MANAGEMENT DELLE CEFALEE IN MEDICINA GENERALE Panconesi Alessandro Medico di Medicina Generale Specialista in Medicina Interna Responsabile Scientifico.

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1 MANAGEMENT DELLE CEFALEE IN MEDICINA GENERALE Panconesi Alessandro Medico di Medicina Generale Specialista in Medicina Interna Responsabile Scientifico del Centro Cefalee, UOC Neurologia, Ospedale San Giuseppe, Empoli Membro delle seguenti società scientifiche: International Headache Society (IHS) American Headache Society (AHS) Società Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

2 CEFALEE PRIMARIE: PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE MONDIALE
EMICRANIA (15) % CEFALEA DI TIPO TENSIVO 40 % CEFALEA CRONICA QUOTIDIANA 3 (4) % CEFALEA A GRAPPOLO ‰ NEVRALGIA TRIGEMINO ‰ Sono l’emicrania e le cefalee croniche quotidiane (emicrania cronica, cefalea tensiva cronica) le cefalee che dovrebbero avere un notevole impatto sull’attività del MMG, che è la figura sanitaria interessata nel % dei casi dai pazienti emicranici. Purtroppo esse hanno un management insufficiente ed sono tuttora fonte di mancata o errata diagnosi. In parentesi la prevalenza in Europa Stovner LJ (Cephalagia 2007;27: ), Stovner LJ (J Headache Pain 2010;11: ), Torelli P (Acta Biomed 2006,77:4-9), Siccoli MM (Lancet Neurol 2006;5: ) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

3 FREQUENTI ERRORI DIAGNOSTICI
Del paziente: Ho il trigemino Ho la cervicale Ho la sinusite Del medico: Nosologici: Emicrania vascolare Emicrania a grappolo Clinici: Cefalea a grappolo Nevralgia del trigemino Emicrania Nevralgia Emicrania Cefalea a grappolo A parte la diagnosi riferita dal paziente (talora autodiagnosticata), altre fonti di errore riguardano la terminologia o la diagnosi clinica nella medicina generale, ma parimenti nei dipartimenti di emergenza e seppur raramente anche a livello specialistico. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

4 20 ANNI DOPO DUE EVENTI RIVOLUZIONARI
1988: CLASSIFICAZIONE DELL’ “INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS)” 2010: QUANTI SONO I PAZIENTI EMICRANICI EFFETTIVAMENTE DIAGNOSTICATI ? 1991: INTRODUZIONE IN COMMERCIO DEL PRIMO DEI TRIPTANI (SUMATRIPTAN) 2010: QUANTI SONO I PAZIENTI EMICRANICI CHE UTILIZZANO TRIPTANI ? A distanza di 20 anni da due accadimenti fondamentali come la classificazione dell’IHS delle cefalee e l’introduzione in commercio dei triptani (recentemente ricordata da Peter Humphrey, lo scopritore del sumatriptan, come “triptan revolution”), quale è l’attuale management dell’emicrania, e cioè in che percentuale gli emicranici sanno di esserlo o sono diagnosticati e in che percentuale usano farmaci innovativi e specifici per l’emicrania ? 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

5 PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELLA GESTIONE DELL’EMICRANIA
INDAGINI NELLA POPOLAZIONE (questionari, interviste telefoniche) REGISTRO CENTRALE DELLE PRESCRIZIONI DATABASE DEI MMG, CENTRI CEFALEE FARMACI SPECIFICI INDAGINI NELLA POPOLAZIONE DATABASE MEDICI DI MEDICINA GENERALE (MMG) DATABASE CENTRI CEFALEE DATABASE DIPARTIMENTI DI EMERGENZA Sono questi, infatti, i due indici principali nel valutare il management (gestione) dell’emicrania. Gli studi tramite indagini telefoniche con questionari risentono del fatto che si basano sul ricordo del paziente e riguardano solo una parte della popolazione. Gli studi sulle prescrizione difettano dell’assenza dell’elemento clinico, ma coprono praticamente tutta la popolazione, con la possibilità di valutare la frequenza, la variazione del tipo di triptani, il turnover etc, difficilmente valutabili basandosi solo sul ricordo mnemonico del paziente. Gli studi sui database del MMG o del centro cefalee sono correlati alla clinica, ma la valutazione è fatta su una popolazione parziale o selezionata (emicrania più severa o frequente). Comunque la percentuale diagnosi di emicrania riportata nel database del MMG è importante in quanto è il medico interessato nella stragrande maggioranza dei casi dal paziente. DIAGNOSI 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS 5

