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Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa? Prof. Chiara Montesani Università di Roma La Sapienza Cattedra di Chirurgia Generale Congresso SIFiPaC,

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1 Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa? Prof. Chiara Montesani Università di Roma La Sapienza Cattedra di Chirurgia Generale Congresso SIFiPaC, Padova 3 aprile 2009

2 RESEZIONE ULTRABASSA Cosa intendiamo ?

3 RESEZIONE ULTRABASSA a partire dall anal verge HIDA 2007 Hepatogastroenterol.5-8 cm4 cm KONG 2007 Int J Colorectal Dis. 6 cm HO 2006 World J Gastroenterol.5-8 cm5-3 cm Wong 2005 Dis Colon Rectummedia 7.6 cm (3-10 cm) Pocard 2007 EJSO 5 cm Park 2005 World J Gastroenterol.3-5 cm LOWULTRA-LOWLOW/ULTRA-LOW DISTANZA DEL TUMORE dall anal verge

4 SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE INCIDENZA 25-50% °EVACUAZIONI/24h >3 N°EVACUAZIONI/24h >3 Incontinenza MINORE (gas/liquidi) INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide) TENESMOURGENCY EVACUAZIONE FRAZIONATA Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5% Paty, Enker, 1994

5 Resezione anteriore del retto RISULTATI CLINICI (93/437 casi) (15paz) (19paz)(40 paz)(19paz) H. anast dallanal verge >8cm 6-8cm 4-6cm 8cm 6-8cm 4-6cm <4cm N°evac./24h media 1,4 1,2 1,6 2,9 (range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) (range) (0,5-2) (0,5-2) (1-6,5) (0,5-7) Incontinenza minore 0 5% 13%39% Incontinenza maggiore 00 5% 6% Urgency 00 5%28% Suot. Difficoltoso 00 10%22% (evac. Frazionata) (evac. Frazionata) ALTE BASSE ULTRABASSE. COLOANO *p ns ** p=0.05 ***p<0.005 ** *** * * * F-up medio 5+3 aa Montesani, Atti SIC 1999

6 H. anast (anal verge) >8cm 6-8cm 4-6cm 8cm 6-8cm 4-6cm <4cm Press.Basale *45 (mmHg) Contr Volont (mmHg) Contr Volont (mmHg) Compliance *** 1.96 * 1.47 Compliance *** 1.96 * 1.47(ml/mmHg) Rifl Inibitorio 100% 100% 37% 53% Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto NOSTRA CASISTICA: RISULTATI MANOMETRIA * P ns ** P=0.05 *** P< 0.05 Resez. ALTE Resez. BASSE Resez. COLOANO Montesani, Atti SIC 1999 F-up medio 5+3 aa ULTRABASSE.

7 POUCH COLICHE Hida, Dis Colon Rectum, 1996

8

9 RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO F-up anni (media +-DS) N° Evacuazioni/24h media (range)2.8 (0.5-10) 1.2 (1-3) Incontinenza minore33%0 Incontinenza maggiore 4%0 Evacuazione frazionata36%1 Evacuazione difficoltosa23%0 J POUCH ( 6 casi) STRAIGTH (25 casi) Montesani, 2003

10 SIDE TO END ANASTOMOSIS Huber, Dis Colon Rectum, 1999

11 POUCH COLICA vs LATERO TERMINALE 3 trials di confronto a breve termine NON mostrano differenze significative tra le due tecniche di ricostruzione nei risultati funzionali Possiamo quindi considerare la ricostruzione colo rettale latero terminale una tecnica altrettanto efficace della pouch in termini di risultati funzionali con il vantaggio della maggiore semplicità di esecuzione Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore metanalisi Brown CJ, Fenech D, McLeod RS Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review The Cochrane Library, 2009

12 RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE COLO RETTO STRAIGHT 94 COLO-ANO 28 POUCH COLICA 6 LATEROTERMINALE 17 RESEZIONI DEL RETTO (437 casi RESEZIONI DEL RETTO (437 casi) Anal Ring Montesani, cm 145

13 RESEZIONI SOTTOMESORETTALI Heald, J R Soc Med,1988

14 Brown CJ, Fenech D, McLeod RS Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. ReviewThe Cochrane Library, 2009 STRAIGHT vs POUCH COLICA (9 CRTs) F-UP1-8 MESI 8-18 MESI>18 MESI N° evacuazioni/24Pouch - LTPouch - LTNS UrgencyPouch - LTPouch - LTNS ContinenzaNSNSNS Evacuazione incompletaNSNSNS Risultati significativamente migliori Questi risultati sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione continente, utile solo nei primi due anni dopo lintervento. In realtà gli stessi autori della review considerano come punto critico lassenza della stratificazione in base allaltezza dellanastomosi, nella quasi totalità degli studi esaminati. Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore LT (3 CRTs) LT (3 CRTs)

15 CONCLUSIONI Sulla base della nostra esperienza clinica e manometrica riteniamo indispensabile associare una ricostruzione con pouch colica o con anastomosi latero terminale tutti i casi di resezione del retto ultrabassa (<6 cm) o intersfinterica. Recentemente eseguiamo di routine lanastomosi colo rettale latero terminale con risultati funzionali altrettanto soddisfacenti rispetto alle pouch I dati della più recente ed accurata metanalisi che mostrano i risultati simili a distanza tra straight e pouch colica e latero terminale sembrerebbero negare la necessità di realizzare una ricostruzione continente, che sembrerebbe utile soltanto nei primi due anni dopo lintervento. In realtà gli stessi autori mettono in risalto lassenza in tutti gli studi esaminati distratificati in base allaltezza dellanastomosi elemento fondamentale, anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei risultati dopo resezione anteriore ultrabassa. In realtà gli stessi autori mettono in risalto lassenza in tutti gli studi esaminati di un sottogruppo di pazienti stratificati in base allaltezza dellanastomosi elemento fondamentale, anche a nostro avviso, per la valutazione corretta dei risultati dopo resezione anteriore ultrabassa. Quale ricostruzione dopo resezione ultrabassa? Montesani, 2009

16 ? POUCH COLICHE: DI ROUTINE? Tempi operatori piu lunghi Ampia mobilizzazione del colon sin e trasverso Bacino stretto Diverticolosi del colon

17 Coloplastica trasversale Zgraggen, Ann Surg, 2001

18 Coloplastica trasversale VANTAGGI TEORICI Rullier, Ann Chir 2002 Realizzazione semplice e rapida Configurazione che meglio si adatta alla pelvi Più facile anastomosi colo-anale Migliore svuotamento SVANTAGGI Maggiore incidenza di deiscenze anastomotiche Ho, Ann Surg 2002

19 Confronto tra diverse ricostruzioni dopo resezione anteriore Brown CJ, Fenech D, McLeod RS Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Review The Cochrane Library, 2009, vol 1 metanalisi 16 TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI selezionati tra 2609 studi STRAIGHT vs POUCH COLICA9 LATERO-TERMIN. vs POUCH COLICA4 LATERO-TERMIN. vs COLOPLASTICA TRASVERSALE3

20 RESEZIONI ULTRABASSE e INTERSFINTERICHE RESEZIONI DEL RETTO Anal Ring Montesani, cm COLO-RETTO o con o conCOLO-ANO


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