Epatiti Virali Croniche nella Pratica Clinica Mantova, 17 maggio 2008 Diagnosi differenziale di epatite cronica Barbara Morandini

Epatite cronica associata Ipertransaminasemia (necrosi epatocellulare) per almeno 6 mesi associata Infiammazione diffusa del fegato Rizzetto, 2002

Ipertransaminasemia cronica: definizione Persistenza per almeno 6 mesi, in un soggetto adulto, di valori superiori alla norma di una o entrambe le transaminasi L’intervallo fra i controlli dovrebbe rispettare le 4 settimane Controlli più ravvicinati per transaminasi superiori a 5 volte il range Consensus Conference, ISS 2005

Epatite cronica Le malattie croniche del fegato colpiscono il 10% della popolazione italiana (Villa 2007) Nella maggioranza dei casi l’eziologia della malattia cronica di fegato è virale (Gaeta, 2003) In progressivo aumento la steato-epatite non-alcolica (NASH) quale espressione di disordini metabolici (2% della popolazione generale) (Bellentani, 1994 - Pendino, 2005)

La diagnosi eziologica dell’epatite cronica consente di formulare la prognosi e l’intervento terapeutico per ridurre mortalità e morbilità, modificando la storia naturale della malattia

Epatite cronica: le cause V I R A L I TOSSICHE DISMETABOLICHE GENETICHE AUTOIMMUNI

Epatite cronica: le cause HBV- HCV- HDV Epatite alcolica Steatosi Steato-epatite non alcolica (NASH) Epatite jatrogena Celiachia Epatite autoimmune Emocromatosi Cirrosi biliare primitiva Malattia di Wilson Deficit di alfa1-antitripsina Colangite sclerosante

Epatite cronica prevalenza dei fattori eziologici in Italia (Fattovich 2007, Stroffolini 2004 )

Epatite cronica: cosa indagare Anamnesi epidemiologica (comportamenti o esposizioni a rischio) Sesso, età, peso (BMI) Consumo di alcool Assunzione di farmaci Anamnesi famigliare Diagnosi presuntiva

cosa indagare per la stadiazione di malattia Epatite cronica cosa indagare in laboratorio per la diagnosi eziologica cosa indagare per la stadiazione di malattia

Epatite cronica: diagnosi eziologica Screening biochimico epatico Screening metabolico Screening sierologico Screening autoimmune Screening cinetica del ferro Screening delle patologie da accumulo

EC: test di laboratorio di 1° livello Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, Bil, INR, emocromo, elettroforesi proteica, immunoglobuline Screening sierologico: HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb

Epatite cronica: i test di laboratorio di 1° livello consentono l’orientamento della diagnosi eziologica nell’80-90% dei casi Stroffolini, 2004

Diagnosi di infezione da HCV Diagnosi sierologica HCV-Ab Test di screening immunoenzimatici (Elisa) elevata specificità e sensibilità Test di conferma RIBA (immunoblot) (c22, NS3 o anti-c33, NS4 o anti-c100, NS5 ) 1° L I V E O Diagnosi virologica PCR= test di biologia molecolare reazione polimerasica a catena HCV-RNA qualitativo HCV-RNA quantitativo HCV-RNA genotipo 2° L I V E O

Infezione da HCV test di laboratorio di 1° livello Screening sierologico HCV-Ab negativo HCV-Ab positivo HCV-Ab indeterminato o dubbio

Positivo Infezione attiva? Iter diagnostico per l’infezione da HCV HCV-Ab ELISA-RIBA Positivo Infezione attiva? Negativo Infezione assente Indeterminato Infezione recente? Infezione remota? Falso positivo? HCV- RNA qualitativo Positivo Infezione attiva Attivare FU Negativo Ripetere la ricerca Infezione assente

Per la diagnosi di EC da HCV sono indispensabili un test sierologico un test HCV-RNA qualitativo

HCV-RNA qualitativo o quantitativo? per formulare la diagnosi di infezione attiva durante il trattamento anti-virale per verificare la risposta virologica precoce al 1° mese e successivamente ogni 3 mesi per formulare la diagnosi di avvenuta guarigione post-terapia dopo almeno 6 mesi dalla sua conclusione QUANTITATIVO: prima di iniziare il trattamento anti-virale durante il trattamento anti-virale per verificare la risposta virologica (al 3° mese abbattimento della carica virale di almeno 2 Log) GENOTIPO Prima di iniziare il trattamento anti-virale per orientamento terapeutico

