Corso di Laurea in Terapia Occupazionale Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso Chirurgia della patologia perineale Dr. Davide Ghinolfi

Parte 1° Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso

Concetti generali Urgenza Elezione Addome acuto Perforazione Fistolizzazione Occlusione intestinale Emorragia Ascessualizzazione Elezione Neoformazioni, patologie disfunzionali, riduzione rischio, diagnostiche…

Addome Acuto shock Definizione: Quadro clinico caratterizzato da dolore addominale acuto Contrattura muscolare di difesa Alterazioni dell’alvo Vomito Febbre Tachicardia Ipotensione Tachipnea Oligoanuria Laboratorio leucocitosi shock

Cause di addome acuto Peritonite Primitiva Secondaria Perforazione Ulcera peptica, diverticolite, neoplasia perforata... Estensione peritoneale di processo flogistico Colecistite, appendicite, pancreatite, ascessualizzazione... Sofferenza ischemica intestinale Infarto intestinale, strozzamento erniario, volvolo... Distensione peritoneale Volvolo, megacolon tossico, occlusioni meccaniche Lesioni traumatiche Aperte, chiuse

Patologie dell’intestino tenue Benigne Tumori benigni Adenomi Angiodisplasia Occlusione intestinale Ischemia/infarto intestinale Volvolo Intussuscezione Diverticolo di Meckel Morbo di Crohn Maligne Adenocarcinomi Leiomiosarcomi Linfomi

Patologie dell'intestino crasso Benigne Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Appendicite Diverticolosi Volvolo Polipi e poliposi M. di Hirschsprung Maligne Adenocarcinomi Tumore neuroendocrino

Occlusione intestinale Definizione: arresto del transito del contenuto intestinale Cause: Intraluminari Calcoli, bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi Intramurali Atresia, stenosi, infiammatoria, neoplastica, traumatica Extramurale Post-operatoria, ernie, carcinomatosi, ascessi, volvolo...

Clinica (1) Distensione da gas Sequestro di liquidi Alterazione flora microbica Alterazione perfusione intestinale Alterazioni elettrolitiche Alterazioni sistema cardiovascolare, respiratorio, renale Alterazioni coagulazione

Clinica (2) Dolore Alvo chiuso Vomito Distensione Alterazioni acido-base e elettrolitiche Ipovolemia Febbre Ipotensione Tachicardia Shock

Diagnosi Esami ematochimici Rx ETG TC Endoscopia

Terapia Monitoraggio Supporto Decompressione Antibiotici Chirurgia -LE

Infarto Intestinale Cause: Sindrome a bassa gittata Vasocostrizione Ostruzione arteriosa Embolica Trombotica Ostruzione venosa Cause locali Cause generali Ostruzione arteriosa e venosa Locali Generali

Anatomia: punti critici

Clinica Addome acuto Esami Dolore Vomito Alterazioni alvo Enterorragia Tachicardia Ipotensione Shock Esami Leucocitosi Rx TC angiografia

Terapia Supporto Ischemia mesenterica acuta Chirurgia LE Rivascolarizzazione Resezione Ischemia mesenterica non occlusiva eparina/papaverina

Appendicite Acuta Processo infiammatorioa acuto dell'appendice Infanzia, adolescenza Forme Catarrale Flemmonosa Gangrenosa

Quadro clinico Diagnosi Rx Clisma opaco Ecografia TC leucocitosi Addome acuto Dolore Nausea Vomito Alterazioni alvo Febbre Diagnosi Rx Clisma opaco Ecografia TC leucocitosi

Quadri clinici particolari Pelvica Retrocecale Sottoepatica Peritonite Pediatrica Anziano Donna gravida Associata a tumore

Terapia

Malattia diverticolare del colon Definizione: estroflessione della mucosa di alcuni tratti dell'apparato digerente Fattori di rischio Età anziana Alterata motilità colica Indebolimento parete Sintomi Diverticolosi: dolori, flatulenza, alterazioni alvo Diverticolite: dolore, alterazione alvo, febbre, disturbi urinari

Complicanze Perforazione Ascesso Fistolizzazione Occlusione Emorragia

Terapia Diverticolosi: Diverticolite Lassativi Dieta Digiuno Antibiotici Intervento ?

Patologie Maligne del Colon-Retto Incidenza: 40/100.000 Max: >50 anni

Fattori di rischio Dieta età 50 anni o più; storia familiare di tumori del colon o del retto; in misura minore dell’ovaio, dell’endometrio (utero) o della mammella; storia di colite ulcerosa o morbo di Crohn; alcune malattie ereditarie, quali la poliposi adenomatosa familiare e il carcinoma colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC; sindrome di Lynch).

