Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico CAUSE CALCOLOSI DELLA VBP 30-35% STENOSI BENIGNE 2-4% Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo) Ischemiche ( vascolarizzazione VBP) Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s. Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,) Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,) Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia) Idiopatiche Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc STENOSI NEOPLASTICHE 60-65% Colangiocarcinoma Tumore della papilla Tumori del pancreas Tumori della colecisti Compressioni estrinseche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico CALCOLOSI DELLA COLECISTI E DEL COLEDOCO Trattamento chirurgico UNICO TEMPO - Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia open - Colecistectomia e rimozione dei calcoli dalla VB con chirurgia lap. - Colecistectomia lap. e rimozione dei calcoli dalla VB con S.E. DUE TEMPI - Colecistectomia laparoscopica preceduta o seguita dalla rimozione dei calcoli dalla VB con S.E. successo della SE per estrazione di calcoli dalla VB è dell’85-90% Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico CALCOLOSI DELLA V.B.P. Estrazione “chirurgica” dei calcoli Coledocotomia “ideale” Coledocotomia + Kehr Coledoco-digiunostomia Papillotomia transduodenale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Papillotomia transduodenale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico CAUSE CALCOLOSI DELLA VBP 30-35% STENOSI BENIGNE 2-4% Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo) Ischemiche ( vascolarizzazione VBP) Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s. Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,) Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,) Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia) Idiopatiche Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc STENOSI NEOPLASTICHE 60-65% Colangiocarcinoma Tumore della papilla Tumori del pancreas Tumori della colecisti Compressioni estrinseche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Derivazioni bilio-digestive Epatico-digiunostomia su ansa ad Y sec. Roux Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico CAUSE CALCOLOSI DELLA VBP 30-35% STENOSI BENIGNE 2-4% Iatrogene: esito di lesioni i.o.(col.lap…. e non solo) Ischemiche ( vascolarizzazione VBP) Infiammatorie (pancreatite,colangite scl. o piogenica,papilloddite,s. Mirizzi,radiazioni,chemiot. Endoarteriosa,) Infettive (batteriche o virali in HIV ,TBC,istoplasmosi,) Cicatriziali (Stenosi anastomosi bilio-biliari o bilio-enteriche, esiti sfinterotomia) Idiopatiche Da anomalie congenite,da malattie autoimmuni,fibrosi cistica etc STENOSI NEOPLASTICHE 60-65% Colangiocarcinoma Tumore della papilla Tumori del pancreas Tumori della colecisti Compressioni estrinseche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Classificazione topografica dei tumori peri-ilari (tumori di Klatskin ) secondo Bismuth i. Tipo I: invasione distalmente alla convergenza dei dotti epatici destro e sinistro ii. Tipo II: invasione della convergenza iii. Tipo III: invasione di 1 dotto biliare principale - Tipo IIIA invasione del dotto di destra - Tipo IIIB invasione del dotto di sinistra iv. Tipo IV: invasione multicentrica o di entrambi i dotti epatici Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Tumore di Klaskin ? Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Ca. ampolla L’intervento radicale per un carcinoma ampollare offre una sopravvivenza a 5 anni che varia da circa l'80% negli stadi T1-2-3 N0M0 allo 0%-25% negli stadi 3-4 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico …more than half of patients with stage 1 operable disease and no other contraindications were not offered surgery as therapy, denying this group of patients a 20% chance of long-term survival. David K Chang et al.J Gastroenterol Hepatol, 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico DCP when performed in specialist surgical centers, has a mortality rate less than 5%. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico DCP Evidence based approach Memorial Sloan-Kettering Cancer Center,N.Y. Pylorus -preserving Whipple La ricostruzione con wirsung-digiunostomia o pancreas-digiunostomia è gravata da minor % di fistole e di insufficienza endocrina L’infiltrazione neoplastica della v.porta non è controindicazione assoluta La linfectomia estesa non è necessaria : non migliora la O.S. Dati recenti confermano l’efficacia della chemio-R terapia Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Surgical resection offers the only chance of long-term survival for patients with pancreatic cancer. Patients who undergo surgical resection for localized, non-metastatic adenocarcinoma of the pancreas have a 5-year survival rate of approximately 8-21%[3] and a median survival of 12-22 months.[4] Unfortunately, approximately only 20% of patients have disease amendable to surgical resection at the time of presentation[2] as the majority present with metastatic or locally-advanced disease. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico The perioperative mortality rate was 30% in the 1940s,[6 eports of patients undergoing palliative bypasses having equivalent, if not better overall outcomes than patients who underwent pancreaticoduodenectomy, raising doubts regarding the value of surgery in the treatment of pancreatic cancer.[7-9] With advances in surgical techniques and improvements in anesthetic and perioperative care, the current 30-day in-hospital mortality is less than 5% in high-volume centers.[2,10-15] Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico more than half of patients with early disease, the ones who had the most potential to benefit from resection, were not even offered the option of an operation.[17] Bilimoria et al. reviewed the National Cancer Database in the USA between 1995-2004 and identified 9559 patients with early and potentially resectable, clinical stage I pancreatic cancer (T1N0M0 and T2N0M0). They found that 71% of patients did not undergo surgery; 6.4% of these cases were excluded due to comorbidity, 4.2% refused surgery, and 9.1% were excluded due to age. This left as many as 38% of patients that were 'not offered surgery'. A further 14% of patients did not undergo surgery, but the reason was not reported in the record. Therefore, a total of 52% of patients with resectable and potentially curable pancreatic cancer without any identifiable contraindications failed to undergo surgery. