Gli ascessi perianali si presentano pressoché costantemente con dolore esacerbano dalla defecazione; la tumefazione perianale può essere assente o tardiva in presenza di un ascesso pelvico. Una escrezione continua o intermittente di materiale purulento, associato o meno a sollievo del dolore, è sintomo cardine di una fistola anale. Spesso sono associati segni sistemici. DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO

Ecografia trans-rettale (RMN) L’ esame obiettivo può rilevare i segni tipici della flogosi o la fuoriuscita di pus da una cripta in sede laterale, posteriore (alta, bassa o a ferro di cavallo) od anteriore. Il dolore anale in assenza di segni obiettivi visibili impone l’esplorazione in anestesia generale. In caso di fistola la specillazione deve essere delicatissima per non creare fistole complesse iatrogene di difficile soluzione. Anoscopia e rettoscopia documentano l’orifizio interno (anale o rettale) e le condizioni della mucosa sovrastante per l’eventuale diagnosi di malattia infiammatoria associata. Ecografia transrettale e fistolografia sono utili nei pazienti con fistole recidive, posteriori complesse od extrasfinteriche di origine pelvica. La RMN può essere impiegata per lo studio del pavimento pelvico e della fossa pelvirettale in caso di ascessi recidivanti o cronici non diagnosticabili con altre metodiche. DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO Esame obiettivo Anoscopia Rettoscopia Fistolografia Ecografia trans-rettale (RMN)

FISTOLA ASCESSO DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO Esame obiettivo Anoscopia Rettoscopia Fistolografia Ecografia trans-rettale (RMN) ALTRE PATOLOGIE FISTOLA ASCESSO

Il 95 % degli ascessi anorettali (inter- o transfinterici con sviluppo ischiorettale) derivano dall’infezione (di origine rettale od ematogena) delle ghiandole anali localizzate a livello criptico. Le forme sottomucose possono trarre origine dalla suppurazione di una ragade, mentre quelle pelvirettali (rare) originano per lo più da complicanze naturali o iatrogene. Il 50% dei pazienti con ascesso anorettale ha, al momento della diagnosi, un orifizio interno identificabile. Di conseguenza, il 50% dei pazienti trattati xon il solo drenaggio esterno svilupperà in seguito una fistola perianale e necessiterà di un ulteriore intervento. ASCESSO

Da ascesso intersfinterico Da ascesso ischiorettale Pelvirettale (2%) Sottomucoso Ischiorettale (88%) Intersfinterico (5%) Da ascesso intersfinterico Da ascesso ischiorettale Basso Alto DRENAGGIO RETTALE Acuto

Ascesso Intersfinterico Gli ascessi intersfinterici sono BASSI e si sviluppano nello spazio intersfinterico. ALTI (od intermuscolari) se invadono lo spazio compreso tra muscolatura circolare e longitudinale della parete rettale. I pazienti hanno un dolore rettale sordo, che si accentua con la defecazione. L’esame obiettivo può essere completamente normale. Un attento esame in narcosi rivela una massa sottomucosa all’interno del canale anale. Questi ultimi richiedono il drenaggio per via transrettale. Ascesso Intersfinterico

Gli ascessi pelvirettali (localizzati al di sopra del pavimento pelvico ed esternamente alla parete rettale) sono rari (5%) e rappresentano un problema complesso; se secondari ad un ascesso ischiorettale possono essere drenati per via pelvica, mentre l’estensione di una suppurazione intersfinterica richiede il drenaggio per via rettale per non creare fistole sopra- od extrasfinteriche complesse. La diagnosi differenziale è importante. Un ascesso sopra gli elevatori, seondario a una sepsi pelvica, va drenato nel retto. Quelli correlati a un’infezione criptoghiandolare vanno drenati all’esterno, con la possibile affiunta di un lembo mucoso per chiudere l’orificio esterno. Ascesso Pelvirettale

DRENAGGIO PER VIA PERIANALE O PELVICA ESCISSIONE ASCESSO NO Acuto DRENAGGIO PER VIA PERIANALE O PELVICA ESCISSIONE ASCESSO Ricerca eventuale tragitto fistoloso

DRENAGGIO PER VIA PERIANALE O PELVICA Il drenaggio di un ascesso anorettale può essere eseguito ambulatoriamente o, se esteso, in anestesia generale; la cavità deve essere aperta ampiamente e zaffata per mantenere pervia la via di drenaggio. E’ consigliabile una revisione dopo 8 - 10 giorni in anestesia generale per l’identificazione e trattamento di eventuali tragitti fistolosi, reperibili nel 50% dei casi. Il tasso di recidive è del 3-6 % e l’incontinenza è rara se si lascia intatto il muscolo puborettale. DRENAGGIO PER VIA PERIANALE O PELVICA

