24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005

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1 24° CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme 25 – 28 Maggio 2005
CARCINOMI GASTRICI T1 La nostra esperienza Eccher C., Famà R., Zani B., Prezzi C., Slongo R. U.O. Chirurgia II – Trento Direttore Prof. Claudio Eccher

2 adenocarcinoma gastrico
Tumore che interessa la lamina propria o la sottomucosa CH 2 TN

3 adenocarcinoma gastrico
T1 N0 stadio IA T1 N1 stadio IB T1 N2 stadio II CH 2 TN

4 adenocarcinoma gastrico
STADIAZIONE EGDS + biopsia TC EUS (RMN) CH 2 TN

5 adenocarcinoma gastrico
EGDS + biopsie multiple diagnosi nel 98% (aspetto, sede, dimensioni, tipo istol, G) CH 2 TN

6 adenocarcinoma gastrico
TC SPIRALE Invasione parietale (pT) % N (pN) % M % Tunaci, Eur J Radiol 2002 CH 2 TN

7 adenocarcinoma gastrico
ecoendoscopia (EUS) dimensioni localizzazione estensione parietale della neoplasia CH 2 TN

8 adenocarcinoma gastrico
ecoendoscopia (EUS) invasione parietale (pT) % N+ perigastrici (sens) 80 % N+ perigastrici (spec) % Tunaci - Eur J Radiol 2002 CH 2 TN

9 adenocarcinoma gastrico
229 interventi CH 2 TN

10 adenocarcinoma gastrico
144 gastrectomie totali 85 gastrectomie subtotali CH 2 TN

11 adenocarcinoma gastrico
T1 = 40 (17,5 %) CH 2 TN

12 adenocarcinoma gastrico T1
M/F = 22/18 età media 66,7 aa (35-84) CH 2 TN

13 adenocarcinoma gastrico T1
SEDE Antro % Corpo ,5% Fondo ,5% CH 2 TN

14 adenocarcinoma gastrico T1
gastrectomia totale 19 subtotale 21 CH 2 TN

15 adenocarcinoma gastrico T1
linfoadenectomia D % D % CH 2 TN

16 adenocarcinoma gastrico T1
pN N ,5% N ,5% N % CH 2 TN

17 adenocarcinoma gastrico T1
In letteratura viene riportata una incidenza del 10 – 25 % di N+ CH 2 TN

18 adenocarcinoma gastrico T1
stadio I A ,5% I B ,5% II % CH 2 TN

19 adenocarcinoma gastrico T1
N+ D1 piccola curva % grande curva % sottopilorici % CH 2 TN

20 adenocarcinoma gastrico T1
CH 2 TN

21 adenocarcinoma gastrico T1
N+ D2 arteria epatica % tripode celiaco % arteria splenica % CH 2 TN

22 adenocarcinoma gastrico T1
CH 2 TN

23 adenocarcinoma gastrico T1
dimensioni 0,3 – 4 cm CH 2 TN

24 adenocarcinoma gastrico T1
dimensioni < 2 cm 16 > 2 cm 24 CH 2 TN

25 adenocarcinoma gastrico T1
< 2 cm > 2 cm G 1 7 3 G 2 4 G 3 9 G 4 1 5 CH 2 TN

26 adenocarcinoma gastrico T1
< 2 cm > 2 cm N – 15 (94 %) 16 (67 %) N + 1 (6 %) 8 (33 %) CH 2 TN

27 adenocarcinoma gastrico T1
9 1 G 2 2 G 3 8 5 G 4 CH 2 TN

28 adenocarcinoma gastrico T1
mortalità perioperatoria (2,5 %) CH 2 TN

29 adenocarcinoma gastrico T1
mortalità a distanza (12,5 %) CH 2 TN

30 adenocarcinoma gastrico T1
mortalità a distanza 3/ N + CH 2 TN

31 Sopravvivenza adenocarcinoma gastrico T1
82 % 78 % I A 89 % 83 % I B 80 % II 50 % CH 2 TN

32 Trattamento adenoca “early”
Un coinvolgimento linfonodale è presente solo nel 3 – 5 % dei casi di tumore intramucoso rispetto al 16-25% di quello sottomucoso Sawai et al. – J Surg Oncol 1994 CH 2 TN

33 Trattamento adenoca “early”
La mucosectomia endoscopica permette di ottenere un tasso di recidive di solo il 2,8 % per tumori di < 2 cm di diametro Tanabe et al. – Gastrointestinal Endosc 2002 CH 2 TN

34 Trattamento adenoca intramucoso
Nei casi di carcinoma differenziato intramucoso, di diametro inferiore a 2 cm potrebbe essere indicata la resezione endoscopica CH 2 TN

35 Trattamento adenoca T1 In caso di tumore piccolo e differenziato (specie nei pazienti anziani e/o ad alto rischio operatorio) può essere attuata una resezione limitata o una asportazione della neoplasia per via laparoscopica Yokota ed al. – Eur J Surg Oncol 2002 CH 2 TN

36 Trattamento adenoca T1 Nei rimanenti casi classificati come T1 una resezione gastrica totale o subtotale è indicata in base alla sede della neoplasia CH 2 TN

37 gastrectomia subtotale
Trattamento adenoca T1 gastrectomia subtotale margine libero 3 – 5 cm JGCA 2002 CH 2 TN

38 Trattamento adenoca T1 Nella localizzazione corpo-fundica è indicata una gastrectomia totale tranne in casi selezionati (pazienti ad alto rischio) in cui può essere anche eseguita una resezione polare superiore CH 2 TN

39 Non c’è evidenza di migliore
linfoadenectomia Non c’è evidenza di migliore sopravvivenza dopo linfoadenectomia D2 rispetto a D1 ma solo di maggiore morbidità e mortalità Dutch gastric Cancer Group - N Engl J Med 1999 Cuschieri et al. – Br J Cancer 1999 CH 2 TN

40 linfoadenectomia Con una linfoadenectomia D2 estesa ad almeno 25 linfonodi si può ottenere un migliore risultato oncologico a distanza in gruppi di pazienti omogenei per altri fattori di rischio Marubini et al - Italian Gastrointestinal Study Group – Eur J Surg Oncol 2003 CH 2 TN

41 linfoadenectomia Con una linfoadenectomia D2 si può ottenere una migliore sopravvivenza anche nei tumori early e/o N0 Siewert et al. – Br J Surg 1996 Otsuji et al. – Cancer 2000 Harrison et al. – J gastrointestinal Surg 1998 Maehara et al. – Surgery 1997 CH 2 TN

42 linfoadenectomia È possibile effettuare di principio la linfoadenectomia D2 senza aumentare mortalità e morbilità Degiuli et al - Italian Gastric Cancer Study Group – Eur J Surg Oncol 2004 CH 2 TN

43 linfoadenectomia La scoperta con EUS di invasione della sottomucosa nei T1 può contribuire alla selezione dei pazienti da sottoporre a linfoadenectomia D2 Kodera et al. – J Am Coll Surg 2002 CH 2 TN

44 linfoadenectomia Pratichiamo di regola una linfoadenectomia D2 tranne in casi selezionati (paz. anziani e/o ad alto rischio con tumore piccolo e differenziato) in attesa di trials più esaustivi CH 2 TN

45 Ospedale “Santa Chiara” - Trento
U.O. Chirurgia IIa - Direttore Prof. C. Eccher