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Alessandro Catucci Responsabile Day Hospital dei DCA UO Psichiatria - Policlinico di Bari Aspetti psicologici dellobesità Bari 27 novembre 2009.

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1 Alessandro Catucci Responsabile Day Hospital dei DCA UO Psichiatria - Policlinico di Bari Aspetti psicologici dellobesità Bari 27 novembre 2009

2 Obesità come problema psicologico Ipotesi del passato di scuola psicanalitica o altre correnti psicologiche: lindividuo obeso come una persona nevrotica fissata alla fase orale ( Alexander, 1934; Bychowsky, 1950)

3 Obesità come problema psicologico La maggior parte delle revisionei della letteratura, effettuate su popolazioni nord americane: Non esistono differenze significative tra soggetti obesi e non obesi nel funzionamento psicologico (ONeil e Jarrel, 1992; Striegel-Moore e Rodin, 1986; Wadden e Stunkard, 1985)

4 Obesità come problema psicologico Le problematiche psicologiche osservate nei soggetti obesi, come ad es. la bassa autostima o limmagine corporea negativa non sarebbero tanto la causa dellobesità, ma piuttosto la conseguenza di un ambiente sociale avverso, che esercita una profonda discriminazione nei confronti di chi ha un corpo di dimensioni superiori alla media ( Stunkard e Wadden, 1992)

5 Lobesità può favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici? Benché non siano state evidenziate correlazioni specifiche ( obesità come fattore di rischio per lo sviluppo della depressione), i risultati di una ricerca mostrano unassociazione significativa tra queste due condizioni e mette in discussione la cosiddetta jolly fat hypothesis ( lobesità riduce il rischio di depressione) elaborata da Crisp e McGuiness ne ( Roberts et al., 2000)

6 Lobesità può favorire lo sviluppo di disturbi psichiatrici? Lobesità personale e familiare sono fattori di rischio specifici per lo sviluppo di bulimia nervosa e di disturbo da alimentazione incontrollata ( Fairburn et al., 1998; 1999)

7 Psicopatologia ed obesità I pazienti obesi che cercano un trattamento per lobesitàI pazienti obesi che cercano un trattamento per lobesità riportano una maggior prevalenza di disturbi emotivi riportano una maggior prevalenza di disturbi emotivi rispetto alle persone obese e alle persone rispetto alle persone obese e alle persone non obese di controllo( Faith e Allison, 1996) non obese di controllo( Faith e Allison, 1996) Le persone che richiedono un trattamentoLe persone che richiedono un trattamento per la loro condizione, rispetto a quelle obese per la loro condizione, rispetto a quelle obese che non lo richiedono, presentano con maggiore che non lo richiedono, presentano con maggiore frequenza sintomi di disturbo borderline di personalità, frequenza sintomi di disturbo borderline di personalità, abbuffate e depressione abbuffate e depressione ( Fitzgibbon et al, 1993; Prather e Williamson, 1988). ( Fitzgibbon et al, 1993; Prather e Williamson, 1988). Numerosi fattori influenzano la risposta emozionale,Numerosi fattori influenzano la risposta emozionale, tra cui linsorgenza di obesità nellinfanzia, rispetto tra cui linsorgenza di obesità nellinfanzia, rispetto alletà adulta ( i soggetti con uninsorgenza alletà adulta ( i soggetti con uninsorgenza in età infantile sembrano più vulnerabili) in età infantile sembrano più vulnerabili) ( NHI, 1998) ( NHI, 1998)

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9 Obesità come problema psicologico Esiste un sottogruppo di persone obese affette da disturbo da alimentazione incontrollata con problemi psicologici associati allobesità non necessariamente conseguenti a un ambiente sociale avverso

10 Obesità conseguenza di esperienze avverse? In soggetti con disturbo da alimentazione incontrollata si ha una prevalenza maggiore di: Abuso sessuale riferito( Felitti, 1993) Tendenze ossessivo –compulsive( Hart, 1991 ) Depressione( Prather e Williamson, 1988 Abbandono nellinfanzia( Lissau e Sorensen, 1994)

11 Criteri di ricerca per il Disturbo da Alimentazione Incontrollata

12 Criterio A Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1)mangiare, in un periodo definito di tempo (per es., entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili 2)sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante lepisodio (per es., la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando).

