Le fobie Criteri diagnostici nel DSM IV-TR e nell’ICD-10 Matteo Balestrieri Cattedra di Psichiatria, Università di Udine

DISTURBI FOBICI Definizioni Gruppo di sindromi (disturbi) in cui l’ansia è evocata esclusivamente, o prevalentemente, da alcune specifiche situazioni o oggetti esterni non abitualmente pericolosi Tali situazioni od oggetti vengono evitati in modo caratteristico o tollerati con paura L’ansia fobica è indistinguibile sul piano soggettivo, fisiologico e comportamentale da altre forme di ansia e può variare in gravità da un lieve disagio al terrore Definizioni

DISTURBI FOBICI Definizioni E’ sufficiente che si consideri la possibilità di entrare nella situazione fobica per generare un’ansia anticipatoria Il criterio che l’oggetto è esterno, implica che molte paure di malattia (nosofobia) o di deturpazione (dismorfofobia) sono classificate in F45.2 (ipocondria) La paura di esposizione a infezioni, procedure o luoghi medici, viene classificata come Fobia specifica Definizioni

DISTURBI FOBICI Età di insorgenza Fobie 7-14 anni D. Controllo Impulsi 7-15 anni Altri Disturbi d’Ansia 25-53 anni Disturbi Affettivi 25-45 anni D. Abuso di Sostanze 18-29 anni Kessler, Curr Opinion Psychiatry 2007 Età di insorgenza Dati OMS

DISTURBI FOBICI GENESI PSICODINAMICA Pensieri proibiti di natura sessuale o aggressiva, che potrebbero portare a una ritorsione punitiva, minacciano di emergere dall’inconscio. Essi attivano un segnale d’ansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento Queste difese eliminano l’ansia rimuovendo il desiderio proibito, creando però la nevrosi fobica GENESI PSICODINAMICA

Giro frontale inferiore Giro temporale superiore DISTURBI FOBICI Amigdala Giro paraippocampale Giro fusiforme Globus pallidus Insula Giro frontale inferiore Giro temporale superiore Aree cerebrali interessate nella fobia sociale e nelle fobie specifiche Dati morfofunzionali

DISTURBI FOBICI Dati morfofunzionali Attività su amigdala e insula: soggetti sani PTSD  Fobia sociale  Fobie specifiche Attività su corteccia dorsale, rostrale anteriore e prefrontale ventromediale:  PTSD Dati morfofunzionali

DISTURBI FOBICI Dati morfofunzionali Attività su amigdala e insula: Iperattivazione del sistema centrale comune della PAURA (tutti i disturbi d’ansia) Attività su corteccia dorsale, rostrale anteriore e prefrontale ventromediale: Ipoattivazione del sistema di controllo della PAURA (solo PTSD) Dati morfofunzionali

DISTURBI FOBICI Agorafobia senza attacchi di panico Agorafobia con attacchi di panico Fobie sociali Fobie specifiche

Agorafobia Ansia che insorge in almeno due delle seguenti situazioni: folla, luoghi pubblici, viaggiare lontano da casa o da solo. I pazienti possono evitare o ridurre le attività a causa della paura. Possono avere difficoltà a raggiungere lo studio del medico, ad uscire per gli acquisti, a fare visita ad altri. Presentano sintomi fisici (palpitazioni, fame d’aria, asma). Può essere complicata da attacchi di panico.

Agorafobia La prevalenza 1-anno è circa 5% Due volte più frequente nelle donne (> espressione – su base culturale - di comportamenti evitanti? Altro?) PREVALENZA

Agorafobia Copycat – 1995 Sigourney Weaver

Agorafobia E’ codificabile (F40.0) Può essere specificata la presenza di attacco di panico con una seconda cifra F40.00 Agorafobia senza S. da attacco di Panico F41.01 Agorafobia con S. da attacco di Panico DIAGNOSI ICD-10

Agorafobia Non è di per sé codificabile Necessita della specifica sul panico F40.0 Agorafobia senza anamnesi di D. di Panico F41.0 D. di Panico senza Agorafobia F41.01 D. di Panico con Agorafobia DIAGNOSI DSM-IV

Agorafobia DIAGNOSI DSM-IV Le situazioni vengono evitate, sopportate con molto disagio o ansia o viene richiesta l’assistenza di un compagno Dd vs.: Fobia Sociale (evitamento di situazioni sociali) Fobia Specifica (singola situazione, p.e. ascensore) DOC (p.e. evitamento dello sporco) PTSD D. d’Ansia da separazione (evitamento separazione) DIAGNOSI DSM-IV

Agorafobia Altri disturbi d’Ansia Depressione Disturbi del Comportamento Alimentare Disturbi da Abuso di Sostanze Disturbi di Personalità di Cluster C COMORBILITA’

PRECURSORE/CONSEGUENZA Agorafobia SINTOMO PRECURSORE/CONSEGUENZA Vulnerabilità biologica Vulnerabilità psico-cognitiva Attacco di panico spontaneo Sensibilizzazione Attacchi panici ricorrenti Disturbo da attacchi di panico Comportamento da evitamento Agorafobia Ansia anticipatoria Disturbo d’ansia generalizzato Depressione sintomatica Depressione maggiore Strategie di auto-aiuto Abuso di sostanze

FOBIE SPECIFICHE Fobie limitate a situazioni particolari: animali, luoghi elevati, tuoni, buio, spazi chiusi, sangue, usare gabinetti pubblici. In genere iniziano nell’infanzia o nella prima età adulta e possono persistere per decenni o per sempre. In relazione al tipo di fobia, frequentemente non richiedono un intervento medico. Le paure di specifiche malattie devono essere classificate come sindrome ipocondriaca.

