Biella 10 aprile 2008 P.Schinco Tipologie di violenza Dipartimento di Emergenza ed Accettazione S.C. Medicina d’Urgenza e PS A.O.U- San Giovanni Battista.

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1 Biella 10 aprile 2008 P.Schinco Tipologie di violenza Dipartimento di Emergenza ed Accettazione S.C. Medicina d’Urgenza e PS A.O.U- San Giovanni Battista - Torino

2 “La violenza costituisce una priorità in materia di salute pubblica” W H.O. 50 World Assembly Resolut. W.H.A. 50.19 1997

3 Fino al 30% delle donne che consultano un servizio medico d’urgenza presentano caratteristiche cliniche compatibili con violenze subite Il 21-55% delle donne dicono di essere state “almeno una volta” vittime di violenze fisiche o sessuali da parte del loro compagno Il 10% delle donne in gravidanza riferiscono di aver subito violenze fisiche durante la gravidanza

4 La percezione del fenomeno. La violenza domestica attraversa tutte le classi sociali e le etnie. Nonostante le campagne fatte per aumentare l’attenzione tra medici e infermieri nel DEA, continua a sfuggire l’individuazione del problema nei pazienti.

5 Violenza FisicaSessuale 1. Intimidazione 2. Abuso emotivo 3. Isolamento 4. Svilire 5. Usare i bambini 6. Privilegi dell’uomo 7. Abuso economico 8. Usare coercizione Domestic abuse intervention project, 206 West Fourth Street, Duluth, MN 55806; (218) 722:2781

6 Tipi di Violenza 1.Interpersonale a)Domestica. b)Tra conoscenti. c)Da sconosciuti 2. Istituzionale a)Avvenuta in un ambiente in cui il violento ha una relazione gerarchica (professore-allieva, terapista- malato, ecc.) b)Agita nel quadro di un’attività professionale (cliente su prostituta,paziente su operatore:è il caso dei violenti in P.S.) 3.Organizzata: tutte le violenze non domestiche premeditate compiute da un gruppo o su mandato di più persone ( mobbing ).

7 I risvolti sulla salute Vittima Disfunzioni sessuali Sintomi medici Problemi ostetric- ginecol. Disturbi del sonno Ansia, depressione,suicidi Dolori muscolo scheletrici Traumi Disturbi dell’alimentazione

8 Decalogo per gli operatori dei servizi sociali e sanitari

9 1.Mantenere l’attenzione sul fatto che possa esserci stato un abuso ed ai messaggi non verbali del paziente o dell’abusante 2.Cercare segni fisici indicativi di ferite o lesioni. 3.Intervistare in modo diretto, ma non inquisitorio 4.Incoraggiare un’apertura ed esprimere attenzione e comprensione verso l’esperienza del paziente 5.Valutare SAFE (S=sicurezza, A=paura/ abuso, F =amici/famiglia, E=Emergenza)

10 6.Valutare e trattare le lesioni fisiche, documentarle accuratamente con mappe del corpo o fotografie per futuri procedimenti legali 7.Riconoscere che l’intervento e la volontà del paziente di risollevarsi sono essenziali sul piano di trattamento per il paziente che viva una relazione connotata da abusi 8.Fornire servizi di supporto e informazioni e consigli di riferimento ai pazienti scrivendole per intero su una carta bianca.

11 9.Ripetere e rinforzare nel paziente che questo aiuto e questo supporto sono sempre disponibili e che può tornare in qualunque momento, verificare che comprenda che questo sistema di supporto è dedicato a aiutarlo nel prendere decisioni e nell’affrontarne le conseguenze. 10.Stabilire in base all’attuale sicurezza del paziente se egli possa liberamente decidere su quella relazione e dare suggerimenti a questa valutazione

12 Violenza Interpersonale I. P.V. IPV è la causa più comune delle lesioni correlate alle aggressioni nelle donne IPV è una causa o concausa comune in molte visite in PS ed è sottostimata fortemente. Il riconoscimento precoce può prevenire future morbidità e mortalità Il nostro ruolo comprende il riconoscimento e il trattamento delle lesioni, la documentazione e la refertazione Lasciar perdere può essere letale.

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14 Violenza coniugale Per comprenderla occorre individuare il concetto di coercizione e controllo nella relazione e la disparità di ripartizione del potere tra i due compagni Sesso della vittima e del carnefice –95% delle vittime è donna –Occorrono due contendenti –Sindrome da maltrattamento è riconosciuta praticamente solo nelle donne Cosa costituisce abuso?

15 Tracce nell’esame obiettivo Lesioni multiple, vari stadi di cicatrizzazione. Sede delle lesioni. Lesioni in corso di gravidanza Lesioni in zone genitali. Ogni donna con trauma deve essere specificamente interrogata sulla violenza domestica:Qualcuno ha prodotto la sua lesione? Chi l’ha picchiata?, Come è successo?, E’ stata presa a pugni, schiaffi, spinta?, Ha un bel numero di abrasioni, cos’è successo? Chi l’ha picchiata? Porre le domane in privato. Alzate il vostro livello di sospettosità.

16 Comportamento del partner Estremamente preoccupato per la partner Disinteressato completamente per la partner Risponde alle domande al posto della donna Ostile con voi o con il paziente Rifiuta di uscire dalla stanza, sebbene richiesto di farlo

17 Paziente con lagnanze vaghe Considerare queste domande: –E’ coinvolta in un rapporto in cui è stata ferita? –Si sente sicura nella sua relazione? –E’ stata picchiata, presa a pugni, schiaffi, spinta o altrimenti ferita nel fisico nell’ultimo anno ? –Se si da chi?