13 Criteri B e C B.Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1)mangiare molto più rapidamente del normale 2)mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni 3)mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati 4)mangiare da soli a causa dellimbarazzo per quanto si sta mangiando 5)sentirsi disgustato verso sé stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate. C.È presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato.

14 Criterio D Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. Nota Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata. Nota Il metodo per determinare la frequenza è diverso da quello usato per la Bulimia Nervosa; la ricerca futura dovrebbe indicare se il metodo preferibile per individuare una frequenza-soglia sia quello di contare il numero di giorni in cui si verificano le abbuffate, oppure quello di contare il numero di episodi di alimentazione incontrollata.

15 Criterio E Lalimentazione incontrollata non risulta associata con lutilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es., uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico), e non si verifica esclusivamente in corso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa.

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17 Binge Eating Disorder Gli individui affetti da BED non presentano mai un peso normale. Il BED è presente nell'1-4% dei soggetti obesi. Tra i pazienti obesi che richiedono un trattamento specialistico per la obesità, il BED è presente nel 20-30% degli obesi negli USA e nel 12% in Italia. La probabilità di soffrire di BED sembra aumentare con l'aumentare del grado di obesità dell'individuo

18 BingeEating Disord er Solitamente è seguito un regime dietetico regolare ai pasti o unalimentazione ipocalorica. Ma è negli intervalli tra i pasti che si manifesta lassunzione di cibo reiterata: le abbuffate incontrollabili. In molte pazienti si ripetono quotidianamente e vengono protratte per un paio dore e più, la quantità di cibo ingerito è in genere sottostimata. Solitamente il senso di pienezza frena ulteriore assunzione di cibo. Dapprima le abbuffate iniziano in maniera saltuaria e se il problema si aggrava aumentano di frequenza. Questo determina un apporto calorico continuativo e non controllabile con ripercussioni sul piano metabolico e con rafforzamenti fisiologici del disturbo; ne consegue un aumento ponderale a volte consistente (dai 20 ai 30 kg in sei mesi), alterazioni gastroenteriche e vari problemi connessi alla patologia dellobesità.

19 Ipotesi di tipo organico giunge da studi condotti negli Stati Uniti e sostiene che la fame nervosa sia come una tossicodipendenza. Un gruppo di ricercatori del Brookhaven National Laboratory di New York ha dimostrato che i circuiti nervosi da cui nasce il desiderio di mangiare oltre misura, sono gli stessi che innescano anche la spinta ad abusare di sostanze stupefacenti. E stato scoperto che lippocampo, fortemente legato ai ricordi emotivi, che nei tossicodipendenti stimola il desiderio rievocando ricordi legati a precedenti esperienze con la droga, è interessato quasi allo stesso modo nella comparsa del desiderio di cibo( Tidone, 2000)

20 Secondo la teoria della gratificazione a cascata, il sistema mesolimbocorticale, costituito da neuroni dopaminergici i cui corpi sono localizzati nellarea ventrale del tegmento e che proiettano i propri assoni nel nucleo accumbens, nel sistema dellamigdala e nella corteccia prefrontale, è il substrato neuronale più direttamente coinvolto nelle sensazioni piacevoli.

