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GIST:DIAGNOSI ENDOSCOPICA Prof. Fabio Farinati Dip. Scienze Chir. e Gastroenterol. Padova.

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Presentazione sul tema: "GIST:DIAGNOSI ENDOSCOPICA Prof. Fabio Farinati Dip. Scienze Chir. e Gastroenterol. Padova."— Transcript della presentazione:

1 GIST:DIAGNOSI ENDOSCOPICA Prof. Fabio Farinati Dip. Scienze Chir. e Gastroenterol. Padova

2 Endoscopia nella diagnostica Endoscopia nella definizione prognostica Ecoendoscopia e biopsia ecoendoscopica Videoendoscopia capsulare Trattamento endoscopico

3 …GIST Poco frequenti ma importanti tumori mesenchimali del tratto GI Occasionalmente riscontrati durante esami endoscopici (in <1% degli esami) Rappresentano circa la metà delle masse neoplastiche sottomucose del canale GI. Chirurgia <1% delle resezioni gastriche. Nickl N, Curr Opin Gastroenterology Esami endoscopici: EGDS; colonscopia.

4 il quadro dipende dalla situazione anatomica e dalle dimensioni del tumore; la maggior parte dei pazienti si presenta con un VAGO DOLORE ADDOMINALE; GISTs: CLINICA SEDESEGNI E SINTOMI ESOFAGO disfagia, odinofagia, calo ponderale, dolore retrosternale, ematemesi STOMACO sanguinamento, dolore, anoressia, dispepsia TENUE dolore, sintomi subocclusivi/occlusivi COLON-RETTO sanguinamento alterazioni dellalvo

5 GISTs: DISTRIBUZIONE ANATOMICA SEDEFREQUENZA (%)COMMENTO ESOFAGO2 STOMACO % DEI TUMORI GASTRICI TENUE % DEI TUMORI DEL TENUE COLON-RETTO5-10 0,1% DEI TUMORI COLORETTALI ALTRE SEDI5 RETROPERITONEO, OMENTO, COLECISTI, APPENDICE, PANCREAS.

6 …GIST: aspetto endoscopico Comunemente si presentano come protrusione fissa nel lume del canale GI (tumori sottomucosi) Possono essere ombelicati o ulcerati ma la maggior parte sono ricoperti da mucosa normale Di solito asintomatici: talvolta dolore, emorragia/anemizzazione, ostruzione Nickl N, Curr Opin Gastroenterology

7 GIST:endoluminal component

8 GISTs: FATTORI PROGNOSTICI

9 Consensus guidelines for GIST prognosis (NIH-NCI) Sicura valenza nella classificazione PATOLOGICA Dubbia valenza clinica in termini di PROGNOSI

10 Sopravvivenza rispetto alle dimensioni P=0.001 < 5 cm 5-10 cm > 10 cm

11 GIST ed EUS Metodica diagnostica di scelta per i tumori sottomucosi del tratto GI EUS è più accurata della TC nella dgn di natura della lesione; TC permette una valutazione più completa Dimensioni e grado di omogeneità del pattern: criteri più affidabili per differenziare GIST benigni e maligni Belloni M, 2002

12 Immagini GIST

13 GIST:endoscopy and EUS Massa endofitica sottomucosa del corpo gastrico: allEUS massa tondeggiante lievemente disomogenea

14 GIST: aspetto all EUS

15 …GIST ed EUS Studio confronto fra caratteristiche ecoendoscopiche dei GIST vs leiomiomi/ schwannomi: la presenza di un alone marginale e di una relativa maggiore ecogenicità allEUS possono essere suggestivi di GIST La lobulazione marginale ed un breve tempo di raddoppio delle dimensioni sono suggestivi di GIST maligni Okai T, Abdom. Imaging 2003

16 EUS-FNAB Presenta elevata accuratezza (80%) nel diagnosticare le lesioni sottomucose Lutilizzo del color- power Doppler EUS migliora ulteriormente lintervento e le opzioni diagnostiche Avantes V, Ultrasound Med 2004 Saftoiu A, Ultraschall Med 2005