6 9,5% della popolazione italiana
ANALISI DELLE PRESCRIZIONI DAL REGISTRO CENTRALE DELLE AZIENDE SANITARIE LOCALI 33 ASL in 8 Regioni diverse 5,57 milioni di abitanti 9,5% della popolazione italiana 0,6% del campione è stato trattato con triptani nel 2006

7 PREVALENZA ANNUALE DELL’ UTILIZZO DEI TRIPTANI NELLA POPOLAZIONE GENERALE Panconesi A, J Headache Pain 9:71-76, 2008 STATO/ ANNO/ AUTORE POPOLAZIONE UTILIZZATORI PERCENTUALE (%) FEMMINE USA Etemad LR > 8.488 < 0.42 83.6 Olanda Lohman JJHM 2.343 1.4 78 Francia Perearnau P 20.686 1.15 78.5 Italia 2005 Pavone E 1.238 0.55 77.9 Olanda 2005 Dekker F 85.172 1.27 N.D. Italia 2006 Panconesi A 32.584 0.6 77.7 Il dato sulla percentuale di utilizzatori di triptani derivante dallo studio italiano, rilevante per dimensione, è concorde a quello di studi similari effettuati in altre nazioni. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

8 SE LO 0.6 % DELLA POPOLAZIONE ITALIANA HA RICEVUTO DURANTE UN ANNO UNA PRESCRIZIONE DI TRIPTANI*, CONSIDERATO CHE LA PREVALENZA DI EMICRANIA IN ITALIA DESUNTA DALLO STUDIO METEOR** E’ L’ 11.6 %, SIGNIFICA CHE TEORICAMENTE SOLO CIRCA IL 7 % DEGLI EMICRANICI HA RICEVUTO UN TRATTAMENTO CON TRIPTANI * Panconesi A e coll, J Headache Pain 2008;9:71-76 ** Roncolato M e coll, Eur Neurol 2000;43: 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

9 UTILIZZATORI NEL 2005 MA NON NEL 2006 (DISCONTINUATORI) 431 ( 46.7% )
ANALISI DELLA PRESCRIZIONE DI TRIPTANI IN DUE ANNI SUCCESSIVI IN UNA ASL TOSCANA: ALTO TURNOVER UTILIZZATORI NEL 2005 – 2006 1453 UTILIZZATORI NEL 2005 921 UTILIZZATORI NEL 2005 MA NON NEL (DISCONTINUATORI) 431 ( 46.7% ) UTILIZZATORI SIA NEL 2005 CHE NEL 2006 490 ( 53.2% ) UTILIZZATORI NEL 2006 1022 UTILIZZATORI NEL 2006 MA NON NEL (NUOVI UTILIZZATORI) 532 ( 52.0% ) Oltre ad una bassa percentuale di utilizzatori di triptani nella popolazione, da un recente studio appare un alto turnover nell’uso di triptani: cioè a fronte di un’alta percentuale di nuovi utilizzatori esiste un altrettanta alta percentuale di pazienti che non ricevono una nuova prescrizione di triptani nell’anno successivo (discontinuatori). 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

10 PERSISTENZA NELLA PRESCRIZIONE DI TRIPTANI
STUDIO SORGENTE DEL DATO PAZIENTI (n°) FOLLOW-UP (mesi) INTERRUZIONE (%) ITALIA Panconesi A ( ) REGISTRO PRESCRIZIONI 921 12 46 USA Katic BJ (2009) DATABASE FARMACIE 40892 24 INGHILTERRA Savani N (2004) DATABASE MMG 3196 15 55 Cady RK (2009) QUESTIONARIO MMG * 785 25 Bigal ME (2010) QUESTIONARIO POPOLAZIONE * 1392 28 Ferrari A ( ) QUESTIONARIO CENTRO CEFALEE * 343 3 Mentre l’abbandono (o meglio la non persistenza) dell’uso di triptani risulta essere di circa il 25-30% dagli studi effettuati con questionari, sale a circa il 50 % quando si valutano le prescrizioni nei vari database. C’è quindi un contrasto stridente fra efficacia terapeutica e grado di soddisfazione dei pazienti riportata negli innumerevoli studi, con i dati desunti dalle prescrizioni, che necessita di ulteriori indagini. emicrania di lunga durata, o con alta frequenza o con dolore severo 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

