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ADHD DISTURBO DA DEFICIT DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ E IPERATTIVITA’. AULSS 15 Alta Padovana Servizio per l’Età Evolutiva.

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1 ADHD DISTURBO DA DEFICIT DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA’ E IPERATTIVITA’. AULSS 15 Alta Padovana Servizio per l’Età Evolutiva

2 COS'E' L'ADHD? A ATTENTION D DEFICIT H HYPERACTIVITY D DISORDER D DISTURBO DA D DEFICIT DI A ATTENZIONE E I IPERATTIVITA I IPERATTIVITA'

3 L’ADHD E’ un disturbo evolutivo dell'autocontrollo caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria che limita, ed in alcuni casi impedisce, il normale sviluppo e l’integrazione sociale del bambino.

4 L’ADHD E’ un disturbo eterogeneo, complesso e multifattoriale, che almeno nel 50% dei casi si presenta associato ad un altro disturbo (comorbilità). In Italia la prevalenza è compresa tra l’1,5 e il 7,1% nei soggetti in età scolare (Zuddas A. 2006). In Italia la prevalenza è compresa tra l’1,5 e il 7,1% nei soggetti in età scolare (Zuddas A. 2006). > diffuso nei maschi (circa 3:1). > diffuso nei maschi (circa 3:1). L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 6 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni L’età di insorgenza è molto precoce. Si fa diagnosi dai 6 anni in poi, ma si possono avere evidenze della presenza del disturbo già dai 3 anni.

5 Sintomi dell’ADHD Sintomi dell’ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività

6 Caratteristiche dell'ADHD Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività si caratterizza per la presenza di tre gruppi fondamentali di sintomi: DISATTENZIONE intesa come incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito. DISATTENZIONE intesa come incapacità nel mantenere per un periodo sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito. IPERATTIVITA’ intesa come un eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria. IPERATTIVITA’ intesa come un eccessivo ed inadeguato livello di attività motoria. IPERATTIVITA IMPULSIVITA' intesa come l'incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano inadeguati. IMPULSIVITA' intesa come l'incapacità ad aspettare o ad inibire comportamenti che in quel momento risultano inadeguati.

7 Disattenzione Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compito scolastici, sul lavoro, o in altre attività; Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compito scolastici, sul lavoro, o in altre attività; Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; Spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco; Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul di posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni); Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o i doveri sul di posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni); Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; Spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività; Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa); Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come i compiti a scuola o a casa); Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti); Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli, compiti di scuola, matite, libri o strumenti); Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; Spesso è facilmente distratto da stimoli estranei; Spesso è sbadato nelle attività quotidiane. Spesso è sbadato nelle attività quotidiane.

8 Iperattività Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia ; Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia ; Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti seduto; Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetti che resti seduto; Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo; Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo tranquillo; E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”; E’ spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato”; Spesso parla troppo. Spesso parla troppo.

9 Impulsività Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate; Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state completate; Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno; Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti. Spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti.

10 Caratteristiche principali dell'ADHD DISATTENZIONE IPERATTIVITA’ IMPULSIVITA’ Sottotipo prevalentemente inattento(20-30%) Facilmente distraibileFacilmente distraibile Ma non eccessivamente iperattivo/impulsivoMa non eccessivamente iperattivo/impulsivo

11 Caratteristiche principali dell'ADHD DISATTENZIONE IPERATTIVITA’ Sottotipo prevalentemente iperattivo – impulsivo (15 %) Estremamente iperattivo/impulsivo Può non avere sintomi di Inattenzione Soprattutto nei bambini in età prescolare IMPULSIVITA’

12 Caratteristiche principali dell'ADHD IPERATTIVITA’ Sottotipo combinato (50-75%) Maggioranza dei pz Maggioranza dei pz Presenti tutti e tre i sintomi cardinePresenti tutti e tre i sintomi cardine IMPULSIVITA' IMPULSIVITA' DISATTENZIONE

13 La suddivisione nei 3 sottotipi non compare piu’ nel DSM 5: spesso il fenotipo si modifica nel tempo e la clinica oscilla tra un tipo e l’altro

14 Caratteristiche principali dell’ADHD COMPROMISSIONEPERVASIVITA'DURATA DEFICIT FUNZIONALE DISCREPANZAESCLUSIONE

15 DURATA i sintomi devono durare da almeno 6 mesi ETA' DELL'ESORDIO alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età e comunque entro i 12 PERVASIVITA' un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa) PERVASIVITA' un deficit funzionale dovuto a tali sintomi deve essere presente in almeno due diversi contesti (es. scuola, lavoro, casa).

