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AGGIORNAMENTI IN TEMA DI SARCOMI DELLE PARTI MOLLI E GIST NOVITA NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI GIST Dott ANDREA BULZACCHI RADIODIAGNOSTICA ONCOLOGICA.

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1 AGGIORNAMENTI IN TEMA DI SARCOMI DELLE PARTI MOLLI E GIST NOVITA NELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI GIST Dott ANDREA BULZACCHI RADIODIAGNOSTICA ONCOLOGICA IOV IRCCS PADOVA 30 MAGGIO 2008

2 PRESENTAZIONE CLINICA SPESSO ASINTOMATICI SCOPERTA CASUALE ALLA CHIRURGIA IN CORSO DI ENDOSCOPIA SINTOMATICI ASPECIFICI DISPEPSIA DOLORE ADDOMINALE SPECIFICI SANGUINAMENTO DA ULCERA SUBOCCLUSIONE MASSE PALPABILI

3 PRESENTAZIONE CLINICA ORGANI COINVOLTI STOMACO 60% TENUE 30% COLON RETTO 5-10% PERITONEO 5-10% ESOFAGO <5% METASTASI FREQUENTI FEGATO E PERITONEO MENO FREQUENTI LINFONODI E POLMONI RARE DIFFUSIONE EXTRA ADDOMINALE

4 PROCEDURE DIAGNOSTICHE ENDOSCOPICHE EUS EUS + FNAB IMAGING PRIMO LIVELLO ECOGRAFIA SECONDO LIVELLO TAC RNM SOPRATTUTTO NELLO SCAVO PELVICO FDG PET/TAC FNAB RILUTTANZA NEL SOSPETTO DI DISSEMINAZIONE INTRAPERITONEALE

5 TAC TAC MULTISLICE RICOSTRUZIONI MULTIPLANARI ENDOSCOPIA VIRTUALE DETTAGLIO ANATOMICO COINVOLGIMENTO MULTI ORGANO

6 TAC VALUTAZIONI DENSITOMETRICHE NELLA DIAGNOSI NEL FOLLOW UP NELLE RECIDIVE

7 TAC

8 RNM VALUTAZIONE SIMILE ALLA TAC PARTICOLARMENTE NUOVE RNM CON TECNOLOGIA WHOLE BODY RISULTATI LEGGERMENTE SUPERIORI NELLO STUDIO DELLO SCAVO PELVICO

9 RNM

10 FDG PET-TAC FONDAMENTALE CONTRIBUTO VALUTAZIONE FUNZIONALE PREVEDERE LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO CON IMATINIB E SUNITINIB VALUTARE LA RISPOSTA NELLA FASE PRECOCE DEL TRATTAMENTO

11 CRITERI DI VAUTAZIONE DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO I CRITERI CLASSICI DI VALUTAZIONE TAC DELLA RISPOSTA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ASSOCIATO O NON ASSOCIATO ALLA CHIRURGIGIA SONO FALLACI

12 CRITERI DI VAUTAZIONE DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Risposte oggettive nei tumori solidi I criteri di risposta tradizionali si basano sulle dimensioni del tumore RECIST Criteri SWOG

13 Criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi (RECIST) Malattia misurabile CR PR SDNessuna PR e nessuna PD PD Aumento 20% rispetto alla più piccola somma osservata, o comparsa di nuove lesioni Lesioni misurabili in almeno 1 dimensione: – La misura minima della lesione non deve essere inferiore al doppio dello spessore di slice della TAC – Viene misurato soltanto il massimo diametro Riduzione 30% rispetto al basale della somma delle singole misurazioni, confermata a 4 settimane Scomparsa completa di tutte le lesioni target, confermata a 4 settimane Therasse et al. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205.

14 Malattia misurabile CR PR SD Nessuna PR e nessuna PD PD Aumento 50% di tutte le lesioni misurabili, o peggioramento dalla valutazione precedente, o ricomparsa della lesione Lesioni misurabili in 2 dimensioni, con entrambi i diametri 2 cm, mediante scansione per immagini o palpazione Riduzione 50% del basale della somma dei prodotti di diametri perpendicolari, confermata a 4 settimane Scomparsa completa di tutta la malattia misurabile e valutabile, confermata a 4 settimane Criteri del Southwest Oncology Group (SWOG) Green and Weiss. Invest New Drugs. 1992;10:239.