Linee guida AISF HCV-RNA quantitativo NON FORNISCE INDICAZIONI SULLA GRAVITA’ O LO STADIO DELLA MALATTIA EPATICA HCV-RNA sia qualitativo che quantitativo NON E’ INDICATO NEL FU IN ASSENZA DI TERAPIA E’ NECESSARIO NEL FU DEL PZ IN TRATTAMENTO Linee guida AISF

Infezione acuta da HBV Infezione cronica da HBV Sintomatica/asintomatica HBsAg positivo HBeAg positivo HBcIgM positivo ad alto titolo HBV-DNA positivo(109-1010 copie/ml) Infezione cronica da HBV persistenza di HBsAg per oltre 6 mesi dall’esposizione al virus

HBV: test sierologici Screening di 1° livello: HBsAg HBcAb HBsAb HBsAg - HBcAb - HBsAg - HBsAg - HBcAb - HBsAb + HBsAg - HBcAb+ HBsAb + HBsAg – HBcAb + HBsAb – HBsAg+ HBcAb+ HBsAb – suscettibile all’infezione protezione vaccinale immunità acquisita con guarigione pregressa infezione con Ag o Ab non dosabili infezione cronica In questo caso sono indicati i test siero-virologici di 2° livello: HBeAg, HBeAb, HDV-Ag, HDV-Ab, HBV-DNA

Infezione cronica da HBV Si verifica nel 90% nell’infezione perinatale Si verifica nel 30% nell’infezione acquisita nella prima infanzia Si verifica nel 5% nell’infezione acquisita in età adulta La malattia è il risultato fra replicazione virale e risposta immunitaria dell’ospite (HBV-DNA/ transaminasi); si possono identificare 4 fasi : Immunotolleranza- Immunoeliminazione- Portatore cronico inattivo-Riattivazione Fattovich, 2008

Infezione cronica da HBV Immunotolleranza HBsAg positivo HBeAg positivo HBV-DNA positivo (>109 copie/ml) Transaminasi costantemente normali Biopsia epatica: minima attività necro-infiammatoria, fibrosi assente La fase di immunotolleranza è tipica dell’infezione perinatale e può durare dai 10-30 anni

Infezione cronica da HBV Immunoeliminazione HBsAg positivo HBeAg positivo HBV-DNA positivo (>105 copie/ml) Transaminasi elevate Biopsia epatica: ECA Si verifica in un periodo variabile dopo l’infezione acuta, nei soggetti che hanno acquisito l’infezione orizzontalmente ma anche, seppur tardivamente, in coloro che hanno acquisito l’infezione verticalmente.

Infezione cronica da HBV Portatore cronico inattivo HBsAg positivo HBeAb positivo HBV-DNA negativo (< 103 copie/ml) Transaminasi normali Biopsia epatica: necroinfiammazione assente, minima fibrosi Rappresenta il risultato che segue l’immunoeliminazione con la scomparsa di HBeAg e la sieroconversione anti-e.

Infezione cronica da HBV Riattivazione/Immunoeliminazione HBsAg positivo HBeAb positivo HBV-DNA positivo (104-105 copie/ml) Transaminasi fluttuanti Biopsia epatica: ECA In alcuni pazienti, nonostante la sieroconversione anti-e, si può ripresentare la fase di immunoeliminazione Il 76% dell’epatite cronica da HBV è sostenuta dalla variante HBeAg negativa

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi normali HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi elevate HBeAb positivo HBV-DNA positivo Transaminasi fluttuanti HBeAb positivo HBV-DNA negativo Transaminasi normali Previsto intervento terapeutico Portatore inattivo Immuno- tollerante Immuno- attività Immuno- attività

Quando e perché richiedere HBV-DNA quantitativo In tutti i pazienti HBsAg positivi Per formulare la diagnosi di infezione attiva Per definire in quale fase dell’infezione si trova il pz; non è sufficiente una singola osservazione Per monitorare la fase di portatore inattivo Per selezionare il paziente che merita il trattamento Per monitorare l’efficacia della terapia (ogni 2-3 mesi) La viremia HBV è necessariamente da associare al valore delle transaminasi e al danno istologico Brunetto, 2005

Per la diagnosi di EC da HBV sono indicate ripetute e seriate valutazioni siero-virologiche HBeAg HBeAb HBV-DNA

Il pz HBsAg positivo (*) deve necessariamente essere sottoposto periodicamente alla ricerca di HDV-Ab (*) HDV-Ab positivo 7% (Stroffolini, 2004)