11 DATABASE DI UNA COOPERATIVA DI MMG (COOP VEGA, ASL 11 DI EMPOLI): DIAGNOSI E UTILIZZO DI TRIPTANI
L’analisi di un database di una cooperativa di MMG della Toscana evidenzia due aspetti interessanti: 1) una bassa percentuale di diagnosi di emicrania (1.6% degli assistiti), 2) i pazienti con diagnosi di emicrania registrata utilizzano triptani nel 25% dei casi. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS Panconesi A e coll (J Headache Pain 2009;10:S32-S33)

12 TERAPIA UTILIZZATA (%) DAI PAZIENTI EMICRANICI AFFERENTI AI CENTRI CEFALEE IN ITALIA
Cevoli S (2006-7) PRIMA VISITA Ferrari A (2001) PRIMA VISITA Ferrari A (2001) VISITA CONTROLLO FARMACI DA BANCO (OTC) 67.2 41.5 15.8 FARMACI SU PRESCRIZIONE 32.7 49.4 81.3 TRIPTANI 22.7 9.1 31.8 TERAPIA PREVENTIVA 4.8 16.8 58.2 Una percentuale di utilizzo di triptani nei pazienti emicranici simile a quella riportata nei database dei MMG (25%) risulta anche nei pazienti emicranici afferenti per la prima volta ai centri cefalee (22.7 %), come desunto nel recente studio policentrico effettuato in 10 centri cefalee in Italia (Cevoli e coll 2009). Lo stesso studio evidenzia però un insufficiente management dell’emicrania prima della consulenza presso il centro cefalee: meno del 5 % degli emicranici ha effettuato una terapia preventiva. Chiaramente nei pazienti che ritornano a visita di controllo presso i centri cefalee c’è un incremento dell’uso di triptani e della terapia preventiva. Cevoli S e coll (Cephalalgia 2009;29: ) Ferrari A e coll (Cephalalgia 2004;24: ) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

13 PERCENTUALE DI EMICRANICI UTILIZZATORI DI TRIPTANI NEL DATABASE DEI MMG E DEI CENTRI CEFALEE (CC): CONFRONTO CON LA POPOLAZIONE GENERALE * Cevoli S e coll (Cephalalgia 2009;29: ) ** Di Piero V e coll (J Headache Pain 2007;8: ) *** Panconesi A e coll (J Headache Pain 2009;10:S32-S33) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

14 Praticamente la valutazione dell’uso dei triptani nei soggetti già diagnosticati come emicranici dai database dei MMG o dei Centri Cefalee, evidenzia che circa il 25 % degli emicranici utilizza triptani. Se invece la valutazione viene effettuata dalla percentuale della popolazione generale che utilizza triptani (0.6 %), rapportata alla prevalenza di emicrania (11.6 % in Italia, secondo lo studio METEOR), si desume che solo il 7% dei teorici emicranici utilizza triptani. Ciò vuole dire che buona parte dei soggetti emicranici non hanno ricevuto una diagnosi e un management. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

15 Inghilterra (1992-2000) * 3.1 % cefalea o emicrania
REGISTRAZIONE DEL PROBLEMA EMICRANIA / CEFALEA NEL DATABASE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE Inghilterra ( ) * 3.1 % cefalea o emicrania Italia (HS 2001) % emicrania, % cefalea Italia (HS 2006) 1,82 % emicrania Ittalia (Vega 2008) % emicrania, 2.0 cefalea Due studi effettuati in Italia da un gruppo di MMG che lavorano con la metodica dell’ Health Search (HS), che impone fra le varie cose una registrazione codificata dell’attività professionale, evidenzia una bassa percentuale di diagnosi di emicrania registrata. Risulta inoltre dai database dei MMG una maggior percentuale di registrazioni di cefalea senza altre specifiche. * Latinovic R e coll (J Neurol Neurosurg Psych 2006;77: ) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