21 Area Tegmentale ventrale Nucleo accumbens Talamo Corteccia prefrontale Amigdala/ Ippocampo

22 Tale sistema, detto a ricompensa, ( reward sistem), viene attivato fisiologicamente da stimoli piacevoli ( come il cibo, il sonno, lattività sessuale, la riuscita di una prestazione intellettuale, il successo atletico, lascolto di una sinfonia). Lo stesso sistema è stimolato anche da comportamenti ad alta carica emotiva( es: il gioco dazzardo) o dallassunzione di sostanze psicoattive

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25 SISTEMA DOPAMINERGICO MESOCORTICO- LIMBICO ANIMALI ALCOOL PREFERENTI Livelli più bassi di DA Compensano tale deficit con > assunzione di alcool < numero di recettori D1 e D2 Farmaci dopaminomime tici e antagonisti Alterano il consumo volontario di alcool

26 DIPENDENZA La dipendenza psicologica è caratterizzata dal craving ( desiderio, incontrollabile con la sola volontà, di assumere cibo o sostanze)

27 IL CRAVING Bramosia irrefrenabile per una sostanza ( drug seeking behaviour ) Un intenso stato motivazionale in cui il soggetto dipendente ricerca solamente lassunzione di droga, con esclusione di tutte le altre attività.

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29 Stimoli Ambientali Droga Apprendimento Associativo Integrazione Stimolo Piacevole Stimolo Incentivato Attribuzione Valore Incentivante Stimolo Piacevole Desiderio Craving - Attrazione - Ricerca Assunzione Piacere soggettivo Influenza su Sfera emotiva Piacere

30 LORGANIZZAZIONE TIPO DAP A causa di uno stile familiare di attaccamento ambiguo e indefinito il bambino può raggiungere una percezione di sé solo attraverso un rapporto invischiante con una figura di attaccamento INVISCHIAMENTO FAMILIARE EVITAMENTO DEL CONFLITTO IPERPROTETTIVITA RIGIDITA Strutturarsi di modelli specifici di controllo decentralizzato: la figura principale di attaccamento diventa elemento di decodifica dei propri stati interni con la eccezione delle sensazioni corporee di base( fame, sete, motricità) discriminabili per la loro componente biologica ADOLESCENZA: emergere del pensiero astratto logico-formale con revisione radicale del modo di percepire le figure di attaccamento ( relativizzazione dellimmagine di un genitore percepita fino ad allora come assoluta)

31 TRE PATTERN DI TTACCAMENTO ( AINSWORTH) ATTACCAMENTO SICURO ATTACCAMENTO ANSIOSO E RESISTENTE O AMBIVALENTE ATTACCAMENTO ANSIOSO EVITANTE

32 SISTEMA DI ATTACCAMENTO La minaccia di perdere una figura di attaccamento importante E minacce frequenti di perdite Possono predisporre allo sviluppo di disturbi emotivi, compresi i disturbi dellalimentazione nellinfanzia, nelladolescenza e nelletà adulta BOWLBY: Una persona è più felice, efficace e competente se è fiduciosa di avere una persona disponibile ad aiutarla nei momenti di difficoltà

33 Comportamento genitoriale di accudimento incerto e confuso Comunicazione vaga, non esplicitata, indiretta, frammentaria, elusiva, imprecisa, contraddittoria Relazione coniugale genitoriale insoddisfacente, senza amore, con mutuo disprezzo

34 Scarsità di contatti fisici e assenza di manifestazioni affettive Mancanza di reale contatto comunicativo genitori-figli, possibili costruzioni antitetiche degli stessi eventi RELAZIONE GENITORIALE Tendenza a presentarsi come genitori completamente dediti alla cura dei figli Tendenza a presentare il partner in luce critica e negativa, ma contempo- raneamente a mascherare linsoddisfazione e non manifestare opinioni ed emozioni definite.

35 Comportamenti intrusivi e mancanti di sintonia Ridefinizione delle emozioni in coerenza con i pattern familiari formali ai quali è richiesto, implicitamente o meno, di adeguarsi. Esteriormente, socialmente e formalmente presentazione di una coppia stabile e felice

36 Tendenza a definire costantente- mente i bisogni primari ( fame-sazietà, caldo-freddo, ecc..) e non primari del figlio e le sue emozioni, indipenden- temente dai segnali che invia e dai suoi reali bisogni Attenzione alle apparenze sociali.

