La Litiasi della Colecisti e le sue Complicanze

Prevalenza della litiasi della colecisti 10% degli uomini 14% delle donne Diet and gallstones in Italy: the cross-sectional MICOL results. Attili AF, Scafato E, Marchioli R, Marfisi RM, Festi D. Hepatology 1998 Jun;27(6):1492-8

Negli USA 20 milioni di persone hanno calcoli della colecisti e si effettuano 500.000 colecistectomie ogni anno

La prevalenza aumenta con l’età Bilary tract diseases in the eldery Gut 1997

Calcoli di colesterolo Calcoli di pigmento Calcoli misti

Sintomatica Litiasi Colecisti Asintomatica

Clinica Dolore in ipocondrio destro/epigastrio (spesso postprandiale) Irradiato alla scapola destra Nausea, Vomito

Diagnosi Quadro clinico Ecografia

Litiasi colecisti asintomatica Indicazioni all’ Intervento Chirurgico Presenza di Microcalcoli Possibile degenerazione neoplastica

Indicazioni all’ Intervento Chirurgico Litiasi colecisti Indicazioni all’ Intervento Chirurgico sintomatica

Colecistectomia laparotomica laparoscopica

La colecistectomia laparoscopica è attualmente il trattamento di scelta

Vantaggi della colecistectomia laparoscopica riduzione del dolore postoperatorio degenza più breve precoce ritorno all’attività lavorativa miglior risultato estetico riduzione del trauma chirurgico (valutazione biochimica e metabolica)

0-0.3% Mortalità e Morbilità dopo Colecistectomia Laparoscopica 1.3%-11.2%

Colecistectomia Laparoscopica Tasso di Coversione 1.5-19%

La conversione dell’intervento in laparotomia è stimata globalmente tra l’1.5% e il 19.0% e le cause sono essenzialmente ricondotte a difficoltà ad riconoscere le strutture anatomiche o a complicanze insorte durante la laparoscopia

Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica Relative Assolute Obesità Colecistite acuta Pregressi interventi di chirurgia addominale Ipertensione portale Gravidanza Severe alterazioni emocoagulative

Complicanze litiasi colecisti Colecistite acuta Ileo Biliare Pancreatite acuta Litiasi Coledocica (Colangite)

Litiasi della Colecisti 15-26% casi Colecistite Acuta

Colecistite acuta ? Colecistectomia immediata Intervento in due tempi

Nei primi anni ‘90 la colecistite acuta era considerata una controindicazione assoluta all’approccio laparoscopico e si è quindi consolidato il trattamento chirurgico in due tempi

Colecistite acuta Il 30% dei pazienti non risponde al trattamento medico e presenta episodi ricorrenti di colecistite acuta.

Colecistite Idrope Empiema Flemmone

Colecistite acuta: indicazioni alla colecistectomia precoce Evitare di mantenere in situ un focolaio settico Prevenire le complicanze più gravi: perforazione e fistolizzazione Mortalità e morbilità sovrapponibili sia in urgenza che in urgenza differita Intervento tecnicamente più semplice

Razionale per la colecistectomia precoce Colecistite Acuta Razionale per la colecistectomia precoce Evitare la naturale evoluzione della flogosi in reazione fibrotica durante la fase di risoluzione dell’episodio acuto Prevenire le recidive di colecistite acuta Terapia definitiva con un solo ricovero

Il miglioramento della tecnica e l’aumentata esperienza hanno portato alla reintroduzione delle “golden 72 hours” anche nella colecistectomia laparoscopica e numerosi studi non randomizzati hanno mostrato la sicurezza e l’efficacia della metodica anche se con un tasso di conversione piuttosto alto (22%).

Trattamento della Colecistite Acuta Inquadramento Diagnostico e Terapia Medica Mancato miglioramento Miglioramento Pz ad alto rischio Pz a basso rischio Comorbilità Colecistectomia precoce 48-72 h Colecistectomia Tardiva 4-6 settimane colecistostomia Colecistectomia precoce < 48 h

Colecistite acuta Non esistono trial randomizzati che dimostrano la reale superiorità: della colecistectomia laparoscopica rispetto a quella laparotomica

del tempo di ospedalizzazione e Recenti studi hanno dimostrato l’affidabilità della colecistectomia laparoscopica nella colecistite acuta con conseguente diminuzione del tempo di ospedalizzazione e dei costi.

