The growing role of pathologist in cancer treatment Giuseppe Pizzicannella UOC di Anatomia Patologica ASL 2 Lanciano – Vasto - Chieti Chieti, 21 Aprile 2010

Allo stato attuale, la classificazione dei tumori viene effettuata sulla base di un approccio morfologico, morfofunzionale immunofenotipico con l’ausilio di un numero piuttosto esteso, ma non sempre completamente esaustivo, di test molecolari. Le informazioni così ottenute sono in grado di definire non solo il tipo di tumore, ma anche il suo stadio, la qualità della escissione e la sua evoluzione biologica in termini prognostici. Su questo insieme di dati SI FONDA perciò in modo significativo il percorso terapeutico.

La “lettura” precisa delle cellule cancerose il ruolo dell’anatomopatologo va molto più in là del laboratorio, dei vetrini, del microscopio, per toccare nel vivo il paziente e il suo percorso di cura fatto non di diagnosi ma scelte terapeutiche guarigioni o malattia La “lettura” precisa delle cellule cancerose diventa a questo punto decisiva

infatti… ormai ridotto il divario tradizionalmente esistente tra chi fa la diagnosi e chi cura davvero il paziente. 1. se prima il compito dell’anatomo patologo si esauriva con la diagnosi, ora deve saper leggere e interpretare ciò che cellule e tessuti gli dicono: informazioni dal profondo significato clinico. 2. nessun oncologo oggi cura un cancro e basta ma cura una malattia complessa con una serie di caratteristiche specifiche che è l’anatomopatologo a identificare e comunicare.

Sebbene il grado istologico entità della attività mitotica pleomorfismo nucleare presenza di alcuni markers costituiscano un sistema relativamente oggettivo di valutazione, esistono molti tumori per i quali non è disponibile un sistema formale di valutazione il che rende estremamente difficile la loro classificazione la determinazione della migliore strategia terapeutica.

Qualcosa sta cambiando…

Nuovi strumenti dell’A.P. >>> BIOLOGIA MOLECOLARE La lettura di particolari modificazioni genetiche ha permesso di migliorare la diagnosi di linfomi,leucemie Sarcomi tumori tiroide ma anche di identificare i bersagli delle terapie mirate (gene HER2)

Ad es. nelle neoplasie mammarie disponiamo di una decina di parametri utili a ritrarre uno specifico tumore mammario: età istotipo stadio stato ascellare invasione peritumorale e vascolare RE, ecc HER2 combinandoli tra loro possiamo formare un certo numero di possibili “configurazioni”, alle quali facciamo corrispondere ciascun caso clinico, formando di fatto dei gruppi di pazienti omogenee tra loro per caratteristiche della malattia, per tipo di rischio e, quindi, per tipo di terapie opportune.

Parliamo attualmente di 6 o 7 raggruppamenti, mentre lo scenario ideale sarebbe un profilo di rischio per ogni donna malata: > 30.0000 nuovi casi di tumore della mammella ogni anno in Italia, altrettanti profili di rischio e altrettante terapie diverse. Si tratta con ogni probabilità di un quadro utopico, ma l’orizzonte a cui si guarda è questo.

Ma la vera grande sfida è riuscire a capire in che modo progredirà un tumore identificato precocemente in quanto tempo in che modo evolverà se formerà metastasi oppure no.

Si tratta di capire, ad esempio, perchè ancora il 20 % delle donne con diagnosi precoce di tumore al seno affronta una crescita della neoplasia molto rapida. Oppure perché, se circa la metà degli uomini con più di 50 anni è a rischio di tumore della prostata, soltanto il 13 % sviluppa la malattia.

l’obiettivo: terapia su misura

“Bersagli molecolari” per la target therapy L’ altra faccia della medaglia…

“Bersagli molecolari” per la target therapy Un ulteriore carico di lavoro o una nuova opportunità per il patologo ?

Pericolo di sottovalutare parametri “classici”

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“Bersagli molecolari” per la target therapy PROBLEMI Costi elevati in termini di biotecnologie e di risorse umane Mancanza di standardizzazione delle metodiche

I prezzi della diagnosi molecolare sono il grande problema che i sistemi sanitari dei diversi Paesi si trovano a dover affrontare. Dipendono strettamente dal livello di accuratezza degli esami: i costi sono cioè tanto più alti quanto più la tecnica è precisa ed efficace e possono arrivare a superare fino a dieci volte quelli della diagnostica tradizionale.

Non tutti, quindi, potrebbero permetterseli. Ma anche nei Paesi con una maggiore disponibilità economica e tecnologica, come USA, il problema è molto serio, tanto da aver già innescato polemiche sul tentativo da parte delle assicurazioni sanitarie di limitare i rimborsi di queste analisi.

