ... (1973)

Malnutrizione La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita. AT 61/71

Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465 Durata della degenza Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465

Malnutrizione: conseguenze cliniche aumento mortalità aumento morbilità aumentata suscettibilità alle infezioni ritardata guarigione delle ferite aumento di durata della degenza aumento dei costi ospedalieri

La malnutrizione è comune in ambito ospedaliero e può influire negativamente sul risultato e sui costi clinici, ma è spesso trascurata Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva in ospedale malnutrito migliorare la malnutrizione migliora la clinica e riduce: le complicanze la durata del soggiorno i costi le riammissioni la mortalità

ASPEN and ACADEMY of Nutrition and Dietetics January 2014 www.todaysdietitian.com One in three patients enters the hospital malnourished, and if left untreated, about two –thirds of them will experience further decline in nutrition status during their hospital stay Among patients who aren’t malnourished when admitted to the hospital, approximately one-third may become malnourished during their stay, which ultimately compromises their short-term nutrition status and long-term outcome Uno su tre pazienti entra all'ospedale malnutriti, e se non trattata, circa due -thirds di essi sperimenteranno ulteriore calo in stato di nutrizione durante la loro permanenza in ospedale Tra i pazienti che non sono malnutriti quando ricoverati in ospedale, circa un terzo può diventare malnutriti durante il loro soggiorno, che compromette in ultima analisi, il suo stato di nutrizione a breve e lungo termine risultato

Categorie assistenziali • Valutazione dei pazienti • Educazione dei pazienti e/o della famiglia • Pianificazione del percorso e della dimissione • Esami • Interventi, procedure • Consulenze • Terapia • Nutrizione • Attività e sicurezza del paziente

CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE Patologia da difetto Globale ridotto apporto nutrizionale aumento del dispendio energetico perdita di nutrienti Selettivo da deficit di vitamine da deficit di sali minerali da deficit di oligoelementi da altre carenze nutrizionali Patologia da eccesso Globale (obesità) energia eccessiva abnorme assunzione di vitamine e minerali SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

La Malnutrizione La Malnutrizione è definita come “una carenza o un eccesso o un alterato equilibrio dell’energia e delle proteine e degli altri nutrienti che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici” (Stratton et. Al, 2003)

COMPOSIZIONE CORPOREA MASSA MAGRA MASSA GRASSA Muscolo 36% Grasso di Struttura 12% Organi Interni 25% Grasso di Deposito 13% Ossa 14% Massa metabolicamente attiva + Riserva minerale Grasso strutturale e costituzionale + Energia di riserva

PERDITA DI PESO ? Muscolo 36% Grasso di Organi Struttura 12% Interni 25% Ossa 14% EMACIAZIONE DEPERIMENTO DEMINERALIZZAZIONE

‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’* *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’* La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non è cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%) [stima puntuale da casistiche di reparti misti di medicina e chirurgia] *Blackburn GL et al. Nutrition 1995;11:193 Corish CA et al. Br J Nutr 2000;83:575 Lean M et al. BMJ 2008;336:290 Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 2014;15:544

CAUSE DI MALNUTRIZIONE DISATTENZIONE DEL PERSONALE SANITARIO INADEGUATO INTROITO DI NUTRIENTI DIFFICOLTA’AD ALIMENTARSI INSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON ALIMENTAZIONE MALNUTRIZIONE CORRELATA ALLA MALATTIA

Disattenzione da parte del personale sanitario Scarse conoscenze nutrizionali Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale della terapia Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale Mancanza di strategie e risorse adeguate Mancanza di standard e linee-guida   Mancanza di team nutrizionali specialistici

CAUSE di MALNUTRIZIONE  introito iporessia/anoressia alterazioni del gusto sazietà precoce restrizioni dietetiche diete poco appetibili Malassorbimento Alterazioni metaboliche CAUSE di MALNUTRIZIONE Alterato metabolismo energetico Maldigestione

CAUSE DI MALNUTRIZIONE Inadeguata assunzione di cibo Malassorbimento Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo Aumentate richieste energetiche Qualunque combinazione delle precedenti Speakertext: Malnutrition may have several causes which include any one or combination of the following: • Inadequate food intake • Malabsorption • Inability to metabolise specific nutrients , for example in renal disease, liver disease or specific cases of Inborn Errors of Metabolism. Similarly, malnutrition may result from a patient having increased requirements which have not been met by an increased oral intake. Depending on the presenting circumstances, malnutrition may result from any one or combination of these states. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

stato critico Ridotto introito stress metabolico di nutrienti iniziale nutrizionale stato comorbidità

EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATA “salute” = 100% patrimonio proteico riduzione massa muscolare scheletrica, liscia, cardiaca riduzione proteine viscerali e di trasporto massa riduzione risposta immunitaria magra alterate cicatrizzazione e risposta al trauma compromissione funzionale organi incapacità di adattamento biologico “morte metabolica” = - 70% patrimonio proteico