Sebbene l’incidenza di complicanze intraoperatorie è sovrapponibile nelle due metodiche, le complicanze postoperatorie, soprattutto cardiopolmonari e settiche, sono maggiori con la tecnica laparotomica (circa il 40%)

Fattori prognostici predittivi della severità della flogosi e del tipo di chirurgia (laparoscopica vs laparotomica) Proteina C-reattiva ( > 100mg/L) Durata della sintomatologia Sesso maschile Leucocitosi ( > 18.000) Classificazione ASA Età ( > 60 anni)

Il 10% dei pazienti con litiasi biliare ha litiasi coledocica

Litiasi coledocica ERCP ha successo nel 95% dei casi

Pancreatite acuta biliare Se colangite ERCP diagnostico-terapeutica entro 72h Risoluzione PA Peggioramento Terapia chirurgica della pancreatite infetta Colecistectomia differita (ove possibile laparoscopica)

1 2 3 5 4 6 Ileo biliare

Conclusioni La litiasi della colecisti è una patologia da tenere sotto debito controllo per le sue potenziali serie complicanze

Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Da una forma lieve sino all’insufficienza multiorgano e alla sepsi, la pancreatite acuta è una malattia che riconosce numerose cause, una patogenesi oscura, pochi rimedi efficaci e un’evoluzione spesso imprevedibile

Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Nel 1925 Moynihan ha descritto la drammatica natura della p.a. come “la più terribile di tutte le calamità che possano coinvolgere i visceri addominali. L’insorgenza improvvisa, l’illimitata agonia e la conseguente mortalità la rendono la più formidabile delle catastrofi”

Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Inizi ‘900: Opie mette in evidenza l’associazione tra colelitiasi e pancreatite acuta Dal 1917 l’alcool viene considerato un sicuro fattore eziologico di pancreatite acuta

PANCREATITE ACUTA Definizione Definizione anatomo-patologica Infiammazione della ghiandola pancreatica caratterizzata da edema interstiziale ed infiltrato infiammatorio; tale quadro può evolvere verso la necrosi cellulare Definizione clinica Processo infiammatorio acuto del pancreas che può coinvolgere i tessuti circostanti od organi distanti

PANCREATITE ACUTA Classificazione Pancreatite Acuta Lieve (Edematosa) 75-85% Decorso senza complicanze, minima disfunzione d’organo, guarigione rapida e restitutio ad integrum del pancreas Pancreatite Acuta Severa (Necrotizzante) 15-25% Insufficienza multiorgano associata a complicanze locali e/o sistemiche

PANCREATITE ACUTA Eziologia ostruzione (litiasi coledocica, neoplasie pancreatiche e ampollari, pancreas divisum con ostruzione del dotto accessorio, coledococele, diverticoli duodenali periampollari, ipertono dell’Oddi) tossine (etanolo, metanolo, veleno di scorpioni, organofosforici) e farmaci (azatioprina e mercaptopurina, acido valproico, estrogeni, tetracicline, metronidazolo, nitrofurantoina, furosemide, metildopa, ranitidina, eritromicina, salicilati) traumi accidentali (traumi addominali chiusi) e iatrogeni (p.a. postERCP e postoperatorie) alterazioni metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia)

PANCREATITE ACUTA Eziologia infezioni da parassiti (ascaridi, clonorchiasi), virus (parotite, rosolia, epatite A, B e C, EBV, CMV, HIV), batteri (mycoplasma, legionella leptospirosi, M. tuberculosis) anomalie vascolari (ischemia: ipoperfusione; emboli aterosclerotici; vasculiti: LES, PAN, ipertensione maligna) miscellanea (ulcera peptica penetrante, morbo di Crohn, ipotermia) idiopatica

Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono: Eziologia Le cause più frequenti di pancreatite acuta sono: litiasi biliare abuso etilico pancreatiti acute idiopatiche post-ERCP post-operatorie dislipidemie post-traumatiche farmaci

PANCREATITE ACUTA BILIARE Eziologia calcoli biliari e colesterolosi “sludge” (fango) biliare litotrissia ERCP/ES chirurgia delle vie biliari colangiocarcinoma e tumori ampollari cisti coledociche e coledococele anomalie della giunzione del dotto pancreatico- biliare colangite sclerosante

