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DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE. DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE DIABETE tipo 1 insulino-dipendente DIABETE tipo 2 non insulino-dipendente National Diabetes.

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1 DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE

2 DIABETE MELLITO PREGESTAZIONALE DIABETE tipo 1 insulino-dipendente DIABETE tipo 2 non insulino-dipendente National Diabetes Data Group

3 DIABETE MELLITO tipo 1 E’ il classico diabete giovanile o comunque dei soggetti non obesi, in cui si verifica una certa propensione alla chetosi

4 DIABETE MELLITO tipo 1 E’ caratterizzato da una predisposizione genetica, legata agli antigeni di istocompatibilità HLA- DR, presenti sulla superficie dei linfociti B e T e dei macrofagi.

5 DIABETE MELLITO tipo 1 La predisposizione genetica è condizione necessaria, ma non sufficiente allo sviluppo della malattia; fattori esogeni, in particolare alcun virus, scatenerebbero l’esordio della malattia

6 DIABETE MELLITO tipo 1 Alcuni virus (parotite epidemica, epatite, Epstein-Barr, Coxakie) provocherebbero un’insulinite capace di innescare una reazione autoimmunitaria, che ha come esito la totale distruzione delle cellule beta del pancreas

7 DIABETE MELLITO tipo 2 Appare generalmente in soggetti di età superiore ai 40 anni; non vi è propensione alla chetosi ed, in genere, non necessita di trattamento insulinico, tranne che in gravidanza.

8 DIABETE MELLITO tipo 2 Il meccanismo patogenetico è l’incapacità di incrementare la secrezione insulinica in situazioni di aumentato fabbisogno, come nel soggetto obeso

9 DIABETE MELLITO tipo 2 Nel soggetto obeso, la penetrazione del glucosio negli adipociti avviene in misura minore del normale, provocando iperglicemia e di conseguenza iperinsulinemia

10 DIABETE MELLITO tipo 2 In circa il 20% dei casi si manifesta in soggetti non obesi; in tali casi vi è un’insensibilità dell’insulina a livello recettoriale, il cui meccanismo non è stato chiarito

11 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche Complicanze fetali Complicanze neonatali

12 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche Complicanze fetali Complicanze neonatali

13 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

14 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

15 Infertilità nelle diabetiche di tipo 1 In epoca pre-insulinica le diabetiche di tipo 1, che spesso morivano in giovane età, sviluppavano lesioni vascolari così precoci e gravi, da essere incompatibili con la gravidanza

16 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

17 Diabete pregestazionale e gestosi ipertensiva La prevalenza della gestosi ipertensiva è triplicata rispetto alla popolazione normale.In particolare la preeclampsia ricorre nel 10% dei casi

18 Diabete pregestazionale e Preeclampsia Sono state osservate alterazioni delle strutture villose e del calibro delle arterie, come pure una riduzione dello spazio intervilloso per aumentata ramificazione dei villi coriali INADEGUATA PLACENTAZIONE

19 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

20 Diabete pregestazioanle e Parto Pretermine L’insorgenza di un parto prematuro spontaneo ricorre in più del 20% dei casi. A questa quota sono da aggiungere quelli elettivi.

21 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

22 Diabete pregestazionale e Polidramnios Si verifica, di solito, quando il diabete non è compensato. Le cause più probabili sono: poliuria fetale di tipo iperosmolare aumentato passaggio di liquidi attraverso le membrane amniotiche malformazioni SNC e apparato digerente

23 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

24 Diabete pregestazionale e Distocia meccanica Tale evenienza è correlata alla macrosomia, che spesso è l’effetto di un non buon compenso metabolico

25 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche infertilità gestosi ipertensiva parto pretermine polidramnios distocia meccanica infezione delle vie urinarie

26 Diabete pregestazionale e infezione delle vie urinarie E’ una complicanza tipica della patologia diabetica in gravidanza e ricorre nel 16% dei casi, di cui il 6% è una pielonefrite

27 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche Complicanze fetali Complicanze neonatali