FOBIA SPECIFICA

Età di esordio per sottotipi di fobia specifica

FOBIA SPECIFICA BIANCA – 1983 Nanni Moretti

FOBIA SPECIFICA I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia Ristretti a particolari situazioni od oggetti Generano evitamento Sono in genere assenti altri sintomi psichiatrici DIAGNOSI

FOBIA SPECIFICA DIAGNOSI La fobia specifica può far parte di un DOC (F42.8) Le paure specifiche di malattie sono classificate come sindrome ipocondriaca (F45.2) Una convinzione delirante fa porre diagnosi di D. delirante (F22.0) Intensità e persistenza della convinzione guidano la dd. tra ipocondria e delirio DIAGNOSI

La remissione spontanea di fobie specifiche DSM-IV è poco frequente La remissione spontanea di fobie specifiche DSM-IV è poco frequente. Se hai una fobia specifica nell’adolescenza (14-17) è probabile che svilupperai un disturbo d’ansia o depressivo 5-10 anni dopo (Wittchen et al 2003)

Disturbi specifici DSM-IV al baseline (fino a 18 anni) e 10 anni dopo: Quanti hanno ancora una fobia specifica?

FOBIA SOCIALE Ansia che insorge come paura del giudizio di altre persone in situazioni sociali come: parlare in pubblico, mangiare in presenza di altri, incontri con il sesso opposto. Il confronto diretto dello sguardo è particolarmente stressante. In genere associate ad una bassa stima di sé. Possono manifestarsi come lamentele relative all’arrossire, al tremore alle mani, alla nausea, all’urgenza di urinare, al timore di vomitare. L’evitamento, spesso marcato, può produrre un isolamento sociale.

FOBIA SOCIALE Wittchen & Beloch, 1996 QdV

FOBIA SOCIALE QUALITÀ DI VITA Deficit FOBIA CONTROLLI (Punteggi SF-36) SOCIALE Grave (<50) 23% 2% Intermedio (50-69) 25% 3% Assente (70+) 52% 95% TOTALE 100% 100% Wittchen & Beloch, 1996 QUALITÀ DI VITA

FOBIA SOCIALE THE AVIATOR – 2005 Leonardo Di Caprio

FOBIA SOCIALE Polimorfismi su 2 geni candidati: Trasportatore della serotonina (SLC6A4) Cathecol-O-methyl transferasi (COMT) J Clin Psychiatry 2006

FOBIA SOCIALE 7.800 gemelli USA Correlazioni genetiche Agorafobia e Fobia Sociale: positive (moderate) per bassa estroversione positive (elevate) per neuroticsmo di scarso rilievo le esperienze ambientali Fobia animale: di scarso rilievo sia per personalità che per ambiente

FOBIA SOCIALE EZIOLOGIA Soggetti Soggetti con Fobia Sociale di controllo Tutti Generalizzata Specifica % % % % Esperienza traumatica 20 44 40 56* Timidezza infantile 52 72 76* 56 * Significativamente differente dai controlli Stemberger et al., 1995 EZIOLOGIA

FOBIA SOCIALE DIAGNOSI ICD-10 I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia L’ansia deve essere presente in particolari situazioni sociali Genera evitamento Nel dubbio, dare precedenza alla diagnosi di Agorafobia DIAGNOSI ICD-10

FOBIA SOCIALE DIAGNOSI DSM-IV L’individuo teme di agire in modo umiliante o imbarazzante (nei bambini con i coetanei) L’ansia può scatenare un attacco di panico La persona riconosce che la paura è irragionevole o eccessiva Genera evitamento, che interferisce con le abitudini normali della persona Sotto i 18 anni deve essere almeno di 6 mesi Non secondarietà all’uso di sostanze, a condizioni mediche o ad altri disturbi (p.e. Anoressia o Bulimia nervosa) DIAGNOSI DSM-IV

Concordanza diagnostica bassa 66% (Andrews et al., 1999) FOBIA SOCIALE Prevalenza DSM-IV: 10.5% ICD-10: 12.9% DSM-IV: - generalizzato: relativo alla maggior parte delle situazioni - non generalizzato: una o anche molte situazioni sociali ICD-10: - singolo: mangiare in presenza di altri, parlare in pubblico, incontri con il sesso opposto - diffuso: pressoché tutte le situazioni fuori di casa Concordanza diagnostica bassa 66% (Andrews et al., 1999) CONFRONTO TRA DSM-IV e ICD-10

