IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia r.dore@smatteo.pv.it

Quale indicazione alla TCAR ? Riscontro radiografico di nodulo polmonare Sospetto radiografico di interstiziopatia Ricerca di localizzazioni secondarie Versamento pleurico Tutte le precedenti

Quale indicazione alla TCAR ? Riscontro radiografico di nodulo polmonare Sospetto radiografico di interstiziopatia Ricerca di localizzazioni secondarie Versamento pleurico Tutte le precedenti

Che cosa considerare Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia) Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva) A volte la richiesta non è per TCAR Attività lavorativa (esposizioni professionali) Esposizioni ambientali Abitudini di vita, fumo Trattamenti farmacologici

La più frequente pneumotossicità da farmaci ? Salicilati Amiodarone Atenololo Fusosemide Omeprazolo Teofillina Tutte le precedenti

La più frequente pneumotossicità da farmaci ? Salicilati Amiodarone Atenololo Furosemide Omeprazolo Teofillina Tutte le precedenti

Farmaci pneumotossici Oltre 100 farmaci Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate Nitrofurantoina Taxoidi, gemcitabine, topotecan www.pneumotoxo.com

Danni da farmaci

Come si esamina Riscontri mediastinici Della parete toracica Polmone : se lesione diffusa o no Esame complessivo : distribuzione Esame in dettaglio: il lobulo Il segno dominante Quelli associati

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Sarcoidosi toracica

Malattie polmonari diffuse con linfonodi Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari

Malattie polmonari diffuse con linfonodi Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio

Malattie polmonari diffuse con linfonodi Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici ipodensi

Malattie polmonari diffuse con linfonodi Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici, broncopolmonari Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici con calcificazioni a guscio Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici ipodensi Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali

Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente Ripetuti scompensi congestizi Malattie fibrotiche polmonari Sclerosi sistemica Tutte le precedenti

Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente Ripetuti scompensi congestizi Malattie fibrotiche polmonari Sclerosi sistemica Tutte le precedenti

Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici Ln ovalizzati paratracheali, A-P, sottocarenali ilo adiposo

Linfonodi nel referto Definirne sempre la rilevanza clinica Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi, da confrontare nella evoluzione Richiamo alla loro presenza se linfonodi reattivi in associazione.

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Fino a 27-29 mm nella donna 28-30 mm nel maschio

Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a Sarcoidosi Sclerosi sistemica Fibrosi polmonare Tutte le precedenti

Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a Sarcoidosi Sclerosi sistemica Fibrosi polmonare Tutte le precedenti

Riscontri mediastinici Linfonodi Arteria polmonare Esofago Dilatato nella Sclerosi Sistemica

Riscontri polmonari Se alterazione diffusa Immagini assiali 1/10 Immagini assiali MIP 10mm cine-mode MIP 10 mm HR 1 mm

Linfonodi intrapolmonari Nodulini periferici Sfaccettati Connessione settale con lapleura Connessione venulare . J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y

Troppi piccoli noduli polmonari in TC spirale multidetettore Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni oncologiche Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo settale e venulare Atelettasie nodulari, lobi inferiori, subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso con la pleura; spariscono ripetendo l’esame dopo qualche gg a decubito invertito. JCAT 2003,27:274- Goo JM

Analisi complessiva I segni o pattern fondamentali Cistico Alveolare Lineare e reticolare Nodulare

Analisi complessiva Distribuzione assiale CPEF ACIF

Analisi complessiva Distribuzione assiale Distribuzione verticale UIP NSIP

Cisti polmonari LAM Hystiocitosis

Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Analisi di dettaglio Il lobulo Architettura conservata Architettura distorta Alterazione periferica Alterazione centrale

Sintonizzarsi con l’interlocutore Refertazione Sintonizzarsi con l’interlocutore I clinico : conoscenza del problema clinico conoscenza dello stato clinico conoscenza dei trattamenti risposte ai quesiti facilitati dal linguaggio comune ostacolati dalla terminologia radiologica dalla distanza fisica da difetti organizzativi

Struttura del referto Introduzione Metodologia Risultati: segni radiologici Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche

1 - Introduzione Indicazione all’esame: sintomo saliente quesito del clinico Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale Condizioni che possono essere determinanti sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

Introduzione Metodologia il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…) la fase del respiro il decubito assunto dal paziente eventuali fattori limitanti l’indagine

3 - risultati I segni radiologici Per il radiologo è il corpo principale del referto Al clinico specialista interessa meno Sono dati non rinunciabili in una refertazione Spesso i segni elementari sono multipli Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica

3 – risultati - esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

3 – risultati - esempio Accettabile Non accettabile, migliorabile

3 – risultati - esempio Accettabile Non accettabile, migliorabile

3 – risultati - esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli

3 – risultati - segni radiologici In ordine di importanza In ordine anatomico In ordine patologico/patogenetico

cattivo esempio buon esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ? Tubercolosi Alveolite allergica estrinseca acuta Sarcoidosi Istiocitosi X Vasculiti Istiocitosi non a cellule di Langherans Nessuna delle precedenti

Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ? Tubercolosi Alveolite allergica estrinseca acuta Sarcoidosi Istiocitosi X Vasculiti Istiocitosi non a cellule di Langherans Nessuna delle precedenti

cattivo esempio buon esempio Linfonodi mediastinici < 2 cm Esito fibrocalcifico apicale destro Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche Linfonodi ilari polmonari simmetrici Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.

3 – risultati – la gerarchia dei termini I livello : segno rx chiazze a vetro smerigliato II livello : rif. Anatomico bilaterale e simmetrico III livello: tipo lesione riempimento alveolare IV livello: patologia edema alveolare

4 – discussione/conclusione La parte del reperto più attesa dal clinico Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico

Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare , non escavati……………… da considerare in d.d. : - micrometastasi polmonari - infezioni miliare (TB, virale …)

Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico …………….la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-funzionali

4 – discussione Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergica estrinseca

4 – discussione - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi

4 – discussione Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico: - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite, per aspetti da istiocitosi polmonare, per l’associazione enfisema-fibrosi - esposizioni ambientali o lavorative per aspetti da alveolite allergica estrinseca

4 - Conclusioni Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi Per molte situazioni il reperto radiologico ha la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi , in ordine di probabilità. Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico

Refertazione -promemoria Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche Schema abituale Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante , poi i segni associati Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici

Approccio strutturato Pattern dominante : reticolare, nodulare, cistico, alveolare Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica

I segni o pattern fondamentali Lineare e reticolare Cistico Nodulare Alveolare

Cistico (ridotta densità) Emfisema Csti polmonari Bronchiectasie Honeycombing

Alveolare ( aumentata densità) Vetro smerigliato consolidazioni

Lineare e reticolare

Nodulare