Epatite cronica: le cause HBV- HCV- HDV Epatite alcolica Steatosi Steato-epatite non alcolica (NASH) Epatite jatrogena Celiachia Epatite autoimmune Emocromatosi Cirrosi biliare primitiva Malattia di Wilson Deficit di alfa1-antitripsina Colangite sclerosante

Epatite alcolica Consumo di alcol a rischio (> 24g/die nell’uomo; > 12 g/die nella donna) Transferrina desialata IgA Macrocitosi GGT GOT > GPT Ecografia epatica (fegato brillante) Istologia epatica (steatosi micro/macro vescicolare, steatoepatite, corpi di Mallory)

Epatite cronica prevalenza dei fattori eziologici in Italia (Fattovich 2007, Stroffolini 2004 )

EC non-virus, non-alcol correlata le cause più frequenti (45-90%) Steatosi epatica Steato-epatite non alcolica le cause meno frequenti ma non rare Celiachia Emocromatosi le cause decisamente rare Epatite autoimmune Malattia di Wilson Cirrosi biliare primitiva Deficit di alfa1-antitripsina Colangite sclerosante Consensus Conference ISS 2005

EC non-virus, non-alcol correlata test di laboratorio di 2° livello glicemia, assetto lipidico sideremia, ferritina, transferrina anti-transglutaminasi A seguire Ceruloplasmina alfa1antitripsina, cupremia, cupruria ANA, AMA, ASMA, antiLKM, pANCA

Steato-epatite non alcolica Diagnosi di esclusione (virus, autoimmunità, alcol, farmaci, emocromatosi, M di Willson) Si associa spesso all’incremento di BMI, dislipidemia, diabete tipo 2, insulino-resistenza Biopsia epatica utile per la diagnosi differenziale con la steatosi semplice ma non utile per la diagnosi differenziale con steatoepatite alcolica

Steatosi epatica e steato-epatite non alcolica La steatosi semplice equivale ad accumulo di grasso nell’epatocita senza reazione infiammatoria Nella steato-epatite oltre ai depositi di lipidi vi è flogosi Le indagini di laboratorio e l’indagine ecografica non sono in grado di differenziare le due entità cliniche Solo l’esame istologico (biopsia epatica) autorizza a formulare la diagnosi La steatosi semplice può evolvere verso la steato-epatite La steato-epatite (NASH) può evolvere a cirrosi La steatosi è molto diffusa nei Paesi industrializzati (20% della polazione adulta), può essere primitiva, secondaria o coesistere con epatopatie di altra natura

Celiachia La prevalenza della celiachia come causa di ipertransaminasemia non-virus non-alcol correlata, è stimata tra il 2% e 11% (Volta, 2001) Disturbo giovanile Riconosciuta in genere prima di 30-40 aa Anticorpi anti-endomisio EMA Anticorpi anti-gliadina (AGA) * Anticorpi anti- transglutaminasi tessutale (a-t-TG IgA) * Meno raccomandato scarsa sensibilità

Emocromatosi ereditaria Malattia prevalentemente del sesso maschile Malattia metabolica autosomica recessiva (gene HFE) Diagnosi nell’età adulta (40-60 aa) Alterazioni di laboratorio:  saturazione della transferrina,  ferritina,  sideremia Test genetici (mutazione C282Y, H63D) L’emocromatosi ereditaria va distinta dal sovraccarico secondario di Ferro

Morbo di Wilson Malattia rara Malattia dei giovani (8-16 anni) Malattia genetica (autosomica recessiva) Prevalenza negli USA 1:40.000 Prevalenza in Europa 1:30.000 1: 300.000 Deficit congenito di ceruloplasmina (95%) Accumulo di rame nel fegato (biopsia epatica diagnostica), nel cervello, nella cornea (anello di Kayser Fleischer).

Morbo di Wilson- test diagnostici Bassi livelli di ceruloplasmina sierica (< 20mg/dl) Cupremia bassa Cupruria elevata Contenuto epatico di rame elevato Anello di Kayser Fleischer Sintomi neurologici tipici

Epatite autoimmune (AH) Colpisce prevalentemente il sesso femminile (70-80%) Può presentarsi come epatite acuta (30% dei casi) Spesso sono presenti manifestazioni extraepatiche Ipergammaglobulimemia di tipo IgG Tipo 1 ANA e/o ASMA positivi (due picchi d’età 10-25 e 45-70 aa) Tipo 2 anti-LKM positivi (50% in bambini, 50% in adulti) Tipo 3 anti SLA /LP positivi (rara in Italia, adulti 30-50 aa) Criteri diagnostici International Autoimmune Group for the Diagnosis of AH