28 Complicanze fetali del Diabete pregestazionale abortività e morte endouterina malformazioni fetali macrosomia difetto di crescita fetale

29 Complicanze fetali del Diabete pregestazionale abortività e morte endouterina malformazioni fetali macrosomia difetto di crescita fetale

30 Diabete pregestazionale e aborto E’ stato dimostrato che la frequenza di aborto è raddoppiata nelle diabetiche (25- 30%), ed è significativamente correlata ad elevati livelli di emoglobina glicosilata nel periodo periconcezionale Mills JL, 1988

31 Diabete pregestazionale e morte fetale Si ipotizza che, poiché il cattivo compenso glicemico porta all’acidosi, questa possa essere responsabile di ipotensione ed ipovolemia, che riducono il flusso ematico intervilloso, a cui si aggiunge l’aumentato consumo di ossigeno,determinato dalla condizione metabolica iperglicemica. Risultato: grave ipossia fetale Salafia CM, 1988

32 Complicanze fetali del Diabete pregestazionale abortività e morte endouterina malformazioni fetali macrosomia difetto di crescita fetale

33 Diabete pregestazionale e malformazioni fetali L’incidenza di malformazioni congenite non si è modificata negli ultimi decenni; queste hanno sostituito le morti endouterine e il distress respiratorio come causa maggiore di morbilità e mortalità nei figli di madre diabetica Hanson U, 1993

34 Diabete pregestazionale e malformazioni fetali Si verificano molto precocemente: tra la 3° e la 6° settimana dal concepimento e la loro frequenza è stimata tra il 6% ed il 10%, che significa un aumento da 3 a 5 volte rispetto alla popolazione generale Hanson U, 1993

35 Diabete pregestazionale e malformazioni fetali E’ stata evidenziata una forte correlazione tra il controllo glicemico materno nel periodo periconcezionale e la ricorrenza di malformazioni fetali Kitzmiller JL, 1991

36 Diabete pregestazionale e malformazioni fetali IPOTESI ETIOPATOGENETICHE danneggiamento del sacco vitellino deficit di ac. arachidonico e/o mioinositolo liberazione di radicali liberi dell’ossigeno disregolazione del segnale di trascrizione Reece EA, 1997

37 Complicanze fetali del Diabete pregestazionale abortività e morte endouterina malformazioni fetali macrosomia difetto di crescita fetale

38 Diabete pregestazionale e macrosomia fetale peso alla nascita > 4000 gr E’ direttamente correlata ai livelli post- prandiali della glicemia materna, specie se, dopo un’ora dal pasto, eccede i 140 mg/dl Jovanovic-Peterson L, 1991

39 Complicanze fetali del Diabete pregestazionale abortività e morte endouterina malformazioni fetali macrosomia difetto di crescita fetale

40 Diabete pregestazionale e difetto di crescita fetale quando il danno arteriolare è così grave da determinare una inadeguata placentazione secondario a preeclampsia

41 Diabete pregestazionale Complicanze ostetriche Complicanze fetali Complicanze neonatali

42 Complicanze neonatali del Diabete ipoglicemia policitemia iperbilirubinemia ipocalcemia sindrome da distress respiratorio

43 Complicanze neonatali del Diabete ipoglicemia policitemia iperbilirubinemia ipocalcemia sindrome da distress respiratorio

44 Complicanze neonatali del Diabete IPOGLICEMIA Si verifica subito dopo il parto ed è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale che, dopo il clampaggio del funicolo, determina una brusca riduzione della glicemia fetale

45 Complicanze neonatali del Diabete ipoglicemia policitemia iperbilirubinemia ipocalcemia sindrome da distress respiratorio

46 Complicanze neonatali del Diabete POLICITEMIA E’ una risposta all’ipossia fetale mediata dalla eritropoietina, che determina aumento dei globuli rossi. L’ipossia è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale caratteristica delle gravide in cattivo compenso metabolico

47 Complicanze neonatali del Diabete ipoglicemia policitemia iperbilirubinemia ipocalcemia sindrome da distress respiratorio