18 Le donne hanno ritrosia a riferire l’abuso:  Paura ritorsione  Vergogna e umiliazione  Senso di responsabilità  Paura di coinvolgimento Forze dell’Ordine  Il medico non capirà, è troppo occupato  Problema di poca confidenza con il medico  Non sono oggetto di domande dirette

19 Ostacoli strutturali Gli uffici e le sale visita mancano di privacy. Il DEA è “semi-pubblico”. Barriere linguistiche. Assenza di traduttori neutrali.

20 Il Protocollo di Controllo  Screening di tutti i pazienti e di routine edi tutte le donne 365 dì/anno.  Metodo di controllo breve e sintetico.  Successive domande se c’è un sospetto.  Linguaggio: evitare stereotipi o parole stigmatizzanti.  Da svolgere in privato(triage, assistente sociale, infermiere, medico).

21 Quali domande porre ? Pochi metodi consolidati sull’individuazione Partner Violence Screen (Feldhaus, 1997) –“Si sente sicura nella sua attuale relazione?” “C’è qualcuno che la fa sentire insicura ora?” “E’ stata picchiata, presa a pugni, schiaffi, percosse o altrimenti ferita nell’ultimo anno? Se sì, da chi” –Sensibilità 65-71%, specificità 80-84% –Non fare domande dirette sull’episodio acuto di IPV

22 Il protocollo di controllo serve? Studi recenti dimostrano la validità predittiva di uno screening positivo Dopo 4 mesi, le donne risultate positive al controllo per IPV al DEA erano risultate –11 volte più esposte al rischio di violenza fisica –7 volte più esposte al rischio di violenza verbale Risultati simili emergono dallo studio della popolazione in generale (Koziol-McLain, Am J Prev Med, 2001) I Controlli positivi sono predittivi di lesioni future

23 Trattamento e documentazione Fornire un trattamento medico appropriato Una buona documentazione è essenziale –Può essere usata per ottenere misure cautelari –Dare supporto alle denunce delle vittime e assisterle con strutture pubbliche, assicurazioni sulla vita e sulla salute, ecc. –Può essere usata in luogo della testimonianza Costituisce un punto di forza della continuità della cura

24 Valutare la sicurezza del paziente Considerare svariati fattori: –La polizia è stata avvisata? –La violenza è in aumento? –C’è stata minaccia di omicidio o suicidio? –C’è un rischio di suicidio o ad omicidio? –C’è un’arma in casa? –Valutazione della pericolosità per la vita I servizi sociali possono fornire assistenza nello sviluppo di piani globali di sicurezza e/o programmi di futura separazione

25 Perché diagnosticare precocemente la violenza? Per ragioni etiche Perché il ciclo non si ferma da solo Responsabilità legali E’ spesso l’unica opportunità di fermare il ciclo della violenza e di salvare delle vite.

26 Maltrattamento nell’Anziano

27 Maltrattamento nell’anziano E’ la più recente forma di IPV ad aver attirato l’attenzione Argomento importante per la medicina d’emergenza –Molti pazienti anziani si rivolgono al DEA –Gli anziani usano i medici d’urgenza due volte di più delle altre fasce di età –La popolazione anziana rappresenta il gruppo d’età che è destinato alla maggior crescita (il 18% della popolazione entro il 2020) Negli USA nel 1990 2.500.000 persone anziane sono state vittime di violenze

28 1996 National Elder Abuse Incidence Study 551.011 soggetti, 60 anni o più, sperimentavano abusi, abbandono (potrebbero essere 787.000 in quanto c’è stata carenza nella refertazione) I servizi protettivi per adulti svolsero 236.479 accertamenti in casi di possibile abuso su anziani: 150% di aumento del numero di casi dall’86 a oggi; di questi: 49% abbandono, 26% abusi fisici, 36% di abusi psicologici, 30% di ricatti finanziari – 20% si rivolgono all’ospedale, 17% portano ad indagini 90% dei colpevoli erano membri della famiglia (47% figli adulti, 19% coniuge, 9% nipoti, 15% altri)

29 Anziani a rischio > 75 anni Conviventi con i colpevoli ( badanti). Diminuzione capacità cognitive o di difesa Dipendenti dall’abusante Isolati socialmente

30 Riconoscimento dell’evento Progressione criminosa Raramente si risolve da sola Tracce di abuso –Osservazione della vittima e del soccorritore e del loro interagire –Domande dirette sull’abuso –Indicatori da esame obiettivo Intervistare il “soccorritore”

31 Gestione del maltrattamento nell’anziano  Curare la sintomatologia attuale  Assicurare la sicurezza, specie per coloro che presentano segni di abuso fisico o sono abbandonati (ospedalizzazione o ricerca ricovero d’emergenza)  Conformità alla legge in tema di referto  Rispettare l’autonomia del paziente  Evidenziare che i referti servono a rendere disponibili le risorse della comunità

32 Violenza sui bambini

33  Abuso di correzione.  Abuso sessuale.  Pedofilia.  Bullismo.

34 Difficoltà all’approccio. Il bambino è come una spugna, non bisogna instillare sospetti. Anche una domanda diretta può dare al bambino un’impressione che verrà memorizzata ed il ricordo rimane come se il fatto o la circostanza sia accaduto realmente : occorre personale altamente specializzato.