16 DIAGNOSI CODIFICATA DI EMICRANIA IN MEDICINA GENERALE: CONFRONTO CON LA PREVALENZA NELLA POPOLAZIONE
La percentuale di emicrania codificata nei database dei MMG dell’ HS corrisponde, se rapportata alla prevalenza di emicrania nella popolazione risultante dallo studio METEOR, al 15.6 % degli emicranici. Tale dato è straordinariamente simile alle registrazioni di emicrania (15.3 %) riportate dallo studio Health-Plan statunitense (Bigal ME e coll, Cephalalgia 2006;26:43-49). HEALTH SEARCH (HS): 400 medici, assistiti COOP VEGA: 40 medici, assistiti. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

17 PATIENTI AFFERENTI AL CENTRO CEFALEE PER LA PRIMA VOLTA: STUDIO IN 10 CENTRI CEFALEE Cevoli S e coll, Cephalalgia 2009 La bassa percentuale di emicranici diagnosticata dai MMG appare anche dagli studi effettuati in Italia presso i centri cefalee. Solo ¼ dei pazienti emicranici che si recano a consulenza presso i Centri Cefalee hanno una diagnosi precedentemente effettuata. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

18 DIAGNOSI DI INGRESSO DEI PAZIENTI CON CEFALEA PRIMARIA VISITATI PRESSO I CENTRI CEFALEE Massetto N e coll, Neurol Sci 2009 D’altronde i soggetti che si presentano per la prima volta presso un Centro Cefalee con diagnosi di cefalea non altrimenti specificata sono in effetti emicranici nel 70% dei casi. DIAGNOSI FINALE: 67 % EMICRANIA, 9 % EMICRANIA CRONICA 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

19 COME VENGONO CLASSIFICATE LE CEFALEE DI NUOVA INSORGENZA CHE SI PRESENTANO AI MMG? Kernick D e coll, Cephalalgia 2008 INDIFFERENZIATA PRIMARIA SECONDARIA n = n = n = 5442 (70.1 %) (23.9 %) (6.0 %) Emicrania 73 % “sinus headache” Cefalea tipo tensivo 23 % % Cefalea a grappolo 4 % ESA 0.14 % (0.0047) % (0.01) Tumori maligni 0.15 % (0.017) % (0.005) Lesioni occupanti spazio benigne 0.05 % (0.009) % (0.02) Arterite temporale (0.15) % (0.04) Stroke (0.42) % (0.29) TIA (0.22) % (0.10) Anche in questo studio condotto dai MMG inglesi si osserva che la stragrande maggioranza di cefalee di nuova insorgenza (70%) codificate nei database non riceve una diagnosi. Nello studio si afferma di rassicurare i medici circa la probabilità che un tumore cerebrale si presenti con cefalea è basso, ma di allertare gli stessi della necessità del follow up, anche in presenza di diagnosi effettuata di cefalea primaria. Rischio nell’anno successivo di patologia secondaria in un gruppo (85679) di cefalee codificate di nuova insorgenza, senza cioè registrazione di cefalea nell’anno precedente, in medicina generale (in parentesi il rischio di soggetti senza cefalea). Da evidenziare che solo il 5% di cefalee indifferenziate riceve una diagnosi di cefalea primaria nel successivo anno, mentre la stragrande maggioranza rimane senza alcuna specificazione. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

20 20 ANNI DOPO: RIVOLUZIONE INCOMPLETA ?
1988: CLASSIFICAZIONE DELL’ “INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (IHS)” 2010: PAZIENTI EMICRANICI DIAGNOSTICATI NEI DATABASE DEI MMG: 1.86 % 1991: INTRODUZIONE IN COMMERCIO DEL PRIMO TRIPTANO (SUMATRIPTAN) 2010: UTILIZZATORI DI TRIPTANI NELLA POPOLAZIONE GENERALE: 0.6 % Pertanto due eventi fondamentali come la classificazione delle cefalee dell’IHS e l’introduzione in commercio dei triptani hanno portato ad una rivoluzione ancora incompleta nel management delle cefalee, che impone una valutazione sulle possibili cause. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

21 NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE
EMICRANIA: POSSIBILI CAUSE DI INSUFFICIENTE DIAGNOSI NELLA MEDICINA GENERALE NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE LIMITATA DISPONIBILITA’ DI TEMPO E DI CONOSCENZE COMPLESSITA’ DEI CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ IHS VARIABILITA’ CLINICA 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

