DIVERTICOLI DEL COLON Definizione Estroflessione sacciforme della parete o di alcune componenti della parete del colon, attraverso lo strato muscolare circolare, all'ingresso delle arterie perforanti, per lo più fra la tenia mesenterica e le tenie laterali del colon

DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi (I) La parete del colon è costituita da 4 strati: - mucosa - sottomucosa - muscolare propria - sierosa La muscolare propria è formata da due strati: - esterno, longitudinale (1 tenia mesenterica e 2 tenie laterali) - interno, circolare (fibre muscolari liscie separate da tessuto connettivo)

DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi (II) Attraverso i setti connettivali dello strato muscolare interno passano le arterie tributarie della mucosa Questa zona costituisce un punto di minore resistenza dove mucosa e sottomucosa possono erniare formando il diverticolo Il diverticolo resta coperto dalla sierosa peritoneale

Fasci muscolari circolari Fasci muscolari longitudinali Estroflessione sacciforme Arteria perforante (sede di formazione di diverticolo)

DIVERTICOLI VERI Sono costituiti dall’estroflessione di tutti gli strati della parete colica all’ingresso delle arterie perforanti Origine congenita Poco frequenti, anche in età giovanile Presenti in qualunque segmento del colon Associati a diverticoli in sede extra-colica e ad ernie

PSEUDO-DIVERTICOLI Sono costituiti dall’estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti Origine acquisita Frequenti nell’età avanzata Presenti nel sigma e colon discendente Assenti nel retto

DIVERTICOLI ACQUISITI Localizzazione Segmenti diversi dal sigma Sigma 33 % Sigma + colon discendente 49 % 18 %

FISIOLOGIA DEL COLON Cieco e colon ascendente: - parete colica con strato muscolare sottile - lume colico ampio - bassa pressione basale endoluminale - immagazzinamento del contenuto Colon discendente / sigma: - parete colica con strato muscolare spesso - lume colico ridotto per ipertono muscolare basale (attività segmentaria costante) - elevata pressione basale endoluminale Gradiente pressorio sfavorevole alla progressione del contenuto tra colon destro e sinistro

CALIBRO DEL COLON UMANO 5.0 ± 0.5* Sigma 9.1 ± 0.7 Colon trasverso 10.1 ± 0.6 Colon ascendente * (p < 0.05) Calibro in cm, misurato su 10 campioni fissati in distensione e aperti dopo fissaggio

SPESSORE IN MICRON DELLA MUSCOLATURA DEL COLON 1862 ± 112* 68 ± 45* 1327 ± 112* Sigma 990 ± 88 285 ± 30 571 ± 36 Colon traverso 1057 ± 195 270 ± 12 58 ± 4 Colon ascendente Teniale Longitudinale Circolare * (p < 0.05) In 10 campioni autoptici, fissati in distensione e aperti dopo fissaggio

P = T/r LEGGE DI LAPLACE P: Pressione Intraluminale T: Tensione r: Raggio In un viscere cavo, per tensioni uguali (T), la pressione intraluminale (P) sarà tanto più elevata quanto più piccolo sarà il raggio (r)

0.5 ± 0.4 Retto 13.5 ± 5.0* Sigma 2.8 ± 1.3 Colon prossimale PRESSIONE INTRALUMINALE ESPRESSA DAL MOTILITY INDEX, NEL COLON UMANO A RIPOSO, IN SOGGETTI DI CONTROLLO 0.5 ± 0.4 Retto 13.5 ± 5.0* Sigma 2.8 ± 1.3 Colon prossimale * (p < 0.05) Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo significativamente più alte che nel resto del colon. Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa

PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE La prevalenza di MD sembra essere bassa in alcuni Paesi ed alta in altri: Africa centrale: si riscontra raramente Gran Bretagna: prevalenza del 37% (Studio di Parks et al., 1969) Differenze si possono riscontrare anche nell'ambito di popolazione di uguale provenienza etnica, abitanti in aeree diverse (ad esempio Cinesi e Cinesi di Singapore)

PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE L’elevata prevalenza di MD nelle popolazioni occidentali è dovuta a: - dieta povera di cibi ad alto residuo di scorie e in grado di trattenere acqua (frutta, verdure, legumi) - dieta ricca di alimenti “raffinati” (carni, grassi, cibi conservati) Netta riduzione del volume fecale e stipsi

MALATTIA DIVERTICOLARE Definizione E’ un concetto clinico comprendente sia pazienti sintomatici che asintomatici DIVERTICOLOSI Presenza di diverticoli nel colon, singoli o multipli, sintomatici o asintomatici DIVERTICOLITE Implica un reperto isto-patologico di infiammazione