16 DEFICIT FUNZIONALI i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa) DISCREPANZAi sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI ESCLUSIONE i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali ESCLUSIONE i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali.

17 NEONATI/ BAMBINI di 1-3 anni Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione, limitato adattamento sociale e difficoltà nell’interazione genitore/bambino Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione, limitato adattamento sociale e difficoltà nell’interazione genitore/bambino Possibile predittore dell'ADHD DECORSO DEL DISTURBO

18 BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Ridotta intensità e durata del gioco Ridotta intensità e durata del gioco Irrequietezza motoria Irrequietezza motoria Assenza di paura, condotte pericolose Assenza di paura, condotte pericolose Crisi di rabbia Crisi di rabbia Problemi associati ed implicazioni Problemi associati ed implicazioni Disturbi evolutivi specifici (eloquio- linguaggio;funzione motoria) Disturbi evolutivi specifici (eloquio- linguaggio;funzione motoria) Oppositività-aggressività Oppositività-aggressività Problemi di inserimento-adattamento sociale Problemi di inserimento-adattamento sociale DECORSO DEL DISTURBO DECORSO DEL DISTURBO

19 ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenziale La diagnosi è più difficile poiché La diagnosi è più difficile poiché alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino È particolarmente utile l’osservazione comportamentale È particolarmente utile l’osservazione comportamentale.

20 BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni) Distraibilità Distraibilità Irrequietezza Irrequietezza Comportamento impulsivo e dirompente Comportamento impulsivo e dirompente Problemi associati ed implicazioni Problemi associati ed implicazioni Disturbi specifici di apprendimento Disturbi specifici di apprendimento Comportamento aggressivo Comportamento aggressivo Bassa autostima Bassa autostima Ripetizione di classi Ripetizione di classi Rifiuto da parte dei compagni/coetanei Rifiuto da parte dei compagni/coetanei Rapporti familiari diffici Rapporti familiari difficili. DECORSO DEL DISTURBO DECORSO DEL DISTURBO

21 ADOLESCENTI (13-17 anni) Difficoltà nella pianificazione e organizzazione Difficoltà nella pianificazione e organizzazione Inattenzione persistente Inattenzione persistente Riduzione dell'irrequietezza motoria Riduzione dell'irrequietezza motoria Da recenti studi: 31.1 % ragazzi non completa ciclo scuola secondaria 2° (contro 4.4 %) Da recenti studi: 31.1 % ragazzi non completa ciclo scuola secondaria 2° (contro 4.4 %) Problemi associati e implicati Problemi associati e implicati Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale Abuso di alcool e droghe Abuso di alcool e droghe Problemi emotivi Problemi emotivi DECORSO DEL DISTURBO

22 ADULTI (18 anni o più) Sintomi residui Sintomi residui Problemi associati: Problemi associati: Altri disturbi mentali Altri disturbi mentali Comportamento antisociale/ delinquenza Comportamento antisociale/ delinquenza Scarso successo nella carriera scolastica e professionale. Scarso successo nella carriera scolastica e professionale. DECORSO DEL DISTURBO

23 EVOLUZIONE DELL'ADHD L' ADHD cambia con l'età L' ADHD cambia con l'età Momenti importanti sono quelli di transizione in particolare l'ingresso alla scuola primaria e alla scuola media Momenti importanti sono quelli di transizione in particolare l'ingresso alla scuola primaria e alla scuola media Con l'adolescenza diminuisce soprattutto l'iperattività ma permangono le manifestazioni cognitive come l'inattenzione e la difficoltà di pianificazione che possono persistere fino all'età adulta Con l'adolescenza diminuisce soprattutto l'iperattività ma permangono le manifestazioni cognitive come l'inattenzione e la difficoltà di pianificazione che possono persistere fino all'età adulta Con il passare del tempo e con le esperienze negative possono emergere ricadute rispetto all’autostima e al tono dell'umore. Con il passare del tempo e con le esperienze negative possono emergere ricadute rispetto all’autostima e al tono dell'umore.