L’ escissione della cavità ascessuale rappresenta l’unico trattamento delle forme cronicizzate; è assai complessa e deve essere accompagnata dalla paziente e sistematica ricerca di eventuali tragitti fistolosi. ESCISSIONE ASCESSO

DRENAGGIO ESTERNO PER VIA PERIANALE GUARIGIONE (50%) FISTOLA CRONICA (50%)

La regola di Goodsall è usata come guida per identificare l’orifizio interno di una fistola. Quando l’orifizio esterno è anteriore rispetto al piano trasverso mediano dell’ano, l’orifizio interno si trova radialmente rispetto all’orifizio esterno. Quando l’orifizio esterno si trova invece posteriormente al piano trasverso mediano dell’ano, l’orifizio interno si troverà sulla linea mediana posteriore. Orifizi esterni anteriori, a più di 3 cm dal margine anale, di solito hanno il relativo orifizio interno localizzato posteriormente, sulla linea mediana. FISTOLA CRONICA

FISTOLA Intersfinterica Transfinterica Sovrasfinterica Extrasfinterica COURRETTAGE + COLOSTOMIA Alta Alta Bassa FISTOLOTOMIA PRIMARIA Ascesso pelvi-rettale? NO SI DRENAGGIO RETTALE SETONE + FISTULOTOMIA SECONDARIA

Fistola Intersfinterica Le fistole intersfinteriche sono le più frequenti (70%); nel 90% dei casi sono BASSE e nel 45% a sbocco posteriore. Possono essere trattate con una fistulectomia primaria; cautela deve essere osservata nei pazienti con pregresso danno sfinteriale. In caso di dubbio è preferibile il trattamento in due tempi (setone e fistulectomia secondaria). nelle fistole ad estensione verso il pavimento pelvico (ALTE) il trattamento varia in presenza o meno di un ascesso, che deve essere drenato per via rettale. In questo caso la fistola viene trattata in un secondo tempo. Fistola Intersfinterica

Fistola Transfinterica Le fistole transfinteriche basse possono essere trattate con la fistulectomia primaria in caso di tragitto posteriore e sfintere integro; negli altri casi è consigliabile il trattamento in due tempi. La presenza di una estensione verso l’alto non cambia l’approccio: il tragitto primario deve essere ricercato sistematicamente e trattato in due tempi per permettere il drenaggio dei transiti secondari. Fistola Transfinterica

Fistola Sovrasfinterica Le fistole sovrasfinteriche incidono per il 20% e sono assai complesse da trattare; l’approccio in due tempi è quello di scelta. Fistola Sovrasfinterica

Fistola Extrasfinterica Le fistole extrasfinteriche secondarie a trauma od a fistola transfinterica (spontanee o iatrogene da improprio uso dello specilli) sono mantenute dalla pressione rettale; il trattamento consiste nella derivazione fecale e dal courrettage del tragitto. Nelle fistole secondarie a malattia anorettale (IBD, diverticolite, tumori) la guarigione è subordinata al trattamento di quest’ultima. Fistola Extrasfinterica

FISTOLOTOMIA PRIMARIA La fistolectomia primaria prevede l’apertura del “letto” della fistola; se l’apparato sfinteriale è integro, l’interruzione posteriore dello sfintere interno è consentita, mentre quella anteriore altera la continenza se estesa sino alla linea dentata. FISTOLOTOMIA PRIMARIA

SETONE + FISTULOTOMIA SECONDARIA La fistolectomia secondaria (o in due tempi) prevede l’incannulamento per 6-8 settimane del tragitto con un setone che funge da drenaggio e da promotore di una fibrosi che ancora i monconi sfinteriali per limitare la diastasi secondaria alla fistulotomia. Quest’ultima può essere attuata al termine del trattamento con il setone o mediante elastodieresi; in tal caso l’elastico deve essere tirato ogni 10-14 giorni. SETONE + FISTULOTOMIA SECONDARIA

Altre cause di dolore comprendono ragadi, carcinoma anale, emorroidi trombizzate, idrosadenite suppurativa, foruncolo anale, cisti sebacea suppurata. Questi ultimi sono indistinguibili da una fistola se non per l’assenza di un tragitto e per la posizione supeficiale; una ragade non esclude la coesistenza di un ascesso o di una fistola. ALTRE PATOLOGIE