Le cause più frequenti di pancreatite acuta in età pediatrica sono: Eziologia Le cause più frequenti di pancreatite acuta in età pediatrica sono: post-traumatiche (21%) pancreatiti acute idiopatiche (20%) alterazioni dell’albero biliare (17%) farmaci (15%) infezioni (10%) anomalie congenite (6%) fibrosi cistica e sindrome di Reye (solo in età pediatrica)

PANCREATITE ACUTA Patogenesi Indipendentemente dalle cause che la determinano, la pancreatite acuta origina da un’alterazione dei normali processi fisiologici di secrezione (esocitosi) dei granuli di zimogeno sintetizzati all’interno della cellula acinare pancreatica

PANCREATITE ACUTA Diagnosi Si basa sulla presenza di dolore addominale (presente in oltre il 95% dei casi) associato a nausea, vomito, talora ittero ed aumento degli enzimi pancreatici sierici e/o urinari TUTTAVIA…

PANCREATITE ACUTA Diagnosi Tuttavia… nel 2-5% dei casi manca il sintomo guida del dolore e la malattia esordisce con shock o sintomi neurologici talora le concentrazioni degli enzimi pancreatici sierici possono essere normali, anche se il dosaggio delle lipasi risulta più sensibile e specifica dell’amilasemia

PANCREATITE ACUTA Diagnosi … PERTANTO: La diagnosi di pancreatite acuta deve essere considerata mediante una valutazione combinata di elementi clinici (sintomi e segni, fattori favorenti), laboratoristici e morfologici (ecografia e TC), dato che nessuno degli elementi diagnostici (eco e TC incluse) possiede un valore predittivo assoluto

Valutazione di Gravità Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità E’ utile riconoscere quanto prima le forme severe di malattia per prevenire e trattare l’insorgenza di complicanze Per la valutazione di gravità vi sono criteri prognostici clinici, laboratoristici e radiologici

Valutazione di Gravità Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità CRITERI CLINICI 1. Banks Complicanze cardiache shock, tachicardia > 130 bpm, aritmie, modificazioni ECG Complicanze polmonari dispnea, rantoli, pO2 < 60 mmHg, ARDS Complicanze renali diuresi < 50 ml/h, aumento azotemia e creatininemia Complicanze metaboliche ipocalcemia, acidosi, ipoalbuminemia Complicanze ematologiche calo ematocrito, CID Complicanze neurologiche irritabilità, depressione Altre complicanze emorragia, peritonismo, distensione addominale 1 o più segni: malattia severa

Valutazione di Gravità Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità CRITERI CLINICI 2. Agarwall e Pitchumoni Complicanze cardiache PA<90 mmHg, tachicardia>130 bpm Complicanze polmonari dispnea, pO2<60 mmHg Complicanze renali diuresi < 50 ml/h Complicanze metaboliche calcemia<8 mg/dl, albuminemia<3.2 g/dl Il limite di questi due indici di gravità risiede nel fatto che necessitano di almeno 48 ore di osservazione del paziente

1. Ranson PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI 1. Ranson All’ammissione Durante le prime 48 ore Età > 55 anni Diminuizione ematocrito > 10% WBC > 16.000/mmc Aumento azotemia > 5 mg/dl Glicemia > 200 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl LDH > 350 U/L PaO2 < 60 mmHg GOT > 250 U/L Deficit di basi > 4 mEq/L Perdita di liquidi > 6 L 3 o più parametri: malattia severa (sensibilità 40-90%)

2. Glasgow 3. APACHE-II PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità CRITERI CLINICO-LABORATORISTICI 2. Glasgow Età > 55 anni Albuminemia < 3.2 g/dl WBC > 15.000/mmc Azotemia > 0.96 g/L Glicemia > 180 mg/dl Calcemia < 8.2 mg/dl LDH > 600 U/L PaO2 < 60 mmHg GOT e/o GPT > 200 U/L 3 o più parametri: malattia severa (sensibilità 56-85%) 3. APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Enquiry)

1. Proteina C-reattiva 2. IL-6, IL-8 3. CAPAP (?) Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità CRITERI LABORATORISTICI 1. Proteina C-reattiva PCR > 10 mg/dl: malattia severa (sensibilità 60-80% dopo 48 ore) 2. IL-6, IL-8 PCR > 10 mg/dl: malattia severa (specificità 80-100% entro 24 ore) 3. CAPAP (?) (Peptide di Attivazione della Carbossipeptidasi B)