24 L‘ADHD - Interferisce con la vita quotidiana dell'individuo e della la famiglia - Ha una eziologia multifattoriale - E’ spesso complicato da ulteriori problemi - E’ spesso complicato da ulteriori problemi. È importante riconoscere e trattare precocemente l’ADHD IMPLICAZIONI IMPLICAZIONI

25 EZIOLOGIA

26 EZIOLOGIA FATTORI GENETICI (predisposizione alla patologia): stima di ereditabilità compresa tra il 60 e il 90% FATTORI AMBIENTALI FATTORI AMBIENTALI (attivazione – modulazione della patologia → caratteristiche e intensità del disturbo)

27 COMPONENTE INNATA COMPONENTE INNATA ( NEUROBIOLOGICA) 1.Genetica 1.Neuroanatomia 1.Neurofisiologia 1.Neurochimica 1.Neuropsicologia COMPONENTE APPRESA No regole e routine domestiche No regole e routine domestiche ambiente caotico ambiente caotico atteggiamento frettoloso e impulsivo atteggiamento frettoloso e impulsivo mancato insegnamento del saper aspettare mancato insegnamento del saper aspettare esperienze negative per aver atteso esperienze negative per aver atteso gratificazione della frettolosità gratificazione della frettolosità

28 NEUROBIOLOGIA I figli di un genitore affetto da DDAI hanno > rischio di sviluppare il disturbo. I figli di un genitore affetto da DDAI hanno > rischio di sviluppare il disturbo. Studi sui gemelli suggeriscono alta stima di ereditabilità (60-90%) Studi sui gemelli suggeriscono alta stima di ereditabilità (60-90%)

29 NEUROBIOLOGIA 1 Varie regioni cromosomiche sono implicate nella genesi dell’ADHD (5p,6q,7p,11q,12q e17p) che contengono geni che codificano per i recettori dopaminergici, per il trasportatore della dopamina, per alcuni recettori serotoninergici, per il DBH, per il recettore a2a della nordadrenalina e quello del gene SNAP 25 ( → plasicità neuronale e regolazione rilascio neurotrasmettitori

30 NEUROBIOLOGIA 2 Bambini ADHD con un particolare versione di un gene presentano uno strato tissutale cerebrale più sottile nelle aree cerebrali deputate ai network attentivi. La differenza tra soggetto nomrali e adhd NON è permanente, e con lo sviluppo, viene raggiunto un normale spessore. I sintomi ADHD migliorano. (Shaw 2007) Analogamente avviene nelle situazioni di grave deprivazione socioaffettiva, in cui esiste una riduzione dello spessore a livello di aree prefrontali, parietali, e temporali (McLaughlin KA 2013), e che manifestano una serie di diversi deficit attentivi.McLaughlin KA

31 NEUROBIOLOGIA 2 Studi di Brain Imaging evidenziano come, nei bambini con ADHD, il SNC maturi in modo normale, ma con un ritardo medio di 3 anni. Tale ritardo è più pronunciato nelle regioni deputate a funzioni complesse come la riflessività, l’attenzione, la pianificazione. Nello strato più esterno della corteccia si evidenzia un ritardo maturativo globale (Shaw 2007,2012)