22 GRADO DI CONSULTAZIONE DEI PAZIENTI EMICRANCI IN FRANCIA
NESSUNA CESSATA ATTIVA FRAMIG 2000 * (n° 312) 23 % 59 % 18 % FRAMIG 2003 ** (n° 2245) 40.5 % 39.5 % 20 % GRIM 2005 *** (n° 1543) 28.4 % 40.7 % 30.8 % Nel 2005 ancora il 70 % dei pazienti emicranici non ha mai consultato un medico o ha abbandonato la consulenza. * Lucas C e coll (Cephalalgia 2005;25: ) ** Lanteri-Minet M e coll (Cephalagia 2005;25: ) *** Lanteri-Minet M e coll (Cephalalgia 2007;27: ) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

23 PRINCIPALI MOTIVI INFLUENZANTI IL GRADO DI CONSULENZA MEDICA (FRAMIG 2003)
NESSUNA CESSATA ATTIVA DISPONIBILITA’ DI UNA TERAPIA EFFICACE ( 71 % ) DOLORE DI LIEVE INTENSITA’ ( 45 % ) FRUSTRAZIONE NEI CONFRONTI DEL MEDICO E/O DELLE TERAPIE ( 37% ) ( 32 % ) ATTACCHI FREQUENTI E DI INTENSITA’ SEVERA ( 84 % ) IMPATTO SULLA VITA QUOTIDIANA ( 31 % ) Se la non consultazione può essere il fattore principale per la mancata diagnosi delle cefalee episodiche, questa non spiega il fatto che l’87% dei pazienti con emicranie cronica ha discusso il problema con un medico, ma solo il 20% riceve una diagnosi di emicrania cronica (Bigal ME e coll, Neurology 2008;71: ) Lanteri-Minet M e coll (Cephalagia 2005;25: ) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

24 NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE
EMICRANIA: POSSIBILI CAUSE DI INSUFFICIENTE DIAGNOSI NELLA MEDICINA GENERALE NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE LIMITATA DISPONIBILITA’ DI TEMPO E DI CONOSCENZE COMPLESSITA’ DEI CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ IHS VARIABILITA’ CLINICA Sempre più sono gli oneri burocratici a carico del MMG e sempre più c’è una domanda di salute da parte soprattutto della popolazione anziana, facendo si che la stragrande maggioranza dell’attività del MMG sia dedicata a richieste di interventi diagnostico-terapeutici per problemi parafisiologici che non sono altro che il normale evolversi dei disturbi legati all’invecchiamento, o a disturbi transitori (diarrea, tosse, raffreddore etc) ma percepiti come possibile minaccia da larga parte della popolazione. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

25 Il 27% delle cefalee croniche (> di un attacco al mese) non viene diagnosticato dai MMG con i criteri IHS, nonostante seminari effettuati da neurologi sui criteri diagnostici. Beghi E et al, Cephalalgia 2003; 23: I criteri diagnostici dell’ IHS sono difficilmente applicabili a livello di medicina generale, nonostante i corsi di formazione. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

26 LIKEABILITY OF HEADACHES (Evans RW, 2010)
MEDICI DI FAMIGLIA (148) NEUROLOGI (94) IPERTENSIONE IPERLIPIDEMIA DIABETE INFEZIONI ALTE VIE RESPIRATORIE EMICRANIA ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO VERTIGINI NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA LOMBALGIA FIBROMIALGIA MORBO DI PARKINSON TREMORE ESSENZIALE EMICRANIA SINDROME TUNNEL CARPALE 4.24 SINDROME GAMBE SENZA RIPOSO 4.20 TIA/STROKE EPILESSIA CEFALEA A GRAPPOLO NEUROPATIA DIABETICA DOLOROSA 3.89 MIASTENIA GRAVIS MORBO DI ALZHEIMER SCLEROSI MULTIPLA SINDROME POSTTRAUMATICA CEFALEA CRONICA QUOTIDIANA LOMBALGIA APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO 2.81 INSONNIA VERTIGINI COLPO DI FRUSTA CERVICALE 2.31 DISTURBI PSICOLOGICI Ai medici di medicina generale, come risulta da questa indagine condotta negli Stati Uniti, non piace trattare l’emicrania, al pari di altre malattie funzionali, mentre piacciono malattie con parametri facilmente valutabili come il diabete, l’ipertensione, l’iperlipidemia. Al neurologo piace invece trattare l’emicrania. RISPOSTA ALL’ AFFERMAZIONE “MI PIACE TRATTARE QUESTA MALATTIA O SINTOMO”. SCALA 1-5: 1 fortemente in disaccordo, 3 nessuna opinione o neutrale, 5 fortemente d’accordo 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