Valutazione di Gravità Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Valutazione di Gravità CRITERI RADIOLOGICI Balthazar Valutazione della diagnosi e della severità della pancreatite acuta mediante la TC (alterazioni morfo-densitometriche del parenchima pancreatico, estensione delle aree di necrosi, individuazione di raccolte fluide peripancreatiche, complicanze settiche)

Trattamento MEDICO Terapia di Supporto Terapia Intensiva Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento MEDICO Terapia di Supporto Terapia Intensiva Terapia Specifica CHIRURGICO Bonifica della via biliare Complicanze

Trattamento Medico 1. TERAPIA DI SUPPORTO Sedazione del dolore Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento Medico 1. TERAPIA DI SUPPORTO Sedazione del dolore Riequilibrio idroelettrolitico Correzione iperglicemia Copertura antibiotica Apporto nutrizionale

Copertura Antibiotica Pancreatite Acuta Copertura Antibiotica Fattore di Efficacia nel tessuto pancreatico Aminoglicosidi netilmicina 0.14 tobramicina 0.12 Ureidopenicilline mezlocillina 0.71 piperacillina 0.72 Cefalosporine cefotiam 0.75 ceftizoxime 0.76 cefotaxime 0.78 ceftriaxone 0.79 Chinolonici ciprofloxacina 0.86 ofloxacina 0.87 Carbapenemici imipenem-cilastatina 0.98 Fattore di Efficacia = 1  Il farmaco inibisce tutti i batteri di solito riscontrati nell’infezione pancreatica Il trattamento deve durare per almeno 2 settimane

Trattamento Medico 2. TERAPIA INTENSIVA Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento Medico 2. TERAPIA INTENSIVA Prevenzione/trattamento dello shock e delle complicanze generali

Trattamento Medico 3. TERAPIA SPECIFICA Pancreatite Acuta PANCREATITE ACUTA Trattamento Medico 3. TERAPIA SPECIFICA Inibizione della secrezione pancreatica - digiuno - SNG - somatostatina 6 mg/24 h infusione continua - octreotide 0.1-0.2 mg x3 s.c. Inibizione degli enzimi pancreatici - gabesato mesilato 900-1500 mg/24 h infusione continua

Complicanze PANCREATITE ACUTA SISTEMICHE ARDS, insufficienza renale acuta, shock, CID, iperglicemia, ipocalcemia LOCALI Emorragia gastrointestinale, necrosi infetta, necrosi intestinale. Ascesso e pseudocisti (complicanze tardive) La FISTOLA PANCREATICA rappresenta, il più delle volte, la complicanza di un intervento chirurgico di posizionamento di drenaggi per P.A. severa; è raramente un evento spontaneo della malattia

Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE Pancreatite Acuta Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE Le R.F.A. compaiono precocemente in corso di P.A. Si localizzano in regione pancreatica e peripancreatica Mancano sempre di una parete di tessuto fibroso o di granulazione (elemento distintivo con pseudocisti e ascessi) Si verificano nel 30-50% dei casi di P.A. severa Regressione spontanea in oltre il 50% dei casi Negli altri casi rappresentano i “precursori” di pseudocisti e ascessi

TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE EXTRAGHIANDOLARI Pancreatite Acuta Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE TOPOGRAFIA DELLE RACCOLTE EXTRAGHIANDOLARI retroperitoneali radice dei mesi retrocavità degli epiploon subfreniche pararenali paracoliche

Complicanze Locali NECROSI PANCREATICA Pancreatite Acuta Complicanze Locali NECROSI PANCREATICA Presenza di una o più aree, diffuse o focali, di parenchima pancreatico non vitale Tipicamente si associa a necrosi del tessuto adiposo peripancreatico TC con mdc: gold standard diagnostico (aree ben delimitate di parenchima ipodenso, Ø>3 cm o comprendenti più del 30% della regione pancreatica) Densità eterogenee del tessuto peripancreatico  steatonecrosi, raccolte fluide ed emorragia Limitata validità clinica dei markers plasmatici (PCR, PMN-elastasi, TAP) Fondamentale distinzione tra necrosi sterile e infetta

Pancreatite Acuta

Complicanze Locali PSEUDOCISTI ACUTA Pancreatite Acuta Complicanze Locali PSEUDOCISTI ACUTA Raccolta di succo pancreatico ricco di enzimi, racchiusa da una parete di tessuto fibroso o di granulazione E’ quasi sempre sterile Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi Tipicamente viene diagnosticata mediante US o TC La presenza di batteri è espressione di contaminazione piuttosto che di infezione clinicamente significativa

