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GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO QUALE ANASTOMOSI? Prof. N. Bassi IV Chirurgia Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica Ospedale.

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1 GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO QUALE ANASTOMOSI? Prof. N. Bassi IV Chirurgia Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica Ospedale Regionale Cà Foncello Treviso

2 GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO QUALE ANASTOMOSI? Anastomosi con il digiuno Duodenocefalopancreasectomia Centropancreasectomia Anastomosi con lo stomaco Duodenocefalopancreasectomia

3 Allen Oldfather Whipple Ann Surg 1935;102:763. Tasso di mortalità 0-6% Beger HG. Am J Surg 2007 Buchler MW Arch Surg 2003 Gaouma DJ. Br J Surg Bottger TC. World J Surg Leach SD. Br J Surg Neoptolemos JP. Br J Surg Yeo CJ, Cameron JL. Ann Surg Fernandez C, Warshaw A. Arch Surg Edge SB, Wilhelm MC. Cancer Cameron JL, Yeo CS. Ann Surg Miedema BW, Sarr MG. Arch Surg Trede M. Ann Surg Tasso di mortalità 33%

4 Sopravvivenza a 5 anni dopo intervento resettivo 1/30 Costo cumulativo per ogni resezione di successo $4.5 milioni Gudjonsson B. J Am Coll Surg Duodenocefalopancreasectomia Associata ad alta morbilità Schmidt CM. Arch Surg %

5 Anastomosi pancreatica Duodenocefalopancreasectomia Tallone dAchille della chirurgia pancreatica Più alto tasso di complicanze tra tutte le anastomosi addominali Batignani G. Hepatobiliary Pancreat Dis 2005 Complicanze del moncone pancreatico Fistole pancreatiche Deiscenza completa dellanastomosi Pancreatite del moncone Ascessi Emorragia Buchler M. Br J Surg 2000

6 Fattori di rischio per il fallimento dellanastomosi pancreatica Duodenocefalopancreasectomia (DCP) Dotto pancreatico non dilatato Tessuto pancreatico friabile Perdite ematiche consistenti Resezione estesa (multiviscerale, vascolare) Van Berge HMI. J Am Coll Surg 1997 Bartol FG. Anticancer Res 1991 Lin JW. J Gastrointest Surg 2004 Muscari F. Surgery 2006

7 Pancreaticodigiunoanastomosi Varianti tecniche Serosubmucosal anastomosisLygidakis 1985 Use of pancreatic duct splintGrace 1986 Use of biological adhesiveTashiro 1987 SuturelessHall 1990 Serosal overlap of jejunumHiraoka 1993 Purse string modification of dunkingSpivack 1994 Mechanical purse string deviseMurr 1999 Modified dunking Celis 2000 Two-stage pancreaticoduodenectomy Kubota 2000 Wrapping with vicryl meshPernot 2001 Roux–loop duct-to-mucosaKhan 2002 Binding PDPeng 2002 End to side duct and Roux en Y jejunumArkossy 2002 Invagination of spatulated pancreatic stumpAsopa 2002 Duct-to-mucosa end-to-side PDHosotani 2002 Duct-to-mucosa anastomosisImaizumi 2002 Omental wrappingKurosaki 2004

8 Pancreaticodigiunoanastomosi Varianti più comuni Invaginante termino-terminale (dunking) Invaginante termino-laterale Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa)

9 Pancreaticodigiunoanastomosi Invaginante termino-terminale (dunking) Vs. Anastomosi telescopica (binding) Peng J Gastrointest Surg 2003 Buchler J Hepatobiliary Pancreat Surg ,1 % Vantaggi Previene fistole dalla capsula pancreaticaLimiti Pancreatite ischemica e necrotica da devascolarizzazione del moncone Incidenza di fistole pancreatiche: Vantaggi Minore trazione sul moncone pancreatico

10 Pancreaticodigiunoanastomosi Invaginante termino-terminale (dunking) Vs. Invaginante termino-laterale Shrinkhande SV. World J Surg 2005 Limiti Diverso calibro tra il moncone pancreatico e lansa digiunale

11 Pancreaticodigiunoanastomosi Invaginante termino-laterale vs. Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa) Nessuna differenza statisticamente significativa tra le due tecniche in termini di complicanze Studi prospettici randomizzati Langrehr JM World J Surg 2005 Bassi C Surgery 2003

12 Pancreaticodigiunoanastomosi Studio prospettico Batignani Hepatobil Pancreat Dis Int 2005 Wirsung- digiunoanast. T-L (dotto dilatato) Wirsung- digiunoanast. T-L (dotto non dilatato) Invaginante T-T (dunking) Pazienti986 Degenza media p.o. (gg) Complicanze p.o.3 (33%)3 (37.5%)4 (66.7%) Fistole pancreatiche 1 (11.1%)1 (12.5%)1 (16.7%) Deiscenza anastomotica 1 (11.1%)2 (25%)0 Raccolte add.01 (12.5%)0 Pancreatite monc.1 (11.1%)1 (12.5%)0 Mortalità000

13 Pancreaticodigiunoanastomosi Studio prospettico randomizzato Bassi C Surgery 2003 Wirsung-digiunoanast. T-L(duct-to-mucosa) Invaginante T-L Pazienti77 Degenza media (gg)1617 Complicanze p.o.39 (54%)38 (53%) Complicanze sistemiche 30 (42%)26 (35%) Complicanze addominali 25 (35%)27 (38%) Fistole pancreatiche9 (13%)11 (15%) Pancreatite moncone2 (3%) Raccolte addominali17 (24%)14 (20%) Emorragia addominale3 (4%)2 (3%) Mortalità1 (2%)0

14 Pancreaticodigiunoanastomosi Stent vs. no stent

15 Pancreaticodigiunoanastomosi Stent vs. no stent Studio prospettico randomizzato Cameron J, Yeo C J Gastrointest Surg 2006 Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

16 La nostra tecnica Pancreatico-digiuno- anastomosi T-T su ansa defunzionalizzata alla Roux

17 Pancreaticodigiunoanastomosi La nostra tecnica

18

19 Pancreaticodigiunoanastomosi La nostra tecnica

20 Pancreaticodigiunoanastomosi La nostra tecnica

21 Duodenocefalopancreasectomia IV Chirurgia Treviso (Gennaio 2006 – Dicembre 2008 Totale Pazienti: 24 Duodenocefalopancreasectomia IV Chirurgia Treviso (Gennaio 2006 – Dicembre 2008) Totale Pazienti: 24 MASCHI: 13(54 %) FEMMINE:11 (46 %) ETA MEDIA:69 anni (range 47-82)

22 DCP (Gennaio 2006 – Febbraio 2009 Indicazioni DCP (Gennaio 2006 – Febbraio 2009) Indicazioni

23 DCP Complicanze MORTALITA MORTALITA0% FISTOLA PANCREATICA: 5 (18%) a bassa portata ( risoluzione entro 10 giorni) EMORRAGIA DIGESTIVA: 1 RITARDATO SVUOT. GASTRICO :2

24 Duodenocefalopancreasectomia Quale anastomosi pancreatica? Conclusioni Essendo a conoscenza di tutte le possibilità a sua disposizione, ogni chirurgo dovrebbe scegliere la tecnica con la quale si trova più a suo agio Charles J.Yeo Thomas Jefferson University


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