17 EUS-FNAB & GISTs Studi recenti hanno mostrato come EUS combinata con FNAB sia di grande valore nella valutazione delle lesioni intramurali, specialmente dei GIST Boggino HE et Al. Cytomorphology of gastrointestinal stromal tumor: diagnostic role of aspiration cytology, core biopsy, and immunochemistry. Diagn Cytopathol 2000 Elliott DD et Al. The utility of fine-needle aspiration in the diagnosis of gastrointestinal final stromal tumors: a cytomorphologic and immunohistochemical analysis with emphasis on malignant tumors. Cancer 2006

18 Tumore solido ipoecogeno allEUS

19 Studio sullefficacia e laccuratezza dellEUS- FNAB per dgn GIST 17 pz con GIST gastrici diagnosticati con EUS- FNAB (dal 2005 al 2007) Quadro EUS: tumore solido ipoecogeno, mm (diametro medio 31.9 mm) Cellule spinose in tutti i casi, epiteliali in 2 IHC: c-Kit e CD 34+ tutti i casi no FP/FN!

20 Ruolo limitato della biopsia pre-operatoria nei GISTs potenzialmente resecabili. La biopsia nelle forme… – chiaramente non resecabili – fondato dubbio di linfoma o altre patologie – arruolamento in trial clinici rischio di seeding o emorragia – biopsia endoscopica, se possibile – biopsia ecoguidata trans-addominale GIST and Biopsy

21 E se lEUS non è disponibile o non può essere impiegata…?! EUS è la tecnica di scelta per stabilire la presenza e le caratteristiche dei tumori sottomucosi e la loro possibilità di essere trattati ecografia idrogastrica è un efficace sostituto per valutare le lesioni sottomucose e per stadiare tumori dellantro gastrico. Metodica sicura, poco costosa e ben tollerata Martinez-Ares D et Al. Gastroenterol Hepatol 2006

22 Videocapsula Utile in caso di tumori del piccolo intestino dove lendoscopia convenzionale risulta difficoltosa Pennazio M, Endoscopy 2005

23 Videoendoscopia capsulare e GISTs 35% dei GISTs nel piccolo intestino Sintomo clinico più frequente: sanguinamento digestivo VCE Miglior metodo per visualizzare lintera mucosa del piccolo intestino Ben tollerata dal pz Ridotto numero di complicanze I° metodo diagnostico per i sanguinamenti GI oscuri Kovacs M et Al. Orv Hetil 2008

24 Rondonotti et Al. Small-bowel neoplasms in patients undergoing video capsule endoscopy: a multicenter European study. Endoscopy 2008 Studio multicentrico (29/10 stati europei), 5129 pz 124 pz (2.4%) presentava neoplasia del piccolo intestino (112 primitiva, 12 metastatica) Indicazione sanguinamento oscuro (108), dolore addom (9), ricerca neoplasie primitive (6), diarrea (1) Tumori primitivi: 32% GISTs, 20% adenoCa, 15% carcinoidi Tumori singoli in 89.5%; multipli nel 10.5%

25 On behalf of: Interdisciplinary GIST Group - G.I.GIST (Istituto Oncologico Veneto – IOV - IRCCS, Azienda Ospedale and University, Padua) GIST Study Group (Bologna University) Biasco G 1, Velo D 2, Angriman I 3, Astorino M 1, Baldan A 2, Baseggio M 4, Basso U 5, Battaglia G 6, Bertin M 3, Bertorelle R 7, Bocus P 6, Brosolo P 8, Bulzacchi A 9, Cannizzaro R 10, Da Dalt GF 11, Di Battista M 1, Errante D 12, Fedrigo M 13, Frustaci S 10, Lionetti I 9, Massani M 14, Mencarelli R 14, Montesco MC 13, Norberto L 3, Pantaleo MA 1, Pasquali C 15, Pastorelli D 5, Rossi CR 4, Ruffolo C 3, Salvagno L 12, Saponara M 1, Vittadello F 11, Zaccaria F 11, Zovato S 5 and Farinati F 2. 1 Istituto di Ematologia e Oncologia Medica L. e A. Seragnoli, Ospedale S. Orsola Bologna. 2 Gastroenterologia Policlinico Universitario di Padova. 3 Clinica Chirurgica I, Policlinico Universitario di Padova. 4 Clinica Chirurgica II, Policlinico Universitario di Padova. 5 Oncologia I e II IOV-IRCCS, Padova. 6 Clinica Chirurgica III, Policlinico Universitario di Padova. 7 Immunologia e Diagnostica Molecolare Oncologica IOV- IRCCS, Padova. 8 Gastroenterologia Gemona del Friuli. 9 Radiodiagnostica Oncologica IOV-IRCCS, Padova. 10 Gastroenterologia e Dipartimento Oncologia Medica Centro Riferimento Oncologico Aviano. 11 Chirurgia Generale, Policlinico Universitario di Padova. 12 Oncologia Ospedale Civile Vittorio Veneto. 13 Anatomia Patologica, Policlinico Universitario di Padova. 14 Chirurgia IV Ospedale Cà Foncello Treviso. 15 Clinica Chirurgica IV Policlinico Universitario di Padova. GI.GIST