STATO NUTRIZIONALE MALATTIA UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE STATO NUTRIZIONALE MALATTIA RELAZIONE BIUNIVOCA

della spesa energetica degli introiti dietetici Indicazioni alla Nutrizione Artificiale della spesa energetica degli introiti dietetici Intervento chirurgico 10 - 30% Politrauma 10 – 40 % Gravi infezioni ,shock settico 10-60% ustioni estese > 100% AT 61/71

BILANCIO ENERGETICO Energia dieta = dispendio energetico Dispendio energetico totale (TEE) = dispendio energetico basale (REE) (60-70% del tot; correlato a massa magra) + attività fisica (20-30% del tot) + spesa termica della digestione (DIT) (10% del tot)

Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h) Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti Aumento relativo del dispendio energetico basale SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h) Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… Ustioni Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) Sepsi o gravi infezioni Traumi Tumore Terapia radiante Malattie infiammatorie croniche Esposizione ad allergeni Inquinanti ambientali …possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Digiuno e stress Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno! SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

/ Digiuno >72h +Stress Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi / Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’ Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale Speakertext: Both the risks of developing malnutrition and its effects increase with age Research demonstrates that: • Up to 60% elderly hospitalised patients are undernourished • The risk of complications and death increases directly with the severity of malnutrition • It is likely that the older patient's clinical course both affects and is affected by his or her nutrient intake • The lack of adequate nutrient intake is associated with a significant deterioration of protein-energy nutritional status SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Vecchi da morire….. Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo è il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può chiamare la quarta età. Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche

che ogni anno costa ai governi dell'UE 120-170 miliardi di euro Vecchi da morire….. In Europa la malnutrizione rappresenta un grave problema di salute pubblica che ogni anno costa ai governi dell'UE 120-170 miliardi di euro

SEGNI DI MALNUTRIZIONE Perdita di peso Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza Danno della risposta immune Lenta riparazione delle ferite Lesioni cutanee Apatia Speakertext: Some signs of malnutrition are obvious such as extreme thinness. Other signs include : Low muscle and fat mass with associated weakness Impaired immune response Poor wound healing Apathy Further details are included in the Nutrition Assessment section. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica TIPI DI MALNUTRIZIONE Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta Carenza di micronutrienti Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi Speakertext: Deficiency of macronutrients occurs in a spectrum of clinical disorders. Marasmus is an extreme condition in adults mainly due to energy deficiency. Kwashiorkor, a state of protein malnutrition, is mostly found in children, primarily in the developing countries. Both conditions are always associated with deficiency of micronutrients, which may also exist alone and give rise to specific syndromes. Protein energy malnutrition is a continuum of malnutrition from Marasmus to Kwashiorkor with a blending of symptoms for cases which fall between. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

IL MARASMA Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 ) Assenza di depositi adiposi Muscolatura ridotta Debolezza Proteine del siero normali Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso TBW Speakertext: Marasmus is characterised by a: Low height to weight ratio Low fat depots Poor musculature and weakness. Serum proteins are often normal. It has been demonstrated that the loss of lean body mass (LBM) is proportional to weight loss. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

IL KWASHIORKOR Perdita di proteine viscerali Depositi adiposi mantenuti Ipoalbuminemia Edema TBW e ECW DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie) Speakertext: Kwashiorkor is mainly observed in children who consume diets high in carbohydrates but low in protein. It is distinguished by extensive loss of visceral proteins while fat stores are maintained. Severe hypoalbuminaemia often results in tissue oedema. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) Perdita di peso/cachessia ECM Espansione del liquido extracellulare ECW Edema (ipoalbuminaemia) Debolezza Depressione Riscontro frequente in: • Cancro • Malattia ostruttiva cronica polmonare • Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale • Malattia cardiaca • Malattia neurologica cronica • Insufficienza renale • Cirrosi epatica Speakertext: In hospitals, protein-energy malnutrition, is characterised by weight loss, weakness and depression. It is often associated with expansion of the extracellular fluid volume with oedema, which may conceal the true loss of tissue. Clinically, Protein Energy Malnutrition is common in: o Cancer o Chronic obstructive lung disease o Inflammatory bowel disease o Cardiac disease o Chronic neurological diseases o Renal insufficiency and o Liver cirrhosis SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale) Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Effetti della malnutrizione SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE Salute = 100% del patrimonio proteico della massa muscolare delle proteine viscerali e di trasporto della risposta immunitaria della cicatrizzazione e della risposta al trauma della funzione intestinale, fegato, cuore Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico

I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una prevalenza alquanto variabile Pancreas 80–85 % Stomaco 65–85 % Testa/Collo 65–75 % Esofago 60–80 % Polmone 45–60 % Colon/Retto 30–60 % Ginecologici 15 % Urologici 10 % R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment CABI Publishing, Wallingford (2003)