32 NEUROBIOLOGIA 2 Studi di RMN cerebrale strutturale forniscono l’evidenza che il trattamento con stimolanti a lungo termine può normalizzare i cambiamenti strutturali che si riscontrano a livello di sostanza bianca, corteccia anteriore, talamo cervelletto nell’ADHD Evidenza preliminari suggeriscono che il trattamento con metilfenidato può normalizzare la traiettoria di sviluppo della corteccia cerebrale nell’ADHD. (Schweren LJ JAMA Psych 2013)Schweren LJ Brain Gray Matter Deficits at 33-Year Follow-Up in Adults with Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder Established in Childhood (Proal 2011 Arch Gen Psych) una riduzione anatomica della sostanza grigia negli adulti diagnosticati ADHD dell’infanzia,indipendentemente dalla diagnosi in atto. Le regioni cerebrali più coinvolte riguardavano quelle che interessano un top-down control di attenzione nonché regolazione delle emozioni e motivazione. Tali analisi suggeriscono che la remissione diagnostica può dipendere da un compenso maturativo delle aree prefrontali, cerebellari, e dei circuiti talamici.

33 CAUSE AMBIENTALI 20 – 30% cause contingenti – ambientali 20 – 30% cause contingenti – ambientali Complicazioni pre o perinatali Complicazioni pre o perinatali Consumo di alcool fumo da parte della madre Consumo di alcool fumo da parte della madre Basso peso alla nascita Basso peso alla nascita Deprivazioni sociali Deprivazioni sociali Instabilità relazionali in famiglia Instabilità relazionali in famiglia

34 CAUSE GENETICHE ( il più spesso plurigeniche) + + COMPONENTI TEMPERAMENTALI INDIVIDUALI + INFLUENZE AMBIENTALI DIVERSE ADHD ADHD

35 IL PERCORSO DIAGNOSTICO OSSERVAZIONE OSSERVAZIONE - RACCOLTA DI INFORMAZIONI DA FONTI MULTIPLE ATTRAVERSO INTERVISTE E/O QUESTIONARI PER GENITORI ED INSEGNANTI (es. Kiddie -Sads, CPRS, CTRS...) - ANAMNESI MEDICA E COLLOQUIO CON I GENITORI - ESAME MEDICO E NEUROLOGICO - VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA (attenzione e funzioni esecutive) COGNITIVA E DEGLI APPRENDIMENTI SCOLASTICI DEL BAMBINO ( WISC IV,Campanelle, MF, CP, TOL, Fluenza Verbale, Ranette, TAU Prove specifiche di lettura scrittura calcolo) - VALUTAZIONE DI DISTURBI DI NATURA EMOTIVO- AFFETTIVA (questionari test proiettivi e contenuti del colloquio) - COLLOQUIO CLINICO CON IL BAMBINO

36 ESAME OBIETTIVO E NEUROLOGICO Esame obiettivo/neurologico: +altezza, peso, cc; PA, FC. Esame obiettivo/neurologico: +altezza, peso, cc; PA, FC. Esclusione deficit sensoriali (vista, udito) Esclusione deficit sensoriali (vista, udito) Se necessario esami di laboratorio (quando si decide per il trattamento farmacologico): Se necessario esami di laboratorio (quando si decide per il trattamento farmacologico): Esami ematochimici (emocromo,funzionalità epatica/renale/tiroidea) Esami ematochimici (emocromo,funzionalità epatica/renale/tiroidea) ECG/EEG ECG/EEG

37 LA DIAGNOSI Nell'iter diagnostico è quindi necessario considerare variabili di tipo: Nell'iter diagnostico è quindi necessario considerare variabili di tipo: - Comportamentale - Affettivo - Cognitivo

38 La comorbilità e la diagnosi differenziale

39 L'ADHD PRESENTA COMORBILITA' NEL 70% DEI CASI DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO % DISTURBO DELLA CONDOTTA 20-56% DISTURBO DELL'UMORE % DISTURBO BIPOLARE 3-6% DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO E TIC % DISTURBI D'ANSIA % DISTURBO DEL SONNO 30-56% DISTURBI SPECIFICI DELL'APPRENDIMENTO (DISTURBI PERVASIVI DELLO SVILUPPO) (RITARDO MENTALE) ADHD ADHD ADHD