37 Caratteristiche figura materna Figura genitoriale dominante controllante in generale ed in particolare il comportamento alimentare. Attribuisce grande valore allaspetto fisico. Caratteristiche figura paterna Usualmente percepito come figura forte, significativa e di riferimento nellinfanzia, diviene, nelladolescenza, fonte di delusione per:

38 Caratteristiche figura materna Frequentemente assume atteggiamenti adolescenziali ponendosi in competizione con la figlia Caratteristiche figura paterna fonte di delusione per: Rifiuto di contatti fisici con la figlia, per paure sessuali. Trasformazione dellimmagine ( riconoscimento sua debolezza) Alleanza con la figura materna Abbandono della famiglia Ecc..

39 Incapacità di riconoscere i segnali di fame- sazietà. Tendenza ad interpretare i segnali emozionali( ansia, insoddisfazione, noia ecc..) come indizi di fame. Immagine del sé corporeo come obeso. Percezione irrealistica dei cambiamenti di peso, tendenza a percepirsi sempre in eccesso ponderale ( manovra dello specchio). Difficoltà a costruire se stessi ed il mondo. Senso personale di incapacità nel decodificare i propri stati interni, sensazioni ed emozioni.

40 Difficoltà a costruire i comportamenti ed i sentimenti altrui ( costruzioni vaghe e fantastiche) Difficoltà a comprendere il perché delle cose, le relazioni causa- effetto.

41 CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI LAMENTELE INIZIALI ALESSITIMICINEVROTICI Descrizione senza fine di sintomi fisici, a volte non connessi ad una sottostante malattia medica Minore enfasi sulle lamentele fisiche; elaborazioni descritte di difficoltà psicologiche ( sintomi e/o problemi interpersonali)

42 CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ALTRE LAMENTELE ALESSITIMICINEVROTICI Tensione, irritabilità, frustrazione, dolore, noia, vuoto, irrequietezza, agitazione, nervosismo. Angoscia descritta con fantasia e pensieri più che con sensazioni fisiche; depressione descritta con sentimenti di indegnità, colpa, insonnia, ecc.

43 CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI CONTENUTO DEL PENSIERO LINGUAGGIO PIANTO ALESSITIMICINEVROTICI Sorprendente assenza di fantasie e descrizione elaborata di particolari ambientali banali ( pensée opératoire) Netta difficoltà a trovare le parole appropriate per descrivere i sentimenti Raro; a volte copioso ma privo di connessione con un sentimento appropriato, come tristezza o rabbia Ricca vita fantastica; marcata capacità di descrivere verbalmente i sentimenti Parole appropriate per descrivere i sentimenti Appropriato a uno specifico sentimento

44 CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI ATTIVITA ONIRICA AFFETTIVITA ATTIVITA ALESSITIMICINEVROTICI Rara Inappropriata Tendenza ad agire in modo impulsivo; lazione sembra essere una modalità prevalente di vita. Frequente Appropriata Lazione è appropriata alla situazione

45 CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI RELAZIONI INTERPERSONALI STRUTTURA DI PERSONALITA POSTURA ALESSITIMICINEVROTICI Generalmente scarse con tendenza verso una marcata dipendenza o preferenza per la solitudine o levitamento delle persone Narcisistica, chiusa, passivo-aggressiva o passivo-dipendente, psicopatica. Rigida Conflitti specifici con persone, ma generalmente buone relazioni interpersonali Flessibile Flessibile

46 CONFRONTO TRA LE CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALESSITIMICI E NEVROTICI CONTROTRANSFERT RELAZIONE CON IL CONTESTO SOCIALE, EDUCATIVO, ECONOMICO O CULTURALE ALESSITIMICINEVROTICI Lintervistatore o il terapeuta è generalmente annoiato dal paziente, che è terribilmente monotono. Nessuna Comunicazione facile con il paziente che è sentito interessante. Considerevole

47 grazie


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