Cirrosi biliare primitiva (PBC) Colangite sclerosante primitiva (PSC) colpisce giovani donne AMA positivi nel 95% Sintomo più frequente prurito Alterazioni di GGT, ALP, IgM, Bil Diagnosi di conferma con istologia Colangite sclerosante primitiva colpisce giovani di sesso maschile si associa nel 70-80% dei casi alla rettocolite ulcerosa o al morbo di Crohn in questi pz p-ANCA positivo Colestasi cronica con ittero e prurito Diagnosi istologica e/o strumentale (ERCP – colangioRM)

Deficit di alfa1antitripsina Il deficit rappresenta una causa molto rara di ipertransaminasemia Malattia genetica omozigote Il deficit viene solitamente diagnosticato nella prima infanzia L’eterozigosi è stata trovata nel 14% dei pz con NAFLD

Epatite jatrogena Non esistono studi di prevalenza Tossicità acuta e cronica da farmaci Tossicità di prodotti di erboristeria Meccanismi patogenetici diversi (tossicità diretta prevedibile - tossicità immunomediata imprevedibile) Quadri clinico-patologici diversi (steatosi, steatoepatite, epatite dell’interfaccia, epatite granulomatosa, fibrosi , colangite, colostasi)

Epatite cronica: stadiazione di malattia Esame obiettivo Indagini di laboratorio (test funzionali) Indagine ecografica Biopsia epatica EGDS Test non –invasivi per fibrosi

Biopsia epatica Gli esami di laboratorio consentono di definire la diagnosi eziologica nella maggioranza dei pazienti con EC La biopsia epatica è utile per la stadiazione della malattia Consente di esprimere la prognosi e spesso è essenziale per le scelte terapeutiche E’ indicata nell’EC non definita eziologicamente (ep granulomatosa, duttopenia, amiloidosi, steatoepatite non alcolica)

Biopsia epatica vs test non invasivi La biopsia resta il gold-standard per la valutazione della fibrosi La biopsia, tecnica invasiva non esente da rischi, non può essere adottata nel monitoraggio della malattia Test non invasivi alternativi: Marcatori sierologici Test strumentali

Fibrosi epatica: marcatori sierologici AST/ALT sensibilità 53% APRI (AST-to-platelets ratio index) sensibilità 41% FibroTest – ActiTest (GGT, ALT, Bil t, aptoglobina, apolipoproteina A1, alfa2macroglobulina) sensibilità 87% Indice di PGA (PLT, GGT, Apolipoproteina A, INR) sensibilità 91% I biomarcatori sono stati applicati quasi esclusivamente sui pz con ECA da HCV

Fibrosi epatica: test strumentali Ecografia standard è in grado di diagnosticare fibrosi avanzata (F4 ) segni parenchimali, segni vascolari Ecografia con Doppler migliora l’accuratezza diagnostica rilevando i segni di IP Elastografia transitoria (Fibroscan) è in grado di diagnosticare F1 F2 F3 F4, minor accuratezza diagnostica per gli stadi intermedi

FibroScan LIMITI Operatore dipendente Costituzione fisica del pz Presenza di ascite Costi VANTAGGI Manovra non invasiva ambulatoriale Ben accettata dal pz Ripetibile nel FU

Stadiazione della malattia Ipertransaminasemia Anamnesi/esame fisico Test laboratorio 1° livello Diagnosi presuntiva nell’80% 90% Mancata diagnosi nel 10% 20% Test di laboratorio 2° livello Diagnosi eziologica di EC Test funzionali (entità della malattia) Stadiazione della malattia Biopsia epatica Indagini strumentali Test non invasivi per fibrosi

EC: test di laboratorio di 1° livello Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, BIl, INR, Elettroforesi proteica, immunoglobuline, emocromo Screening sierologico: HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb

EC: test di laboratorio di 2° livello Screening siero-virologico: HCV-RNA, HBV-DNA, HBeAb, HBeAg, HDV-Ab, HDV-RNA Screening della cinetica del ferro: Sideremia, ferritina, transferrina Screening delle patologie da accumulo: Ceruloplasmina, alfa1antitripsina, cupremia, cupruria Screening autoimmune: ANA, AMA, ASMA, antiLKM, anti-transglutaminasi, pANCA

Epatite cronica: storia naturale Spesso manca episodio acuto Decorso sub-clinico variabile Epatite cronica evolutiva periodo variabile Cirrosi compensata Cirrosi scompensata Epatocarcinoma Il lungo periodo di asintomaticità e i provvedimenti terapeutici efficaci solo nelle fasi precoci ci autorizzano ad indagare l’eziologia sulla base dello screzio di laboratorio: ipertransaminasemia.