40 DISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIO (40-80%) L’ADHD contribuisce e talora causa il DOP L’ADHD contribuisce e talora causa il DOP Questo accade soprattutto attraverso l’impatto dell’ADHD nell’auto-regolazione emozionale (una funzione esecutiva) Questo accade soprattutto attraverso l’impatto dell’ADHD nell’auto-regolazione emozionale (una funzione esecutiva) Questo può spiegare la scoperta che i trattamenti per l’ADHD riducono il DOP, quando sono molto precoci Questo può spiegare la scoperta che i trattamenti per l’ADHD riducono il DOP, quando sono molto precoci Alcuni DOP sono correlati a famiglie disgregate Alcuni DOP sono correlati a famiglie disgregate Una scadente genitorialità può derivare da ADHD parentale Una scadente genitorialità può derivare da ADHD parentale Un precoce DOP predice la persistenza dell’ADHD durante lo sviluppo Un precoce DOP predice la persistenza dell’ADHD durante lo sviluppo ADHD

41 DISTURBO DELLA CONDOTTA (20-56%) Aggressività pianificata e non impulsiva Aggressività pianificata e non impulsiva Rivendicatività e mancanza di senso di colpa Rivendicatività e mancanza di senso di colpa Se esordio precoce, rappresenta il sottotipo di un’unica famiglia Se esordio precoce, rappresenta il sottotipo di un’unica famiglia - comportamento antisociale più grave e persistente - comportamento antisociale più grave e persistente - psicopatologia familiare peggiore ( personalità antisociale, abuso di sostanze, depressione maggiore) - psicopatologia familiare peggiore ( personalità antisociale, abuso di sostanze, depressione maggiore) - meno risposta al trattamento con inizio ritardato - meno risposta al trattamento con inizio ritardato - alta associazione con ADHD - alta associazione con ADHD Se inizio più tardo (>12), correlazione con svantaggi sociali, separazione familiare e coetanei devianti Se inizio più tardo (>12), correlazione con svantaggi sociali, separazione familiare e coetanei devianti Abbandono del padre, divorzio dei genitori più comune Abbandono del padre, divorzio dei genitori più comune Co-presenza di Depressione Maggiore Co-presenza di Depressione Maggiore Abbandono degli studi e gravidanze precoci Abbandono degli studi e gravidanze precoci ADHD

42 DISTURBO DELL’UMORE (15-75%) : - Disturbi depressivi e maniacali possono associarsi o simulare un DDAI - Disturbi depressivi e maniacali possono associarsi o simulare un DDAI - Il polimorfismo della depressione in età evolutiva, il suo andamento cronico e non espisodico rende la diagnosi più complessa. - Il polimorfismo della depressione in età evolutiva, il suo andamento cronico e non espisodico rende la diagnosi più complessa. ADHD

43 DISTURBO BIPOLARE(3-6%) In età evolutiva la diagnosi differenziale più importante è quella con il disturbo bipolare: infatti, nella gran parte dei bambini bipolari un prolungato periodo di iperattività precede la comparsa di un episodio maniacale franco in età scolare. In diversi studi, il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risultano aver ricevuto una precedente diagnosi di ADHD, suggerendo che l’iperattività può essere un precursore della mania In età evolutiva la diagnosi differenziale più importante è quella con il disturbo bipolare: infatti, nella gran parte dei bambini bipolari un prolungato periodo di iperattività precede la comparsa di un episodio maniacale franco in età scolare. In diversi studi, il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risultano aver ricevuto una precedente diagnosi di ADHD, suggerendo che l’iperattività può essere un precursore della mania. ADHD

44 DISTURBI D’ANSIA (10-40%) Anche i disturbi d'ansia pongono problemi di diagnosi differenziale comportando sintomi cognitivi ( difficoltà di concentrazione) comportamentali ( agitazione psicomotoria) e affettivi (labilità emotiva) Anche i disturbi d'ansia pongono problemi di diagnosi differenziale comportando sintomi cognitivi ( difficoltà di concentrazione) comportamentali ( agitazione psicomotoria) e affettivi (labilità emotiva) Circa il 25% dei DDAI presenta anche un disturbo d'ansia, la comorbidità è più frequente nei DDAI senza iperattività; questi bambini sarebbero meno impulsivi e con maggiore problemi di socializzazione in adolescenza. Circa il 25% dei DDAI presenta anche un disturbo d'ansia, la comorbidità è più frequente nei DDAI senza iperattività; questi bambini sarebbero meno impulsivi e con maggiore problemi di socializzazione in adolescenza. ADHD