15 Imatinib Mesilato nei GIST: Risposta rapida nel tumore primario Pre-imatinib mesilato4 settimane di imatinib mesilato CT 18 FDG-PET Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri and Dr. A.D. Van den Abbeele.

16 Imatinib Mesilato nei GIST: Risposta rapida nelle metastasi epatiche Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri and Dr. A.D. Van den Abbeele. Pre-imatinib mesilato4 settimane di imatinib mesilato CT 18 FDG-PET

17 GIST: Problemi associati alla valutazione convenzionale della risposta Problemi con i criteri RECIST nei GIST Il ridimensionamento del tumore può evolversi lentamente E possibile sottostimare il beneficio clinico globale I GIST possono mostrare progressioni focali anche se la maggioranza del tumore sta rispondendo La TC basata sui criteri dimensionali convenzionali DEVE essere integrata da 18 FDG-PET 18 FDG-PET può chiarire una TAC ambigua

18 GIST: Valutazione della risposta oggettiva alla TAC CRITERI RECIST NON POSSONO ESSERE UTILIZZATI IN CORSO DI TRATTAMENTO CON IMATINIB CRITERI DI CHOI: RISPOSTA AL TRATTAMENTO TARDIVA RIDUZIONE DI DIMENSIONI RIDUZIONE DI DENSITA GROSSI TUMORI PRIMITIVI O SECONDARI POSSONO NON RIDURSI DI DIMENSIONI E DIMINUIRE DI DENSITA PER INVOLUZIONE FIBROTICA O NECROTICA DELLA MASSA La 18 FDG-PET può essere utilizzata per valutare la risposta iniziale e continua alla terapia nonostante anomalie persistenti alla TAC e per individuare eventuale ricorrenze CHOI H, CHARNSANGAVEJ C, FARIA SC, ET AL. Correlation of computed tomography and positron emission tomogrphy in patients with metstatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new criteria. J Clin Oncol 2007:25:1753-9

19 GIST: Criteri di risposta soggettivi alla TAC Riduzione della densità tumorale Riduzione della evidenziazione contrastata dei tumori Le dimensioni tumorali possono restare stabili o aumentare inizialmente con la risposta ad imatinib mesilato E necessario rivalutare i criteri di risposta tradizionali basati esclusivamente sulle dimensioni del tumore

20 Iniziale Malattia controllata con imatinib mesilato imatinib mesilato GIST: Valutazione della risposta alla TAC utilizzando criteri diversi dalle sole dimensioni La riduzione della densità tumorale durante il trattamento con imatinib mesilato è indicativa di risposta Per gentile concessione di Dr. G.D. Demetri.

21 GIST: Scansione trifasica nella TAC Arteriosa precoce Tardiva-portale Fase portale-venosa Potrebbero sfuggire al rilevamento lesioni ipervascolari a livello epatico durante la scansione in fase venosa portale La scansione trifasica migliora il rilevamento, ma i tempi della scansione sono cruciali Uno studio senza contrasto può essere un approccio alternativo quando la scansione trifasica non è fattibile Per gentile concessione di Dr. H. Choi.

22 Con contrasto Senza contrasto Se al basale fosse stata eseguita soltanto una TAC con contrasto a singola fase, la lesione non sarebbe stata rilevata La metastasi appare evidente alla TAC senza contrasto Per gentile concessione di Dr. H. Choi. GIST: Problemi tecnici associati alla TAC

23 GIST: Effetti di imatinib mesilato rilevati dalla 18 FDG-PET Pre-trattamento1 mese post-trattamento 18 FDG-PET può fornire una valutazione rapida delle risposte tumorali, prima della TAC Per gentile concessione di Dr. A.D. Van den Abbeele.

24 Valutazione del trattamento: Sommario I criteri RECIST non sono particolarmente idonei per la valutazione delle risposte, soprattutto nei GIST 18 FDG-PET fornisce una indicazione della risposta tumorale poco dopo linizio della terapia Esiste una forte correlazione fra le risposte secondo TAC e 18 FDG-PET Criteri di Choi nella valutazioneTAC


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