Calo ponderale nel paziente oncologico per tipologia di tumore

Effetti della malnutrizione Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire. Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco” 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h; 20-30 g dopo 10 gg Speakertext: During starvation, approximately 2% of muscle is lost per day This means that 20% muscle will be lost in 10 days In terms of actual "weight loss", we know that "wet muscle" weighs four times more than "dry muscle" therefore 1gram of muscle loss is characterised by 4grams actual body weight loss. SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in pazienti chirurgici (peso 70 kg) in rapporto all’entità del trauma chirurgico Perdite (g/24 ore) Azoto Proteine Tessuto muscolare Appendicectomia 2 30 125 Mastectomia 5 Colecistectomia 12 75 300 Ileo paralitico 15 95 375 Gastrectomia Frattura ossa lunghe Fistola digiunale, peritonite 17 106 425 Setticemia 21 130 525 Pneumonectomia 70 438 1.750 Esofagectomia 90 563 2.250

 Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica. Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa.   Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE SEMINARIO MMG-S.RAFFAELE

Composizione corporea nel soggetto sano e nel paziente con malattie cataboliche Wilmore DW – N Engl J Med 1991 325:695-702. ECM (extracellular mass o massa extracellulare che include i fluidi, lo scheletro e il collagene) BCM (body cell mass o massa cellulare) BF (massa grassa) 80 70 60 50 40 30 Anche il gruppo di lavoro di Wilmore et al. ha notato uno spostamento simile della massa corporea confrontando soggetti sani e pazienti con malattie cataboliche. 20 10

TRATTAMENTO PREVENZIONE Le finalità dell’intervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che TERAPEUTICO TRATTAMENTO PREVENZIONE

Buona pratica per la prevenzione del rischio nutrizionale

Elementi di diagnostica nutrizionale ......La diagnosi più efficace ed efficiente, che secondo Sackett fa parte della expertise, rimane poco più di un’enunciazione di principio. Molti indizi si sommano a dimostrare che in EBM la diagnosi è poco presente e quando presente è metodologicamente discutibile (°).... ......Come osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.(*) …dimostrano che, una volta diagnosticati, i pazienti generalmente ricevono il trattamento corretto. Il problema reale nella medicina clinica è la diagnosi, sulla quale tutti i trattamenti sono basati. Luigi Pagliaro, Agostino Colli Evidence-based medicine: nuovo paradigma della medicina e marchio di garanzia nel supermercato della letteratura medica Recenti Prog Med 2014; 105: 370-373 *Fowler PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet 1995; 346: 838.

Definizione di Malnutrizione (SINPE, 2003) PARAMETRO MALNUTRIZIONE LIEVE MODERATA MALNUTRIZIONE GRAVE Calo Ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% > 20% Calo Ponderale (su peso ideale) 10-20% 21-40% >40% Linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 <800 Albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5 Transferrinemia (mg/dl) 200-150 149-100 <100 Prealbuminemia (mg/dl) 22-18 17-10 <10 Prot. legante il retinolo (mg/dl) 2,4-2,1 <2,1

Elementi di diagnostica nutrizionale Il team nutrizionale deve condividere gli elementi diagnostici. Il malato cronico anziano può avere più probabilmente: nessuna variazione dello stato nutrizionale e della composizione corporea eccetto quella per età una malnutrizione per difetto una obesità sarcopenica* Dal punto di vista dell’introito/dispendio: Scarso, normale o eccessivo introito energetico Normale o diminuito dispendio energetico *Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res 2004;12:1995-2004.

REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI Semplice determinazione Non invasività Riproducibilità nel tempo Affidabilità Sensibilità Predittività Basso costo

SCREENING NUTRIZIONALE Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal ricovero Nutritional Risk Screening ( NRS 2002) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment (MNA) Consentono la formulazione di un punteggio valutativo tempestiva diagnosi di malnutrizione

Screening “All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for inpatients and when there is clinical concern for outpatients”. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: 2006 "Tutti i pazienti dell'ospedale di ammissione e tutti i pazienti ambulatoriali al loro nomina prima clinica dovrebbero essere sottoposti a screening. Lo screening dovrebbe essere ripetuta settimanalmente per pazienti ricoverati e quando c'è la preoccupazione clinica per pazienti esterni ".

Screening

Rapporto tra alimentazione e neoplasia Numerosi studi dimostrano come un buon stato nutrizionale tenda a migliorare il benessere soggettivo ed oggettivo dei malati

FINE GRAZIE PER L’ATTENZIONE

L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’ “The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care” "Il fallimento di rilevare l'incidenza e la prevalenza di malnutrizione proteico-calorica ed esaminare il suo rapporto con la prognosi di varie malattie non può essere coerente con una buona cura del paziente *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’ “The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care” "Il fallimento di rilevare l'incidenza e la prevalenza di malnutrizione proteico-calorica ed esaminare il suo rapporto con la prognosi di varie malattie non può essere coerente con una buona cura del paziente *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4

Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato) La domanda di Bistrian “[Can] the failure to survey the incidence and prevalence of protein-calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases [be] consistent with good patient care?” Malnutrizione colpisce la funzione e recupero ogni sistema organo del corpo, soggiorno prolungato in ospedale bedogni e rende più probabile riammissione Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato) "[Può] la mancata rilevare l'incidenza e la prevalenza di malnutrizione proteico-calorica ed esaminare il suo rapporto con la prognosi di varie malattie [sia] conforme alla buona la cura del paziente? "