45 DISTURBI DEL SONNO (30-56%) Soprattutto problemi relativi al comportamento sbagliato del sonno Soprattutto problemi relativi al comportamento sbagliato del sonno Alcuni casi hanno ritardi del sonno (soprattutto con terapie con stimolanti) Alcuni casi hanno ritardi del sonno (soprattutto con terapie con stimolanti) Grandi veglie notturne conducono a tempi di sonno ridotto Grandi veglie notturne conducono a tempi di sonno ridotto Nell’ADHD la caratteristica più prominente è la grande attività motoria durante il sonno Nell’ADHD la caratteristica più prominente è la grande attività motoria durante il sonno Ridotti periodi di sonno possono causare problemi di attenzione a scuola e problemi caratteriali al mattino Ridotti periodi di sonno possono causare problemi di attenzione a scuola e problemi caratteriali al mattino. ADHD

46 DISTURBI PERVASIVI Non ci sono dati quantitativi sulla prevalenza della sovrapposizione diagnostica. Non ci sono dati quantitativi sulla prevalenza della sovrapposizione diagnostica. La sovrapposizione a livello di sintomi è molto comune nella pratica clinica. La sovrapposizione a livello di sintomi è molto comune nella pratica clinica. Sovrapposizione nelle aree di valutazione(per es. problemi sociali, empatia, funzioni esecutive). Sovrapposizione nelle aree di valutazione(per es. problemi sociali, empatia, funzioni esecutive). Spesso una diagnosi di Sindrome di Asperger è preceduta da una diagnosi di ADHD. Spesso una diagnosi di Sindrome di Asperger è preceduta da una diagnosi di ADHD. ADHD

47 DISTURBO DEL NEUROSVILUPPO (DSM 5) Disordine dello sviluppo Linguaggio DSL Motricità DCM Apprendimento DSA Abilità Cognitive: memoria, attenzione… (ADHD) Espressione scritta Dislessia Disgrafia Disortografia Discalculia Disturbo Comprensione del testo Disturbo Ristretto/Specifico VS Generale

48 Comorbilità ADHD-DSA ADHD+Discalculia 6-18% ADHD+ Dislessia 15-35% ADHD+ Disortografia 65%

49 Caratteristiche comuni in bambini con ADHD e DSA Capacità cognitive Intelligenza nella norma: -QIT>85 -QIV inferiore a QIP (area su cui si interviene) Capacità Metacognitive Deficit di utilizzo delle risorse; Scarsa consapevolezza delle strategie più efficaci da utilizzare in relazione al tipo di compito da svolgere

50 Conclusioni (1) La comorbilità tra i due tipi di disturbi molto frequente la diagnosi di uno dei due dovrebbe sempre prevedere la valutazione dell’eventuale presenza dell’altro Diagnosi ADHD valutare possibile presenza di DSA Diagnosi DSA valutare possibile presenza di ADHD I due problemi possono presentarsi in associazione

51 Conclusioni (2) La tipologia combinata (ADHD+DSA) appare essere quella con outcome psico-comportamentale più sfavorevole: -maggiore compromissione sul piano neuropsicologico -più rischio di fallire a scuola -più rischio di esibire sintomi esternalizzanti Diagnosi che esplori eventuali deficit cognitivi multipli promuove la messa in atto di un intervento qualitativamente differente e quindi un outcome migliore

52 CONCLUSIONI Comorbilità è molto comune Comorbilità intacca il corso della vita e lo sviluppo Comorbilità richiede aggiustamenti al piano terapeutico per l’ADHD I Disturbi in comorbilità spesso richiedono interventi separati da quelli per l’ADHD La famiglia e l’ambiente sociale incidono sulla comorbilità

53 CONCLUSIONI CONCLUSIONI La definizione delle condizioni di comorbilità è rilevante non solo sul piano della diagnosi, ma anche sulla prognosi e sulle ipotesi di trattamento. La definizione delle condizioni di comorbilità è rilevante non solo sul piano della diagnosi, ma anche sulla prognosi e sulle ipotesi di trattamento.