Epatite cronica: storia naturale Spesso manca episodio acuto Decorso sub-clinico variabile Epatite cronica evolutiva periodo variabile Cirrosi compensata Cirrosi scompensata 1/3 dei pz con cirrosi scompensata non sa di essere affetto da epatite cronica - AISF-EPASCO Study, 2007 Epatocarcinoma il 50% degli HCC su cirrosi sono diagnosticati in stadio avanzato in assenza di FU clinico-ecografico

Infezione da HCV: storia naturale Infezione acuta asintomatica nel 95% Guarigione spontanea nel 25% Infezione cronica nel 75% Evoluzione fibro-cirrotica nel 20% Rischio di HCC 3%-10% anno L’EC è sostenuta nel 60% - 70% dei casi dall’infezione del virus C

Infezione cronica da HBV HBsAg positivo HBeAg positivo o negativo HBeAb negativo o positivo HBcAb positivo HBV-DNA variabile replicazione virale: alta media bassa Immunotolleranza - immunoattività - portatore inattivo

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico VIRUS SELVAGGIO HBsAg positivo HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi normali VIRUS SELVAGGIO HBsAg positivo HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi elevate VIRUS e-MINUS HBsAg positivo HBeAb positivo HBV-DNA positivo Transaminasi fluttuanti VIRUS HBsAg positivo HBeAb positivo HBV-DNA negativo Transaminasi normali Portatore inattivo Immuno- tollerante Immuno- attività Immuno- attività

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico VIRUS SELVAGGIO HBsAg positivo HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi normali VIRUS SELVAGGIO HBsAg positivo HBeAg positivo HBV-DNA positivo Transaminasi elevate VIRUS e-MINUS HBsAg positivo HBeAb positivo HBV-DNA positivo Transaminasi fluttuanti VIRUS HBsAg positivo HBeAb positivo HBV-DNA negativo Transaminasi normali Portatore inattivo Immuno- tollerante Immuno- attività Immuno- attività

EC: test di laboratorio di 1° livello Screening metabolico: glicemia, assetto lipidico Screening biochimico epatico: AST, ALT, GGT, ALP, BIl, INR, Elettroforesi proteica, immunoglobuline, emocromo Screening sierologico: HCV-Ab, HBsAg, HBsAb, HBcAb Screening della cinetica del ferro: Sideremia, ferritina, transferrina Screening delle patologie da accumulo: Ceruloplasmina, alfa1antitripsina, cupremia, cupruria Screening autoimmune: ANA, AMA, ASMA, antiLKM, anti-transglutaminasi, pANCA

Infezione cronica da HBV: pattern siero-virologico HBeAg positivo HBV-DNA positivo >109 copie/ml Biopsia epatica: Necroinfiamm. e fibrosi assenti Non richiede intervento terapeutico HBeAg positivo HBV-DNA positivo >105 copie/ml Biopsia epatica: Necroinfiamm. e fibrosi presenti Previsto intervento terapeutico HBeAb positivo HBV-DNA positivo 104 – 105 copie/ml Biopsia epatica: Necroinfiamm. e fibrosi presenti Previsto intervento terapeutico HBeAb positivo HBV-DNA negativo o <103 copie/ml Biopsia epatica: Necroinfiamm. e fibrosi assente Non richiede intervento terapeutico Portatore inattivo Immuno- tollerante ECA ECA

Epatite cronica da HBV HBeAg negativa/ HBeAb positiva Nel 1980 viene descritta EC da virus B caratterizzata dalla presenza di HBeAb con HBV-DNA positivo Viene identificata una mutazione della regione pre-core che impedisce al virus di produrre HBeAg Questa mutazione (virus minus) può avvenire nei genotipi B, C, D, E. Questo spiega l’alta prevalenza della variante anti-e nel Bacino del Mediterraneo dove predominano i genotipi non-A ed in particolare il genotipo D. In Italia, l’epatite cronica HBsAg positiva è sostenuta nel 76% dei casi dal virus mutante

HCV-RNA nei pz in trattamento Risposta Sostenuta: negativizzazione di HCV-RNA qualitativo e transaminasi normali a 6 mesi dalla sospensione della terapia Risposta virologica precoce: negativizzazione di HCV-RNA qualitativo a 4 settimane di terapia, fattore prognostico di SR Non –responder: HCV-RNA positivo o viremia quantitativa non abbattuta di 2 log al 3° mese di trattamento. Responder con relapse : HCV-RNA qualitativo negativo a fine trattamento successiva positivizzazione a 6° mese di FU