27 NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE
EMICRANIA: POSSIBILI CAUSE DI INSUFFICIENTE DIAGNOSI NELLA MEDICINA GENERALE NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE LIMITATA DISPONIBILITA’ DI TEMPO E DI CONOSCENZE COMPLESSITA’ DEI CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ IHS VARIABILITA’ CLINICA Lo scarso entusiasmo a trattare le cefalee da parte dei MMG deriva anche dalla complessità dei criteri diagnostici. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

28 CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ IHS (2004)
Emicrania senz’aura A) Almeno 5 attacchi con i criteri B-D B) L’attacco di cefalea dura 4-72 ore C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) unilaterale 2) pulsante 3) moderata o severa intensità 4) aggravata dalla attività fisica di routine (o la impedisce) D) Durante la cefalea almeno uno dei seguenti: 1) nausea e/o vomito 2) fotofobia e fonofobia Probabile emicrania Manca uno dei criteri A-D Cefalea di tipo tensivo A) Almeno 10 attacchi con i criteri B-D B) L’attacco di cefalea dura 30 min-7 giorni C) La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche: 1) bilaterale 2) oppressiva/costrittiva (non pulsante) 3) lieve o moderata intensità 4) non aggravata dalla attività fisica di routine D) Entrambe le seguenti: 1) no nausea o vomito (vi può essere anoressia) 2) non più di una fra fotofobia e fonofobia Probabile cefalea di tipo tensivo Manca uno dei criteri A-D Nello stabilire i criteri diagnostici delle principali forme di cefalee primarie, il comitato di esperti ha previsto anche le cosiddette forme “probabili”, nelle quali manca un criterio per essere inquadrate come emicrania o cefalea di tipo tensivo in senso stretto. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

29 SOVRAPPOSIZIONE SINTOMATOLOGICA EMICRANIA – CEFALEA DI TIPO TENSIVO
Lieve Moderato Aura Severo Unilaterale Vomito Bilaterale Fotofobia Aggravato dall’attività Fonofobia C’è una sovrapposizione sintomatologica fra le due principali forme di cefalee essenziali, che ha portato alcuni studiosi a considerare le due sindromi dolorose come due estremi di uno stesso processo fisiopatologico. Questa non netta separazione sintomatologica fa si che le forme cosiddette “probabili” creino problemi di classificazione ancora maggiori. Pulsante Oppressivo CEFALEA DI TIPO TENSIVO EMICRANIA 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

30 PREVALENZA DELL’EMICRANIA E DELL’EMICRANIA PROBABILE
L‘emicrania probabile rende conto di una discreta percentuale di tutte le emicranie, che in certi studi come l’ Health-Plan (USA), il Meteor (Italia), il Grim 2005 (Francia) raggiunge il % di tutte le emicranie. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

31 EMICRANIA PROBABILE: CRITERIO MANCANTE PER LA DIAGNOSI DI EMICRANIA
Nell’emicrania probabile il criterio mancante per la diagnosi di emicrania in senso stretto varia enormemente nei vari studi epidemiologici. Se il criterio mancante è la durata del dolore la diagnostica differenziale con la cefalea di tipo tensivo può essere semplice, ma se il criterio mancante sono i sintomi associati (nausea/vomito, fonofobia, fotofobia) questa può essere molto più difficoltosa. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

32 NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE
EMICRANIA: POSSIBILI CAUSE DI INSUFFICIENTE DIAGNOSI NELLA MEDICINA GENERALE NON CONSULTAZIONE E RICORSO ALL’AUTOMEDICAZIONE LIMITATA DISPONIBILITA’ DI TEMPO E DI CONOSCENZE COMPLESSITA’ DEI CRITERI DIAGNOSTICI DELL’ IHS VARIABILITA’ CLINICA 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