54 L'INTERVENTO

55 Richiede un intervento multimodale Bambino Famiglia Scuola Coetanei Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Carico per la famiglia Deficit funzionale Disturbi associati Impulsività Iperattività Inattenzione Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Rapporto negativo insegnante-studente Relazioni interpersonali negative con i coetanei Settori problematici del trattamento

56 TRATTAMENTI PER LA CURA DELL’ADHD PSICOLOGICO-EDUCATIVO FARMACOLOGICO COMBINATO

57 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI Il metilfenidato (Ritalin®, Equasym) è lo psicostimolante più utilizzato; in circa il 70% dei casi migliora in maniera consistente e rapida i sintomi dell’ADHD quali impulsività, inattenzione ed iperattività soprattutto nel breve periodo. Il metilfenidato (Ritalin®, Equasym) è lo psicostimolante più utilizzato; in circa il 70% dei casi migliora in maniera consistente e rapida i sintomi dell’ADHD quali impulsività, inattenzione ed iperattività soprattutto nel breve periodo. L’Atomoxetina L’Atomoxetina

58 TRATTAMENTO PSICOLOGICO-EDUCATIVO Il trattamento psico-educativo è costituito da un varietà di interventi accomunati dall’obiettivo di modificare l’ambiente fisico e sociale del bambino al fine di modificarne il comportamento. Il trattamento psico-educativo è costituito da un varietà di interventi accomunati dall’obiettivo di modificare l’ambiente fisico e sociale del bambino al fine di modificarne il comportamento. Le modificazioni ambientali sono implementate istruendo genitori ed insegnanti su specifiche tecniche di ricompensa per comportamenti desiderati (rinforzo positivo) o di punizione/ perdita di privilegi per il mancato raggiungimento di tali obiettivi ( TOKEN ECONOMY). Le modificazioni ambientali sono implementate istruendo genitori ed insegnanti su specifiche tecniche di ricompensa per comportamenti desiderati (rinforzo positivo) o di punizione/ perdita di privilegi per il mancato raggiungimento di tali obiettivi ( TOKEN ECONOMY).

59 INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE L’ intervento cognitivo-comportamentale (ICC) o terapia del problem-solving (Cornoldi, Gardinale, Masi & Pettinò, 1996) combina l’insegnamento di strategie cognitive, per esempio le tappe del problem-solving e l’automonitoraggio, con tecniche di modificazione del comportamento, come per esempio i rinforzi, gli auto-rinforzi e il modeling = > GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI. L’ intervento cognitivo-comportamentale (ICC) o terapia del problem-solving (Cornoldi, Gardinale, Masi & Pettinò, 1996) combina l’insegnamento di strategie cognitive, per esempio le tappe del problem-solving e l’automonitoraggio, con tecniche di modificazione del comportamento, come per esempio i rinforzi, gli auto-rinforzi e il modeling = > GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI.

60 IL TRATTAMENTO MULTIMODALE Secondo i dati della letteratura scientifica il trattamento ideale per l’ADHD è di tipo multimodale, un trattamento cioè che implichi il coinvolgimento, oltre che del bambino, della scuola e della famiglia (Taylor et al. 1998; AACAP 2002) per la messa a punto di un programma terapeutico individualizzato e che preveda,ove necessario, anche un intervento di tipo farmacologico. Secondo i dati della letteratura scientifica il trattamento ideale per l’ADHD è di tipo multimodale, un trattamento cioè che implichi il coinvolgimento, oltre che del bambino, della scuola e della famiglia (Taylor et al. 1998; AACAP 2002) per la messa a punto di un programma terapeutico individualizzato e che preveda,ove necessario, anche un intervento di tipo farmacologico.