Aspetto Macroscopico Sintomi e segni Vegetante Ulcerato Infiltrante Anulare stenosante Sintomi e segni Modifica dell’attività intestinale; Presenza di sangue (rosso chiaro o scuro) nelle feci Rettorragia Diarrea, costipazione Tenesmo Calo di peso Astenia Vomito Perforazione Occlusione

Diagnosi Ricerca del sangue occulto nelle feci Esplorazione rettale Clisma con bario Colonscopia Biopsia ETG, TC torace/addome; RMN

Diffusione Locale Linfatica Ematica Carcinosi peritoneale Fegato, polmone

Classificazione di Dukes, mod. Astler-Coller (1954) Istologia Sopravv. a 5aa A confinata alla mucosa o sottomucosa >90% B1 invade muscolaris propria B2 oltre muscolaris propria 70-85% C1 come B1 con met. linfonodali 45-55% C2 come B2 con met. linfonodali

Trattamento (1) Chirurgia Escissione locale per via endoscopica Resezione e anastomosi (Knight-Griffin) Resezione e colostomia Temporanea (Hartmann) Permanente (Miles)

Trattamento (2) Radioterapia Chemioterapia radioterapia esterna: le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo e orientate sulla zona interessata dal tumore radioterapia interna o intracavitaria (retto): la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione o vicino ad essa Chemioterapia

Trattamento (3) Stadio 0 escissione locale in endoscopia resezione nel caso in cui il tumore sia troppo esteso per essere rimosso mediante escissione locale; radioterapia interna o esterna. Stadio I chirurgia per rimuovere il tumore con o senza anastomosi radioterapia interna e/o esterna. Stadio II resezione con o senza anastomosi seguita da chemioterapia e radioterapia; radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia;

Trattamento (4) Stadio III resezione con o senza anastomosi seguita da chemioterapia e radioterapia; radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia; Stadio IV resezione ed exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore; chemioterapia seguita da chirurgia. Cancro del retto recidivante chirurgia per rimuovere la recidiva exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore; radioterapia e/o chemioterapia palliative

Chirurgia della patologia perineale Benigne Emorroidi Ragadi Ascessi Fistole Prolasso Rettocele Incontinenza Maligne Tumori del retto-ano

Emorroidi DEFINIZIONE Le emorroidi sono ectasie del plesso emorroidario, cioè delle vene che circondano l‘ano

Anatomia Esistono due circoli emorroidari, che determinano anche il tipo di emorroide: Il plesso emorroidario interno tibutario della vena porta, localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle valvole di Morgagni Il plesso emorroidario esterno tributario della vena cava

Eziologia Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo delle emorroidi: l'età la costipazione la diarrea cronica la gravidanza gli sforzi prolungati durante le evacuazioni l'abuso di lassativi Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo, anche se le donne sono più a rischio causa gravidanza e parto.

Sintomatologia Di solito non causano dolore fino a che non sopravviene una complicanza: trombosi Infezione erosione della mucosa o della cute soprastante Sanguinamento La sintomatologia si aggrava quando le emorroidi prolassano attraverso l'ano: abbiamo edema e spasmo sfinteriale

Classificazione I grado: sanguinano ma non prolassano II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell'ano IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all'interno.

Diagnosi Clinica Rettoscopia

Terapia Stile di vita: dieta Terapia medica Terapia ambulatoriale Legatura elastca Scleroterapia Crioterapia Legatura dell’arteria emorroidaria Terapia chirurgica Milligan Morgan Ferguson Longo

Ragade anale Definizione: piccola ferita lacera alla rima anale che può causare dolore, emorragia e/ o prurito

Eziologia Le cause dell’insorgenza della ragade anale sono molteplici Stipsi Gli stati infiammatori della regione anorettale La diarrea L’ipertono dello sfintere anale interno che ne favorisce la persistenza e la cronicità.

Terapia Terapia medica Terapia ambulatoriale Terapia chirurgica La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza terapia Terapia medica Terapie locali e norme igienico alimentari Riduzione ipertono anale (pomata con nitroglicerina, tossina botulinica) Terapia ambulatoriale Dilatatori anali (applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni) Terapia chirurgica Ragade acuta sfinterotomia interna: sezione modulata della parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno. Ragade cronica Fissurectomia: pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita Sfinterotomia:interna è indicata solo nella presenza di ipertono

Ascessi e fistole perineali L'ascesso perianale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano o del retto. La fistola perianale (quasi sempre la conseguenza di un ascesso) è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo. Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola perianale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti.

L’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno. La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a creare nell’apparato sfinterico. Classificazione di Parks

Sintomi Dolore Perdite di pus Febbre ano-perianale che migliora dopo che l'ascesso si è spontaneamente o è stato aperto chirurgicamente Perdite di pus Febbre Irritazione della cute perianale (prurito, bruciore) Non sempre comunque l'ascesso ano-perianale evolve in fistola (circa il 50%).