48 Complicanze neonatali del Diabete IPERBILIRUBINEMIA E’ una complicanza frequente (15-30% dei casi), sembra dovuta alla prematurità ed all’alto ematocrito

49 Complicanze neonatali del Diabete ipoglicemia policitemia iperbilirubinemia ipocalcemia sindrome da distress respiratorio

50 Complicanze neonatali del Diabete IPOCALCEMIA Viene riportata nell’8-22% dei casi, sembrerebbe associata ad una ridotta secrezione dell’ormone paratiroideo, forse conseguente ad una ipomagnesemia fetale, determinata da una eccessiva perdita urinaria materna

51 Complicanze neonatali del Diabete ipoglicemia policitemia iperbilirubinemia ipocalcemia sindrome da distress respiratorio

52 Complicanze neonatali del Diabete DISTRESS RESPIRATORIO E’ in costante riduzione come causa di mortalità neonatale ed è causato dalla iperinsulinemia, che ritarda la maturazione polmonare.

53 COMPLICANZE DEL DIABETE PREGESTAZIONALE

54 Complicanze del diabete tipo 1 in gravidanza RETINOPATIA NEFROPATIA PATOLOGIA CORONARICA

55 Complicanze del diabete tipo 1 e gravidanza RETINOPATIA NEFROPATIA PATOLOGIA CORONARICA

56 Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica Peggioramento della retinopatia a causa di: fattori angiogenici (GH, IGF-1, HPL) gestosi ipertensiva sforzi espulsivi da parto

57 Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica La progressione della retinopatia dipende: dalle condizioni pregravidiche dal controllo glicemico in gravidanza

58 Complicanze del diabete tipo 1 e gravidanza RETINOPATIA NEFROPATIA PATOLOGIA CORONARICA

59 Nefropatia diabetica Interessa dal 30% al 40% delle pazienti con diabete di tipo 1 ed è la causa più frequente di insufficienza renale negli USA Rosenn BM, 2000

60 Effetto della gravidanza sulla nefropatia diabetica Il peggioramento della nefropatia dipende dall’iperfiltrazione glomerulare dall’ipertensione dall’aumentato metabolismo proteico dal cattivo controllo glicemico

61 Effetto della nefropatia diabetica sulla gravidanza Maggiore è la gravità della nefropatia, peggiore è l’outcome fetale, poiché più frequenti sono le complicanze: il parto pretermine la preeclampsia il difetto di crescita fetale idiopatico

62 Complicanze del diabete tipo 1 e gravidanza RETINOPATIA NEFROPATIA PATOLOGIA CORONARICA

63 Effetti della gravidanza sulla patologia coronarica incremento della gittata cardiaca diminuzione delle resistenze vascolari aumentato fabbisogno d’ossigeno eventi emorragici

64 Diabete pregestazionale e patologia coronarica Le diabetiche hanno un rischio triplicato di malattia aterosclerotica e infarto del miocardio e, se è presente proteinuria, il rischio per infarto aumenta

65 Diabete pregestazionale La gravidanza con diabete pregestazionale va considerata ad alto rischio

66 Diabete pregestazionale E’ necessario programmare la gravidanza: il concepimento dovrebbe avvenire in condizioni di soddisfacente equilibrio glicemico; quindi con valori di emoglobina glicosilata nel range di normalità

67 Gestione della gravida con diabete pregestazionale monitoraggio glicemico giornaliero controllo mensile dell’emoglobina glicosil. controllo mensile degl’indici metabolici controllo settimanale di peso e pressione biometria mensile + ecocardiografia fetale controllo del “fundus oculi”

68 Gestione della gravida con diabete pregestazionale controllo CTG settimanale dopo la 34° sett ed a giorni alterni dopo la 38° sett. controllo biometria e profilo biofisico fetale ogni 2 settimane dopo la 32° sett.

69 Diabete pregestazionale Modalità del parto Teoricamente la gravida in buon compenso glicemico potrebbe partorire anche per via vaginale ed a termine di gravidanza. In realtà la prevalenza di taglio cesareo è altissima


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