61 Intervento multimodale Sul paziente Sui genitori Sulla scuola Terapia cognitivo-comportamentale Psicofarmacoterapia Psicoeducazione Interventi comportamentali Parent training Psicoeducazione

62 SCOPI E OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Ridurre i sintomi dell’ADHD Ridurre i sintomi dell’ADHD Ridurre i sintomi in comorbilità Ridurre i sintomi in comorbilità Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti et al Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti et al Cambiare l’atteggiamento negativo Cambiare l’atteggiamento negativo Più attenzione che terapia

63 L'AMBULATORIO ADHD L’Ambulatorio ADHD è attivo dal 2005 presso l’Azienda ULSS 15 Alta Padovana Sede di Camposampiero Distretto 1 Sud-Est (DGR 11.04). L’Ambulatorio ADHD è attivo dal 2005 presso l’Azienda ULSS 15 Alta Padovana Sede di Camposampiero Distretto 1 Sud-Est (DGR 11.04).

64 L’EQUIPE MULTIDISCIPLINARE E IL PERCORSO DIAGNOSTICO - Neuropsichiatra infantile -Psicologa /psicoterapeuta ad orientamento psicodinamico - Psicologhe specializzande ad orientamento cognitivo comportamentale - Logopedista - Valutazione neuropsichiatrica, - Valutazione qualitativa della personalità e dell’area affettivo- relazionale - Valutazione quantitativa degli aspetti prevalenti della patologia ADHD - Valutazione degli apprendimenti

65 L’AMBULATORIO ADHD La diagnosi La valutazione diagnostica,condotta da specialisti di diverso orientamento teorico, risulta particolarmente funzionale nel tracciare un quadro clinico completo del bambino e del contesto che lo circonda permettendo poi di programmare il trattamento migliore. La valutazione diagnostica,condotta da specialisti di diverso orientamento teorico, risulta particolarmente funzionale nel tracciare un quadro clinico completo del bambino e del contesto che lo circonda permettendo poi di programmare il trattamento migliore.

66 L’ADHD E’ un disturbo evolutivo dell'autocontrollo caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria che limita ed in alcuni casi impedisce il normale sviluppo e l’integrazione sociale del bambino.

67 DIAGNOSI E' necessaria una diagnosi precoce ed accurata che tenga conto di tutti i criteri di inclusione che discrimini eventuali patologie con sintomatologia sovrapponibile e che evidenzi possibili comorbilità.

68 TRATTAMENTO I n caso di diagnosi positiva è auspicabile intraprendere un trattamento di tipo multimodale che coinvolga oltre al bambino la famiglia e la scuola.

69 Equivoci frequenti in relazione all’ADHD Equivoci frequenti in relazione all’ADHD Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla. Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla. Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo. Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo. Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. I bambini ADHD sono maleducati. I bambini ADHD sono maleducati. L’ADHD scompare con l’età. L’ADHD scompare con l’età.

70 E a scuola…? MIUR : Indicazioni, protocollo operativo, materiale da utilizzare Il Servizio E.E. territoriale di afferenza produce: 1 relazione clinica → B.E.S. 2 se presente comorbilità con DSA → relazione sec legge 170/2010

71 …considerazioni utili e buone prassi: …gli insegnanti sono tutti coinvolti…non sempre è necessaria una formazione specialistica …media, libri, false credenze amplificano timori/preoccupazioni e rischiano di ridurre la capacità di cogliere gli aspetti positivi di funzionamento dei bambini ADHD …insegnanti/genitori/Specialisti/ allenatori e organizzioni per il tempo libero devono collaborare per stilare il “progetto di vita” del bambino soprattutto in “fasi critiche” della crescita (età prescolare, adolescenza) …gli insegnanti influenzano significativamente la prognosi rispetto a ricadute in ambito sociale e senso di autostima e quindi è fondamentale che mantengano ottimismo fornendo un solido sostegno

72 GRAZIE PER L'ATTENZIONE Si ringrazia per parte del supporto visivo il Centro di Riferimento Regionale per l'ADHD di San Donà di Piave/VE


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