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24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Slongo R. U.O. Chirurgia II – Trento Direttore.

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1 24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005 Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Slongo R. U.O. Chirurgia II – Trento Direttore Prof. Claudio Eccher CARCINOMI GASTRICI T1 La nostra esperienza

2 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN T1 Tumore che interessa la lamina propria o la sottomucosa

3 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN T1N0stadio IA T1N0stadio IA T1N1stadio IB T1N1stadio IB T1N2stadio II T1N2stadio II

4 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN STADIAZIONE EGDS + biopsia TCEUS(RMN)

5 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN EGDS + biopsie multiple diagnosi nel 98% (aspetto, sede, dimensioni, tipo istol, G)

6 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN TC SPIRALE Invasione parietale (pT)51-67% Invasione parietale (pT)51-67% N+ (pN)51-73 % N+ (pN)51-73 % M % M % Tunaci, Eur J Radiol 2002

7 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN ecoendoscopia (EUS) dimensioni dimensioni localizzazione localizzazione estensione parietale della neoplasia estensione parietale della neoplasia

8 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN ecoendoscopia (EUS) invasione parietale (pT)85-88% invasione parietale (pT)85-88% N+ perigastrici(sens)80 % N+ perigastrici(sens)80 % N+ perigastrici(spec)80-90% N+ perigastrici(spec)80-90% Tunaci - Eur J Radiol 2002

9 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN interventi

10 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN gastrectomie totali 85 gastrectomie subtotali

11 adenocarcinoma gastrico CH 2 TN T1 = 40 (17,5 %)

12 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN M/F = 22/18 età media 66,7 aa (35-84)

13 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN SEDE Antro 2460% Antro 2460% Corpo1537,5% Corpo1537,5% Fondo 1 2,5% Fondo 1 2,5%

14 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN gastrectomia totale 19 totale 19 subtotale21 subtotale21

15 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN linfoadenectomia D22870% D22870% D11230% D11230%

16 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN pN N03177,5% N03177,5% N1 717,5% N1 717,5% N2 2 5% N2 2 5%

17 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN In letteratura viene riportata una incidenza del 10 – 25 % di N+

18 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN stadio I A3177,5% I A3177,5% I B 717,5% I B 717,5% II 2 5% II 2 5%

19 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN N+ D1 piccola curva 9100% piccola curva 9100% grande curva5 56% grande curva5 56% sottopilorici1 11% sottopilorici1 11%

20 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN

21 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN N+ D2 arteria epatica222% arteria epatica222% tripode celiaco222% tripode celiaco222% arteria splenica111% arteria splenica111%

22 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN

23 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN dimensioni 0,3 – 4 cm

24 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN dimensioni < 2 cm16 > 2 cm24

25 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN < 2 cm > 2 cm G 1 73 G 2 47 G 3 49 G 4 15

26 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN < 2 cm > 2 cm N – 15 (94 %) 16 (67 %) N + 1 (6 %) 1 (6 %) 8 (33 %) 8 (33 %)

27 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN N - N + G 1 91 G 2 92 G 3 85 G 4 51

28 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN mortalità perioperatoria 1 (2,5 %) 1 (2,5 %)

29 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN mortalità a distanza 5 (12,5 %) 5 (12,5 %)

30 adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN mortalità a distanza 3/5 N + 3/5 N +

31 Sopravvivenza adenocarcinoma gastrico T1 CH 2 TN 3 aa 5 aa T 1 82 % 78 % I A 89 % 83 % I B 83 % 80 % II 50 %

32 Trattamento adenoca early CH 2 TN Un coinvolgimento linfonodale è presente solo nel 3 – 5 % dei casi di tumore intramucoso rispetto al 16-25% di quello sottomucoso Sawai et al. – J Surg Oncol 1994

33 Trattamento adenoca early CH 2 TN La mucosectomia endoscopica permette di ottenere un tasso di recidive di solo il 2,8 % per tumori di < 2 cm di diametro Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002

34 Trattamento adenoca intramucoso CH 2 TN Nei casi di carcinoma differenziato intramucoso, di diametro inferiore a 2 cm potrebbe essere indicata la resezione endoscopica

35 Trattamento adenoca T1 CH 2 TN In caso di tumore piccolo e differenziato (specie nei pazienti anziani e/o ad alto rischio operatorio) può essere attuata una resezione limitata o una asportazione della neoplasia per via laparoscopica Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002

36 Trattamento adenoca T1 CH 2 TN Nei rimanenti casi classificati come T1 una resezione gastrica totale o subtotale è indicata in base alla sede della neoplasia

37 Trattamento adenoca T1 CH 2 TN gastrectomia subtotale margine libero 3 – 5 cm JGCA 2002

38 Trattamento adenoca T1 CH 2 TN Nella localizzazione corpo-fundica è indicata una gastrectomia totale tranne in casi selezionati (pazienti ad alto rischio) in cui può essere anche eseguita una resezione polare superiore

39 linfoadenectomia CH 2 TN Non cè evidenza di migliore sopravvivenza dopo linfoadenectomia D2 rispetto a D1 ma solo di maggiore morbidità e mortalità Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999 Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999 Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999

40 linfoadenectomia CH 2 TN Con una linfoadenectomia D2 estesa ad almeno 25 linfonodi si può ottenere un migliore risultato oncologico a distanza in gruppi di pazienti omogenei per altri fattori di rischio Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group – Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group – Eur J Surg Oncol 2003

41 linfoadenectomia CH 2 TN Con una linfoadenectomia D2 si può ottenere una migliore sopravvivenza anche nei tumori early e/o N0 Siewert et al. – Br J Surg 1996 Siewert et al. – Br J Surg 1996 Otsuji et al. – Cancer 2000 Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998 Maehara et al. – Surgery 1997

42 linfoadenectomia CH 2 TN È possibile effettuare di principio la linfoadenectomia D2 senza aumentare mortalità e morbilità Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group – Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group – Eur J Surg Oncol 2004

43 linfoadenectomia CH 2 TN La scoperta con EUS di invasione della sottomucosa nei T1 può contribuire alla selezione dei pazienti da sottoporre a linfoadenectomia D2 Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002 Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002

44 linfoadenectomia CH 2 TN Pratichiamo di regola una linfoadenectomia D2 tranne in casi selezionati (paz. anziani e/o ad alto rischio con tumore piccolo e differenziato) in attesa di trials più esaustivi

45 Ospedale Santa Chiara - Trento U.O. Chirurgia II a - Direttore Prof. C. Eccher


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