33 VARIABILITA’ CLINICA NELLO STESSO PAZIENTE
Differenti tipi di cefalea nello stesso soggetto. Nei soggetti emicranici il % degli attacchi sono cefalee non emicraniche: studio SPECTRUM (Lipton RB e coll, 2000), studio PAMINA (Woeber C e coll, 2007) Moderata riproducibilità della diagnosi a distanza di anni. Circa il 20 % dei soggetti con emicrania e il 40% con probabile emicrania sono classificati come cefalea tensiva e il 35 % dei soggetti con cefalea tensiva sono classificate come emicranici dopo 10 anni: studio GAZEL (Nachit-Ouinekh F e coll, 2005). Attacchi meno tipici (emicrania probabile prevalente) negli soggetti più giovani e più anziani (Bigal ME e coll, 2008) Variabilita’ negli studi clinici. Il 24 % di soggetti con iniziale diagnosi di emicrania ha almeno un attacco su tre trattati di cefalea tensiva. Viceversa quelli con iniziale diagnosi di cefalea tensiva, hanno nel 54 % almeno un attacco trattato di emicrania (Diener HC e coll, 2009) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

34 IMPORTANZA DEL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
GESTIONE NON OTTIMALE DELLE CEFALEE PRIMARIE IN PRONTO SOCCORSO INEFFICACIA DELLE CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE NEL FAR EMERGERE IL “PROBLEMA” CEFALEE CONOSCENZA DELLE COMORBIDITA’ E DEI FATTORI DI RISCHIO DI CRONICIZZAZIONE DELLE CEFALEE PRESENTI NEGLI ASSISTITI 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

35 Basso utilizzo di triptani: 2–8 %
GESTIONE DELLE CEFALEE PRIMARIE NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA: SPECCHIO DELLA MEDICINA TERRITORIALE Sintesi degli studi: Solamente il % circa ha assunto triptani nelle 24 ore precedenti l’accesso al pronto soccorso Alta frequenza (80 %) di diagnosi di “cefalea non altrimenti specificata”: i 2/3 di queste sono emicranie Il 36% delle cefalee e il 26 % delle primarie non può essere classificato con i criteri IHS Basso utilizzo di triptani: 2–8 % 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

36 INEFFICACIA DELLE CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE
TOUR DE FRANCE OF MIGRAINE (2007) ( Donnet A et al, J Hedache Pain 2009) Solo una piccola parte di cefalalgici ha partecipato alle conferenze (Società Francese per lo Studio delle Cefalee) effettuate in 6 città, per lo più soggetti con forme severe e già seguite medicalmente. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

37 FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
VALUTAZIONE DELLE COMORBIDITA’ E DEI FATTORI DI RISCHIO DELLO SVILUPPO DI EMICRANIA CRONICA: IMPORTANZA DEL RUOLO DEL MMG COMORBIDITA’ 1) VASCOLARI: Sindrome di Raynaud, ictus ischemico sintomatico o asintomatico, iperintensità sostanza bianca, ipertensione, infarto miocardico Forame ovale pervio, aneurisma setto interatriale, prolasso mitralico 2) PSICHIATRICHE: Depressione, ansia, disturbi di panico, disturbi bipolari 3) NEUROLOGICHE Epilessia, sindrome di Tourette 4) ALTRE Russare, apnea notturna, allergia/asma, LES, dolore non cefalico FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI Odd ratio Frequenza attacchi: - 6-9/mese /mese Abuso di farmaci Caffeina Comorbidità psichiatrica / eventi stressanti della vita Obesità Russamento/ apnea notturna La gestione del paziente cefalalgico non può risolversi nella mezz’ora della consulenza specialistica. E’ il MMG che si trova di fronte il paziente con possibili intolleranze farmacologiche, interazioni con altri farmaci, coesistenza e insorgenza di altre patologie e di comorbidità (primo fra tutte quelle psichiatriche e dolorose non cefaliche), vissuto familiare, che richiedono risposte non delegabili e rinviabili. Ed è lo stesso in prima linea per intervenire nel cercare di prevenire la cronicizzazione dolorosa. Circa il 3 % delle emicranie episodiche si trasforma ogni anno in emicranie croniche, ma è altrettanto vero che il 3% delle emicranie episodiche scompare ogni anno. Quindi la frequenza degli attacchi emicranici è soggetta a continue variazioni. Dodick DW, Cephalalgia 2009 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