Esordio della fobia sociale in relazione al numero di eventi temuti

FOBIA SOCIALE Lépine & Pélissolo, 1999 PREVALENZA

FOBIA SOCIALE La prevalenza-lifetime e la prevalenza-12 mesi è del 12.1% e del 7.1% La fobia sociale è associata ad una significativa comorbilità psichiatrica Il numero di eventi/situazioni temuti influenza il deficit personale e la ricerca di aiuto La fobia sociale viene presa in considerazione solo nella metà dei casi osservati Tra i casi non in comorbilità, più sono le paure minore è il trattamento ricevuto

FOBIA SOCIALE COMORBILITA’ Predispone nel 70-80% ad altri disturbi, in primis la depressione (40-50%) L’uso e la dipendenza da alcol è frequente (25-30%) Frequente ideazione suicidaria (50%) Suicidio (5%) > in presenza di comorbilità con depressione (40%) COMORBILITA’

FOBIA SOCIALE Tyrer & Emmanuel, 1999

FOBIA SOCIALE Numero di situazioni temute e comorbilità con ansia, depressione e abuso di sostanze

FOBIA SOCIALE Lecrubier, 1998

FOBIA SOCIALE Lépine & Pélissolo, 1999

F60.6 Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) I. Sentimenti di tensione e di apprensione persistenti e pervasivi 2. Convinzione di essere socialmente incapace, non attraente o inferiore rispetto agli altri 3. Eccessiva preoccupazione di essere rifiutato o criticato in situazioni sociali 4. Rifiuto di intrattenere relazioni con la gente a meno di non ricevere forti garanzie di accettazione 5. Stile di vita pieno di restrizioni a causa del bisogno di avere sicurezza 6. Evitamento di attività sociali o lavorative che implicano significativi contatti interpersonali, per paura delle critiche o del rifiuto DIAGNOSI DIFFERENZIALE 4

ASSI DIAGNOSTICI + Sintomatico + Comportamentale DISTURBO DI ASSE I DISTURBO DI ASSE II Egodistonico + Egosintonico + Sintomatico + Comportamentale + Situazionale Pervasivo Esordio + recente Esordio precoce Affrontabile con farmaci Poco sensibile ai farmaci ASSI DIAGNOSTICI

FOBIA SOCIALE DIAGNOSI DIFFERENZIALE D. ANSIA SOCIALE D. PERSONALITA’ DI EVITAMENTO Ansia Paura di essere al centro Ansia e tensione persistente dell’attenzione o di comportarsi in modo umiliante Evitamento Rilevante evitamento Evitamento di tutte le situazioni delle situazioni che che implicano un contatto possono attivare le paure significativo con altre persone Atteggiamento Riconoscimento Preoccupazione e paura di rifiuto che i sintomi e il senza riconoscimento della comportamento sono irragionevolezza del irragionevoli (egodistonia) comportamento (egosintonia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE

FOBIA SOCIALE 1.427 gemelle norvegesi Correlazioni genetiche Genetica 1.427 gemelle norvegesi Correlazioni genetiche Il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale sono influenzati dagli stessi fattori genetici I fattori ambientali dei due disturbi non sono correlati Un individuo con elevata ereditarietà svilupperà un Disturbo Evitante di Personalità o una Fobia Sociale in relazione agli specifici fattori ambientali Ambiente 1 Ambiente 2

DISTURBI FOBICI nell’anziano Fobia sociale 1% Fobie semplici 4% Agorafobia 1.4% - 7.9% Krasucki, Int J Geriatr Psychiatry 1998 Prevalenza (Review )

DISTURBI FOBICI nell’anziano Comorbilità con diagnosi organiche Reazioni psicologiche alle malattie Dx differenz. (sint. somatici dei disturbi d’ansia, sint. d’ansia delle mal. organiche) Disturbi cognitivi Deficit di memoria (52% tra 60-69 anni) elicitanti preoccupazioni e stati d’ansia Età di insorgenza ed esame di realtà Disturbi d’ansia derivanti da una realistica presa di coscienza delle difficoltà e dei pericoli collegati al proprio stato fisico e sociale FATTORI DI CONFONDIMENTO

DISTURBI FOBICI nell’anziano Più frequente sintomatologia somatica rispetto al giovane Molto frequenti i comportamenti di evitamento (p.e. timori di aggressioni, oppure visus diminuito di notte) da differenziare dalle fobie vere e proprie (in ptc. agorafobia) Più frequenti i timori di situazioni o di stimoli inanimati, mentre nel giovane prevalgono le fobie per gli animali Gli attacchi di panico ad insorgenza in tarda età hanno una più alta comorbilità con malattie fisiche e tendono ad accompagnarsi di meno a evitamento SINTOMATOLOGIA

PROBLEMI APERTI Devono essere approfondite le cause biopsicosociali Devono essere analizzate le differenze transculturali La specificità diagnostica deve essere migliorata Deve essere migliorata la capacità di riconoscimento dei medici Deve essere verificata l’utilità della differenziazione in sottotipi I dati neurobiologici e psicometrici devono essere utilizzati per guidare le strategie di trattamento PROBLEMI APERTI