Complicanze Locali ASCESSO PANCREATICO Pancreatite Acuta Complicanze Locali ASCESSO PANCREATICO Raccolta purulenta intra-addominale circoscritta, di solito in prossimità del pancreas, contenente o meno modica componente di necrosi ghiandolare Richiede 4 o più settimane dall’esordio per formarsi L’ascesso differisce dalla necrosi infetta per il quadro clinico e l’estensione della necrosi associata (differenti approcci terapeutici e tassi di mortalità)

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO Pancreatite Acuta INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO NECROSI PANCREATICA INFETTA Necrosi sterile estesa con MOF Patologie biliari non dominabili con terapia medica e/o endoscopica Complicanze precoci e tardive (emorragie, ascesso, pseudocisti)

Complicanze Locali NECROSI INFETTA Pancreatite Acuta Complicanze Locali NECROSI INFETTA Tessuto pancreatico e peripancreatico necrotico o semiliquefatto con colture microbiche positive Compare nel 30-70% dei casi di P.A. severa Responsabile di oltre l’80% della mortalità per P.A. Il rischio di infezione della necrosi è correlato con 1) estensione della necrosi 2) durata della malattia Compare in genere entro le 3 prime settimane Fondamentale diagnosi precoce e tempestivo trattamento

traslocazione batterica e colonizzazione dei tessuti necrotici Pancreatite Acuta Complicanze Locali NECROSI INFETTA Meccanismo dell’infezione pancreatica: traslocazione batterica e colonizzazione dei tessuti necrotici (soprattutto germi G- e anaerobi, anche se sono via via in aumento microorganismi G+ non enterici per l’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro e l’insorgenza di infezioni nosocomiali)

Infezione Pancreatica Pancreatite Acuta Infezione Pancreatica Batteriologia nella Pancreatite Acuta Severa Escherichia coli - 25% Staphylococcus aureus + 17% Pseudomonas spp - 15% Klebsiella spp - 9% Proteus spp - 9% Candida 4% Streptococcus faecalis + 3% Enterobacter spp + 3% Anaerobi 16% Monomicrobica 76% Polimicrobica 24%

RUOLO ESSENZIALE DELLA TC Pancreatite Acuta Complicanze Locali RACCOLTE FLUIDE ACUTE RUOLO ESSENZIALE DELLA TC Perdita del C.E. dovuta a più o meno estese alterazioni del microcircolo pancreatico associate ad uno stato di ipoperfusione Presenza di gas per fermentazione batterica Ruolo importante dell’agoaspirato sotto guida eco/TC

Pancreatite Acuta

Pancreatite Acuta

Pancreatite Acuta

Pancreatite Acuta NECROSI STERILE Rappresenta una potenziale indicazione all’intervento chirurgico, soprattutto in presenza di una forma severa con significativa necrosi pancreatica e peripancreatica ma con infezione non dimostrata

Pancreatite Acuta NECROSI STERILE Il drenaggio del tessuto necrotico sterile si rende necessario in caso di insufficienza multiorgano persistenza di sintomi quali dolore addominale, difficoltà allo svuotamento gastrico, massa epigastrica

Pancreatite Acuta

Pancreatite Acuta NECROSI STERILE Il trattamento medico dovrebbe durare almeno 3-4 settimane E’ indicata la profilassi antibiotica al fine di ridurre il tasso di infezione della necrosi e, quindi, la mortalità

Considerazioni Finali Pancreatite Acuta Considerazioni Finali La P.A. è una malattia primariamente medica L’ERCP riveste un ruolo chiave nella diagnosi e nel trattamento della P.A. biliare La colecistectomia, meglio se VLC, previa bonifica della VBP, rappresenta il gold standard del trattamento della P.A. biliare Il ruolo della chirurgia è riservato alle complicanze della necrosi pancreatica, in particolare quelle settiche, responsabili di elevata morbilità e mortalità

pseudocisti postacuta Pancreatite Acuta STORIA NATURALE PANCREATITE ACUTA esordio pancreatite edematosa pancreatite necrotizzante 1-4 gg necrosi sterile necrosi infetta 6-21 gg risoluzione senza complicanze ? pseudocisti postacuta ascesso pancreatico 4-7 sett (da Beger HG. World J Surg 1997)