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Ca.pancreas 137 interventi radicali DCP Sopravvivenza media 21,2 ( max 15 anni ) Kaplan Meier 3 anni 36 % 5 anni 32 % Mortalità p.o. 3.5 % Tampa cancer center,FL,USA 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Ca.pancreas 108 interventi palliativi (Bypass biliare e gastrico) Sopravvivenza media 6 mesi Mortalità p.o. 6.5 % Morbidità 15.7 % Degenza media 11 giorni Reinterventi per ristenosi 0 London HPB Center,UK 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Conclusion There have been dramatic advances in the understanding and the management of pancreatic disease in the last two decades, particularly in the operative management of pancreatic cancer. Clinicians treating pancreatic cancer should abandon the traditional nihilistic attitude towards this disease and offer patients the most appropriate, up-to-date and evidence-based management to achieve the best possible outcomes. J Gastroenterol Hepatol, July 2008 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico current recommendations probably should be that patients with a suspected poor short-term survival (< 6 months) should be offered non surgical palliative therapy and those with a longer life expectancy may best be treated with bypass surgery. Unfortunately, valid criteria for estimating the remaining survival time are not available, except for the presence of metastases. Therefore, in patients with a relatively good prognosis it is recommended to perform routinely a double--biliary and gastric--bypass. Pain is a frequent symptom and is related with poor survival. van Heek NT et al. Acta Gastroenterol Belg.  2002; 65(3):171-5 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico unresectable pancreatic and peri-ampullary cancer 108 pz Surgical bypass (biliary and gastric 82%) Overall mortality 6,5% Morbidity 15,7 % Median hospital stay 6 Median survival 6 months Recurrent biliary or gastric obstruction 0 Mukherjee S et al.HPB London Center 2007 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico The potential benefits and adverse effects of preoperative biliary drainage in patients with obstructive jaundice. Potential benefit: Decreases bilirubin level/improves liver function mproves nutritional status/immune function Reduces endotoxaemia and TNF/IL-6 release treatment of biliary infection (cholangitis) Assessment of intraductal extent of tumor (proximal bile duct carcinoma) Adverse effects: Cholangitis (prolongs hospital stay) Morbidity of drainage procedure Secondary infection (postoperative) leading to postoperative sepsis and leakage Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Il trattamento chirurgico nelle stenosi benigne è indicato in pz a basso rischio nei quali il trattamento endoscopico ha fallito.Il trattamento chirurgico prevede il ristabilimento della continuità bilio enterica e si ottiene generalmente con l’utilizzo di un ansa intestinale a “Y” sec Roux per confezionare una coledoco digiunostomia o una epatico digiunostomia o una colangiodigiunostomia intraepatica Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico L’anastomosi bilio enterica è rimedio sicuro,efficace e duraturo per le stenosi biliari Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Le stenosi coledociche “longstanding” da pancreatite cronica possono far porre l’indicazione all’intervento di duoenocefalopancreasectomia Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Nella colangite sclerosante primitiva in alternativa alle dilatazioni,in casi selezionati,ed in pz.non cirrotici è indicata la resezione della VB extraepatica Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Nelle stenosi maligne la soluzione chirurgica è l’unica in grado di raggiungere la guarigione. Gli interventi ad intendimento radicale, in Pz. selezionati, necessitano di una accurata stadiazione preoperatoria . Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Nei Pz per i quali non è proponibile l’intervento radicale è comunque indicato l’intervento palliativo mediante derivazioni bilio digestive con o senza bypass gastrodigiunali ( compressione del duodeno) che comunque non modificano la sopravvivenza Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico La gestione del Pz. con ittero ostruttivo è complessa e richiede un approccio multidisciplinare. Il Pz. dovrebbe essere ricoverato in centri dove collaborano specialisti con esperienza nella diagnostica per immagini,nella diagnosi e terapia endoscopica con ERCP,nella radiologia interventistica e dove l’esperienza chirurgica nel trattamento della patologia epatobiliopancreatica sia consolidata. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico NEOPLASIE MALIGNE CHE POSSONO DETERMINARE COLESTASI 1. Adenocarcinoma della colecisti 2. Colangiocarcinoma 3. Neoplasie della testa del pancreas 4. Adenocarcinomi della papilla di Vater (ampullomi) 5. Neoplasie di organi adiacenti che comprimono od invadono l'albero biliare 6. Progressione locale di neoplasie duodenali, gastriche o del colon 7. Linfomi o metastasi linfonodali 8. Sarcoma di Kaposi (in pazienti con AIDS) Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

CAUSE DI ITTERO OSTRUTTIVO: Calcolosi Papilliti Odditi Pancreatiti croniche Cisti Neoplasie via biliare extraepatica Compressioni ab extrinseco (carcinoma testa del pancreas)

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico Linee guida terapeutiche • colecistectomia ed estrazione dei calcoli dalla VBP Il tasso di successo della SE ed estrazione di calcoli è dell’85-90% (B1b). • diverse modalità di trattamento e di timing • L’estrazione endoscopica immediata, è raccomandata in presenza colangite o pancreatite acute biliari, perché la pronta decompressione dell’albero biliare riduce la morbilità e mortalitàassociata a sepsi (A1b). Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

Ittero ostruttivo: il trattamento chirurgico La terapia del colangiocarcinoma è spesso di tipo palliativo e consiste nell'applicazione di stents biliari. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008