38 “nel medio termine, la maggior riduzione del carico assistenziale dovuto alle cefalea può essere ottenuta non con nuove scoperte scientifiche o sviluppi terapeutici ma con piccoli e basilari miglioramenti nella gestione a livello di cure primarie, considerando il paziente seriamente, effettuando una diagnosi e iniziando un trattamento di base” Dr. Kernick D THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY PRIMARY CARE INTEREST GROUP (Cephalalgia 2010) 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

39 PROPOSTA DI ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI PER LE CEFALEE IN EUROPA: VALORIZZAZIONE DEL RUOLO DEL MMG European Headache Federation 2008 Livello 1 – CURE PRIMARIE (un medico ogni abitanti): un medico di cure primarie * che fornisca un servizio di primo livello per la maggior parte (90%) dei pazienti con cefalea, e agisca da filtro per il Livello 2 – CLINICA DELLE CEFALEE (un medico ogni residenti): gestita da un medico esperto in cure primarie e secondarie (per il 10 % dei pazienti visti al livello 1), che fa riferimento quando necessario al Livello 3 – CENTRO CEFALEE UNIVERSITARIO (un medico ogni di residenti): specialista in cure secondarie, centro cefalee ospedaliero * e/o infermiere + farmacisti in alcuni paesi E’ stata proposta dall’ European Headache Federation (Antonaci F e coll, Int Emerg Med 2008;3,suppl 1:S25-S28) una nuova organizzazione dei servizi per le cefalea, che sposta il management a livello dei servizi sanitari primari (MMG) che dovrebbero accollarsi la gestione del 90% delle cefalee, riservando il 10% ai centri cefalee. Ma la domanda è: se per 20 anni si è cercato di formare i MMG su questa patologia con risultati deludenti, questa differente organizzazione può modificare lo stato delle cose? Una patologia cosi diffusa non può che essere gestita a livello di medicina generale, con l’aiuto di semplici screening (ID migraine) e di strumenti di valutazione e una stretta collaborazione con i centri cefalee. 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

40 CENTRO TOSCANA CEFALEE: INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO U. O
CENTRO TOSCANA CEFALEE: INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO U.O.C Neurologia - Ospedale S.Giuseppe - ASL 11 Empoli PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE MMG-CENTRO CEFALEE REFERTO IHS CENTRO CEFALEE CARTELLA CLINICA DESCRITTIVA E DIAGNOSI SECONDO I CRITERI IHS DAY SERVICE E TERAPIA AMBULATORIALE PER CEFALEE DA ABUSO DI ANALGESICI FORMAZIONE PERSONALE (DIPARTIMENTO EMERGENZA, MMG, SPECIALISTI) COLLABORAZIONI CON LE VARIE DIVISIONI SPECIALISTICHE MEDICINA GENERALE DIAGNOSI NELLA LISTA PROBLEMI, CON SPECIFICA DELL’ORIGINE PRESCRIZIONE ACCERTAMENTI DAL PROBLEMA PRESCRIZIONE TERAPIA DAL PROBLEMA (ANCHE FASCIA C) UTILIZZO TEST PER SCREENING ( I. D. MIGRAINE ), FREQUENZA CEFALEA, EFFICACIA TERAPIA SINTOMATICA, ETC FREQUENZA > DI 3 GIORNI AL MESE CEFALEA A GRAPPOLO INCERTEZZA DIAGNOSTICA SOSPETTO DI CEFALEA SECONDARIA Un progetto per una nuova organizzazione è il nuovo Centro Cefalee dell’ ASL 11 di Empoli, che per la prima volta si pone come obbiettivo l’integrazione fra MMG e specialisti neurologi, oltre a collaborazioni con il dipartimento di emergenza e con le varie divisioni specialistiche (terapia antalgica, medicina naturale, etc) . ENTRO 1 GIORN0 URGENZA / EMERGENZA PRONTO SOCCORSO DISPONIBILITA’ CARTELLA CLINICA CENTRO CEFALEE 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS

41 Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.r.l.
Questa materiale riflette i punti di vista e le esperienze dell'autore e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme (Italia) S.r.l. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice 03-13-MXT-2011-IT-5249-SS