CLASSIFICAZIONE CLINICA La malattia diverticolare si classifica utilizzando quattro parametri: - sede dei diverticoli - severità delle alterazioni locali - presenza o assenza di complicanze - severità clinica In base alla severità clinica la malattia diverticolare può essere classificata in Asintomatica o Sintomatica

DIVERTICOLOSI Classificazione in base alla severità delle alterazioni locali Lieve Severa

Diverticolosi Complicanze Periviscerite

CLASSIFICAZIONE CLINICA MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA: i diverticoli vengono rilevati casualmente durante esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti per altre indicazioni MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA: sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi di diverticolite Non complicata Complicata

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - NON COMPLICATA Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno, attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto Alterazione dell'alvo: Stipsi, Diarrea, Alvo alterno Distensione addominale per meteorismo Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione peritoneale Sintomatologia cronica, ricorrente

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - COMPLICATA Le complicazioni sono dovute a: - aumento pressorio critico localizzato - decubito di feci intrappolate nel diverticolo - infezione localizzata sistemica La comparsa di complicazioni non è legata alle dimensioni dei diverticoli

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - COMPLICATA Congestione con edema locale (diverticolite) Microperforazione coperta con flogosi del tessuto pericolico Ascesso pericolico Perforazione nel cavo addominale Emorragia da erosione dell’arteria perforante

DIVERTICOLITE ACUTA Forma lieve Dolore severo, localizzato, di breve durata Febbre / Leucocitosi assente o moderata Reazione peritoneale assente o circoscritta Stipsi, distensione addominale Assenza di livelli idroaerei a Rx addome smc Le caratteristiche del dolore o la presenza di altri segni suggeriscono un coinvolgimento peridiverticolare circoscritto e transitorio

DIVERTICOLITE ACUTA Forma severa Dolore addominale diffuso, di notevole intensità, non facilmente risolvibile Febbre remittente elevata / Leucocitosi Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico Distensione addominale Reazione peritoneale diffusa Comparsa di complicazioni locali

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Perforazione tamponata

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Perforazione

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Ascesso

MALATTIA DIVERTICOLARE EVOLUZIONE Le complicazioni conseguenti all’evoluzione nel tempo della malattia sono: Anemia sideropenica da sanguinamento cronico Fibrosi con anelasticità parietale Aderenze a strutture limitrofe Stenosi del lume (episodi subocclusivi) Fistole (intestino tenue, vagina, vescica, cute)

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Periviscerite grave Stenosi infiammatoria

MALATTIA DIVERTICOLARE Complicanze Fistola

MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi Diagnosi differenziale: - sindrome dell’intestino irritabile - colica renale - patologia ginecologica - Sangue occulto nelle feci - Clisma opaco cdc / Colonscopia - Esame urine - Ecografia addome

CLISMA A DOPPIO CONTRASTO Dimostra la presenza di diverticoli Singoli, Multipli, Diffusi, ”A grappolo" Rileva i segni di anomalie muscolari associate Aumento del numero e distorsione delle pliche Restringimento e rigidità del segmento interessato Dimostra eventuali complicanze Ascessi, Fistole, Ostruzione, Aderenze Dimostra o esclude altra patologia del colon Infiammatoria o Neoplastica

MALATTIA DIVERTICOLARE

MALATTIA DIVERTICOLARE Polipo Diagnosi differenziale Diverticoli

COLONSCOPIA Diagnosi differenziale tra stenosi infiammatoria e neoplastica Diagnosi e trattamento di lesioni neoplastiche associate (polipi) Identificazione di sedi di sanguinamento Trattamento di lesioni emorragiche Dilatazione di stenosi Rischio di perforazione diverticolare per trauma diretto o in seguito ad eccessiva insufflazione di aria

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA Diagnosi emocromo (leucocitosi, anemia) - indici di flogosi (PCR, VES) - Rx addome smc (livelli idroaerei) - clisma opaco con contrasto idrosolubile (studio del lume, fistole) - ecografia, TC, RMN addome (raccolte ascessuali, ispessimento parietale, patologia associata) NO clisma opaco con bario o colonscopia nella fase acuta, ma a distanza, in remissione

MALATTIA DIVERTICOLARE

TERAPIA MEDICA Forme lievi Forme moderate Forme severe Fibre vegetali, Antispastici, Probiotici, eventualmente Antibiotici topici Forme moderate Prevenzione come sopra In fase acuta: Metronidazolo Forme severe In fase acuta: nulla per os, Aspirazione naso – gastrica, Antidolorifici, Antibiotici per via sistemica, Fluidi ed elettroliti e.v.

TERAPIA CHIRURGICA Chirurgia in elezione Chirurgia d'urgenza Quando fallisce il trattamento medico di un episodio acuto In caso di attacchi ripetuti non adeguatamente controllati dalla terapia medica Fistola colo-vescicale Chirurgia d'urgenza In caso di complicanze maggiori: Peritonite, Ascesso, Sanguinamento