Trattamento: ascesso La cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica L'ascesso va trattato in urgenza, anche ambulatorialmente, mediante incisione e drenaggio

Trattamento: fistola (1) La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente chirurgica, prevede l'individuazione del tramite fistoloso il drenaggio delle raccolte ascessuali e l'asportazione radicale del tramite fistoloso   La fistulotomia: consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall’orifizio secondario  esterno per raggiungere quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per le fistole inter-sfinteriche semplici.

Trattamento: fistola (2) Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non riassorbibile  nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il drenaggio della fistola che una  progressiva sclerosi Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche. La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell'intero tragitto fistoloso comprendendo alcuni millimetri di tessuto sano circostante.

Complicanze Sanguinamento Incontinenza a feci e gas generalmente transitoria, regredisce entro 3-4 settimane dall'intervento chirurgico (5-7%) Recidiva della fistola anale è descritta in letteratura dal 2-9% dei casi e necessita di reintervento chirurgico.

Malattie infiammatorie intestinali Morbo di Crohn Rettocolite ulcerosa

Morbo di Crohn Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente Lesioni segmentarie Colpisce i giovani

Epidemiologia Frequente nei paesi a sviluppo industriale Triplicata negli ultimi 25 aa In Italia: incidenza 4/100.000 prevalenza 52/100.000 60% dei casi prima dei 35 anni Tendenza alla familiarità Fattori di rischio: OCP fumo

Anatomia Patologica Nei tratti lesi: All’istologia: Lesioni segmentarie Ispessimento parietale, congestione della sierosa Ulcere che si approfondiscono fino a provocare aderenze tra le anse e fistole Stenosi singole o multiple per esiti cicatriziali All’istologia: Flogosi cronica granulomatosa, granulomi non caseificati, infiammazione discontinua e transmurale, infiltrati linfocitari

Eziologia Sconosciuta Ipotesi virale Insulto proveniente dal lume Panenterite Flora batterica Attivazione di linfociti T Meccanismi di ipersensibilità ritardata

Malattia eterogenea Sedi Forma Ileale tipica Digiuno-ileale Colica Ileo-colica Reto-anale Forma Infiammatoria Perforante Fibro-stenotica

Sintomi Periodo prodromico che esita in decorso cronico con periodi di riaccensione e remissione Forma acuta Simula una appendicite Dolore Forma cronica Diarrea cronica intermittente, perdita di peso Sanguinamento rettale Anemia Manifestazioni extra intestinali

Complicanze Locali Sistemiche Fistole (enteo-enteriche, enterovescicali, enterocutanee) Ostruzioni Lesioni anali Sistemiche Oculari (irite, episclerite) Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) Articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante) Epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-CA)

Diagnosi Quadro clinico Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato Colonscopia Biopsia

Terapia Corticosteroidi Mesalazina Azatioprina, 6 mercaptopurina Metronidazolo Chirurgia

Rettocolite Ulcerosa Malattia infiammatoria cronica del crasso ad eziologia sconosciuta Interessa principalmente il retto Si estende in senso caudo craniale in modo continuo Decorso cronico intermittente

Epidemiologia Presente in tutto il mondo Stabile negli ultimi 25 aa In Italia: incidenza 5/100.000 prevalenza 65/100.000 Colpisce giovani adulti (25-40 anni), ma presente in tutte le età (picco a 7° decade) Tendenza alla familiarità Fattori di rischio: OCP Associazione inversa con il fumo

Anatomia Patologica Nei tratti lesi: All’istologia: Componente emorragica Non ispessimento parietale, superfice edematosa, fragile, iperemica Ulcere estese in superficie ma non approfondentisi, aspetto a bottone di camicia con piccole aree di tessuto sano all’interno, polipi infiammatori All’istologia: Infiammazione confinata alla mucosa e alla sottomucosa, infiltrato neutrofilo, plasmacellule, macrogafi, eosinofili, alterata struttura ghiandolare con distorsione delle cripte, nelle forme gravi e nel megacolon si estendono in profondità sino alla muscolare dando necrosi ischemica

Eziologia Sconosciuta Ipotesi autoimmune, allergica, molte altre

Malattia eterogenea 20% tutto il colon 40% oltre il sigma 40-50% limitata al retto il retto è sempre coinvolto Sintomi Sanguinamento Diarrea Dolore Tenesmo Stipsi Anemia Dimagrimento

Decorso clinico No periodo prodromico 75% Intermittente 20% Cronico continuo

Complicanze Locali Sistemiche Megacolon tossico Carcinoma Distension acuta del colon, febbre, disidratazione, squilibri elettrolitici Carcinoma Sistemiche Articolazioni (artrite, sacroileite) Occhio (irite, episclerite) Cute (eritema nodoso, piodema gangrenoso) Albero biliare (colangite sclerosante primitiva, pericolangite, epatite cronica)

Diagnosi Quadro clinico Esame feci Colonscopia Biopsia Pus, GR, eosinofili Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato Colonscopia Biopsia

Terapia Corticosteroidi Mesalazina Azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina Chirurgia