26 172 pazienti età media anni (19- 94) GISTs

27 Dati Survey… I indagine diagnostica impiegata: EGDS : 40% Ecografia addome: 23% TAC: 12% Laparoscopia: 6% Altro: 19%

28 Dati Survey… Istologia

29 GIST & RISCHIO DIMENSIONIStomaco Piccolo Intestino Altre sedi I.M. <=5/50 hpf < 5 cm (31) 25.1% (14) 12% (2) 1.7% 5-10 cm (6) 4.6% (5) 4% (0) 0% >10 cm (1) 0.8% I.M. >5/50 hpf < 5 cm (3) 2.5% (4) 3.5% (1) 0.8% 5-10 cm (13) 12% (7) 5.7% (2) 1.7% >10 cm (12) 11% (9) 8% (5) 5% Rischio di PD (progressive disease) in piccola % casi. Significativo raggruppamento di casi a maggior rischio nel piccolo intestino e nelle sedi insolite (retto, esofago..) p=.0008 (X2 test)

30 Familiarità 2/132 casi (1.5%) Neoplasie associate nel 21% casi

31 Endoscopic resection of benign very low-risk gastric gastrointestinal stromal tumors. Is it enough? Piccinni G et Al. Eur J Gastroenterol Hepatol Case report: F 65 aa con pregresso k mammella; riscontro casuale GIST gastrico di 2-3 cm alla TC resezione endoscopica senza complicanze GIST a basso rischio a 34 mesi pz libera da malattia Il trattamento endoscopico è raccomandato per GIST gastrici < 3cm

32

33 5 casi di GIST del fondo gastrico trattati con enucleazione endoscopica Lesioni da 1.2 a 2.5 cm, originanti nella sottomucosa senza coinvolgimento della muscolare propria allEUS Tutti le lesioni rimosse completamente in min (mediana 25 min) senza serie complicanze Liberi da malattia per mesi dopo la manovra

34 Zhou PH et Al. Endoscopic submucosal dissection for GISTs: a report of 20 cases. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2008 Obiettivo: efficacia e safety della dissezione sottomucosale endoscopica (ESD) nei GIST di piccole dimensioni Metodi: diagnosi con EUS sottoposti a ESD: Iniezione di salina nella sottomucosa Pre-cutting della mucosa Dissezione della sottomucosa per esporre il GIST e resecarlo completamente Risultati: 20 GIST: 15 al corpo-fondo, 1 allantro, 4 al retto. Dimensioni da 0.5 a 3.2 cm. 19/20 resecati completamente. Perforazione in 3 casi 15% (chiusa con clip metalliche). 1/20 ricorrenza Conclusioni: ESD è efficace e sicura per i piccoli GIST

35 GISTs di grosse dimensioni = alto rischio di malignità resezione chirurgica è il gold standard I piccoli GISTs (<3 cm) sono solitamente benigni; non consensus sul trattamento (chir o osservazione?) In alcuni studi la resezione endoscopica o laparoscopica è emersa come trattamento mini-invasivo per lesioni più piccole In questo studio lenucleazione endoscopica appare una metodica efficace e sicura per piccoli GIST dello stomaco se il tessuto tumorale non aderisce alla muscolare propria Lesione completamente rimosse a basso rischio di malignità non altri trattamenti; resezioni incomplete e/o alto rischio di malignità = resezione chirurgica addizionale. Imatinib in adiuvante?

36 EGDS & VLS Possibilità di procedure rendez-vous laparoscopiche-endoscopiche per lesioni sottomucose gastriche Facili da eseguire ed offrono un approccio curativo! Bassa morbidità correlata e breve ospedalizzazione Wilhelm D et Al. World J Surg 2008

37 Sperando di non avervi tediato !

38 GRAZIE !


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