ESEMPIO: Determinazione di HER2 nel carcinoma mammario Anticorpi diversi Fissativi diversi Procedure preanalitiche diverse Interpretazione diversa dei risultati

PROBLEMI Formazione spesso insufficiente sulle basi molecolari della specifica problematica Scelta della metodologia tecnicamente più familiare che non necessariamente è la più affidabile

Score ampiamente consolidato HER2 in IHC Score ampiamente consolidato +1 +2 +3

Standardizzazione delle metodologie per il rilievo dello stato di HER2 • Amplificazione genica - Southern or dot (slot) blotting - quantitative PCR - FISH/CISH/SISH • Iperespressione di mRNA - Northern blotting - quantitative RT-PCR • Iperespressione proteica - Immunoistochimica - Western blotting - Elisa

Determinazione HER2 IMMUNOISTOCHIMICA FISH CISH/SISH

c-Kit Receptor Structure Extracellular Domain (exon 9, 10.2%) Juxtamembrane Domain (exon 11, 66.1%) ATP Tyrosine Kinase Domain I (exon 13/14, 1.2%) Tyrosine Kinase Domain II (exon 17, 0.6%) = common mutation site

La biologia molecoloare migliora la classificazione: GIST Expression of c-KIT (CD117) in ~95% of cases

PET prima e dopo Glivec per GIST 7/12/00 9/1/01

Il grande problema del momento KRAS EGFR Il KRAS è l’unico biomarcatore molecolare conosciuto del CCR metastatico e la determinazione del suo stato, normale o mutato, è l’unico fattore che permette di predire l’efficacia dell’azione dei farmaci biologici, quali gli anticorpi anti EGFR.

EGFR expression in solid tumors EGFR is expressed in a variety of solid tumors Colorectal Colorectal cancer (advanced) 75-82% Lung cancer (NSCLC) 40-91% Head & neck cancer (SCCHN) 90-100% Gastric cancer 33-74% Ovarian cancer 35-70% Lung (NSCLC) Head & Neck (SCC)

L‘espressione dell‘EGFR è associata ad una prognosi negativa una maggiore aggressività del tumore una ridotta sopravvivenza un aumento del rischio di metastasi/invasività del tumore in diversi tumori solidi (tra cui CRC, H/N, pancreas, NSCLC, mammella)

Il gene KRAS 'governa' la sintesi della proteina omonima,indispensabile per la crescita del tumore questo gene, nei tumori può essere: normale (KRAS wild-type): sensibile a un farmaco biologico anti-EGFR. Risultato: una possibile regressione del tumore” 
gene KRAS è mutato: le cellule tumorali non risponderebbero al farmaco anti-EGFR e quindi l'oncologo potrà scegliere un'altra alternativa

it is the one that is most adaptable to change.’ 'It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent; it is the one that is most adaptable to change.’ Charles Darwin,1809-1882

Società italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia diagnostica Società italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia diagnostica. Divisione italiana dell’ International Academy of Pathology

Il ruolo della Società Formazione Linee-guida Controlli di qualità esterni Studi multicentrici sulla espressione dei marcatori in specifici tumori

Il ruolo della Società Linee guida Quali marcatori e per quali neoplasie Quale o quali metodologie per ciascun marcatore Quale score o cut-off Quale refertazione

Progetto SIAPEC-IAP Censimento della situazione esistente nelle varie Regioni Italiane Proposta di costruzione di una Rete integrata regionale o multiregionale con livelli di competenza diversi

Locali idonei e Personale adeguato Efficiente sistema informatico Marcatori biomolecolari Requisiti di un Servizio di Anatomia patologica Locali idonei e Personale adeguato Efficiente sistema informatico Rigido programma di qualità gestionale, possibilmente certificazione Formazione adeguata del personale tecnico e medico

Controllo di qualità interno ed esterno ( VEQ ) Marcatori biomolecolari Requisiti di un Servizio di Anatomia patologica Controllo di qualità interno ed esterno ( VEQ ) Sezione di metodologie biomolecolari

Il ruolo della Società Sul tema specifico è fortemente auspicabile una integrazione con le Associazioni degli Oncologi Medici.

“ Mi auguro che i medici tengano sempre un occhio puntato sul laboratorio e lo stesso facciano i ricercatori di base con la clinica. Fino a ora ci sono troppe separazioni. Queste figure dovrebbero essere più vicine, più unite. Invece il ricercatore di base guarda al clinico come a un essere un po' grezzo che non coglie appieno tutti gli aspetti metodologici e il clinico è convinto che chi lavora in laboratorio sia un sognatore che vive fuori dalla realtà “ Silvio Garattini

Grazie