Il punto di vista “assicurativo”

Presentazione sul tema: "Il punto di vista “assicurativo”"— Transcript della presentazione:

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2 Il punto di vista “assicurativo”

3 Proposte di Legge Obbligo Assicurazione per Aziende Sanitarie
Istituzione Gestione del Rischio in Azienda Sanitaria “Soglie di punibilità” per la rilevanza penale Contratto medico-paziente senza “obbligo di guarire” ma fornire “cure appropriate e necessarie” Conciliazione stragiudiziale

4 Audizione informale ANIA
INTRODUZIONE PROTOCOLLI CHE SE RISPETTATI ESIMANO DA RESPONSABILITA’ STANDARDIZZAZIONE CRITERI VALUTAZIONE DANNI CONTENIMENTO RICORSO GIUSTIZIA ORDINARIA MECCANISMI ALTERNATIVI RISOLUZIONE CONTENZIOSO OBBLIGO ATTIVITA’ RISK MANAGEMENT OSSERVATORI AZIENDALI

5 RITENZIONE E TRASFERIMENTO DEL RISCHIO
SITUAZIONE AZIENDA USL DI BOLOGNA

6 Contesto Aziendale L’AZIENDA USL di Bologna
-8700 dipendenti: • 3000 infermieri • 1400 Tecnici Sanitari • 1400 medici • 2900 altro personale • budget annuale milioni di euro -Logistica: •9 ospedali •6 distretti •74 poliambulatori •53 sedi di consultorio •23 punti di continuità assistenziale •24 strutture residenziali per anziani (14 pubbliche) • posti letto -Prestazioni diagnostiche prodotte/anno è di circa

7 Aumento Contenzioso • Diversa percezione e consapevolezza del cittadino del diritto alla tutela della salute Know how sanitario che va ogni giorno arricchendosi grazie all’aumento dello spazio dedicato a informazioni sulla salute e all’avvento di Internet • Mutato modo di intendere giuridico del concetto di colpa professionale che facilita il cittadino/paziente nell’ottenimento del risarcimento del danno • Modifica del perimetro della relazione dei medici con i loro assistiti che chiedono uno scambio più complesso quasi di tipo “contrattuale”giocato su un punto di maggiore equilibrio

8 Andamento dei sinistri Azienda USL di Bologna (2005 – ottobre 2013)

9 nell’Azienda USL di Bologna
Contenzioso nell’Azienda USL di Bologna Sinistri denunciati all’Assicurazione Periodo Gen-Dic 2012 N° Tot 258 N° Atti di Citazione 10 N° Procedimenti Penali 17

10 Sinistrosità Ausl Bologna - anno 2012
(Data comunicazione Assicurazione) TOTALE SINISTRI COMUNICATI ASSICURAZIONE SINISTRI CORRELATI A PROCEDURE ASSISTENZIALI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE 258 137 SINISTRI BRANCHE INTERNISTICHE BRANCHE CHIRURGICHE 51 70

11 Il modello organizzativo nell’Azienda USL di Bologna
A seguito di esplicita richiesta di risarcimento danni inoltrata all’Azienda Ufficio Legale effettua opportuna segnalazione alla Compagnia di Assicurazione per l’apertura del sinistro al Direttore dell’UO coinvolta richiedendo relazione sui fatti ai professionisti coinvolti

12 Il modello organizzativo nell’Azienda USL di Bologna
L’UOC Medicina Legale e Gestione del Rischio provvede all’istruttoria e gestione complessiva del caso mediante: Formulazione di parere medico-legale per l’Ufficio Legale con espressione di preliminare giudizio valutativo sulla eventuale “tenuta” del caso in giudizio a cui può conseguire o meno scelta di soluzione transattiva in sede stragiudiziale Attivazione del percorso di ascolto/mediazione dei conflitti se e quando opportuno

13 Il modello organizzativo nell’Azienda USL di Bologna
Visita medico-legale dei danneggiati da parte del fiduciario della Compagnia di Assicurazione che tutela l’Azienda e i suoi professionisti Esame del caso da parte dei CVS dopo valutazione medico-legale Inserimento in database per la gestione del contenzioso della parte di competenza medico-legale Assistenza come consulente in ambito penale quando richiesto dal/i professionista/i e di parte dell’Azienda in ambito civile

14 Il modello organizzativo nell’Azienda USL di Bologna
Fornire raccomandazioni – consulenze Partecipazione alla elaborazione di procedure quando sono necessarie modifiche nella pratica assistenziale Estrapolazione di dati con finalità informativa/formativa ai professionisti Incontro con il professionista/i coinvolti nello specifico sinistro per fornire informazioni sul proseguio della vertenza

15 Comunicazione e Rel. citt. Sistemi per la sicurezza
Osservatorio aziendale informatizzato Segnalazioni di interesse per la gestione del rischio DATA BASE Sistema RER di gestione segnalazioni dei cittadini Comunicazione e Rel. citt. DATA BASE Sistema RER gestione richieste risarcimento danni e contenzioso (Cod. rossi) Legale e Assicurazioni DATA BASE Segnalazioni dei cittadini di interesse per la gestione del rischio (Codici gialli) Comunicazione e Risk M. DATA BASE Segnalazioni di eventi avversi da parte di operatori Sistemi per la sicurezza Condivisione dei dati comuni nei 4 data base Trasferimento di informazioni tra i database Aggregazione per categorie omogenee Analisi incrociata dei fattori per tipologie di eventi Produzione di report integrati e confrontabili e misurazione di trend Gestione delle informazioni relative ai rischi di Azienda/UO

16 Triangolo malpractice
La “Crisi” di Malpractice Elevata frequenza errori sanitari Triangolo malpractice Facilità con cui i tribunali accolgono richieste di risarcimento Aumento dei premi assicurativi per i singoli e organizzazioni sanitarie

17 La “Crisi” di Malpractice
La percezione diffusa di una crisi generalizzata nei vari SSR ha spinto ad elaborare e rafforzare a livello aziendale, regionale e nazionale programmi che intervengono in gestione del rischio monitoraggio e gestione sistematica dei sinistri politiche assicurative per la responsabilità sanitaria Mediante introduzione di nuovi modelli funzionali e di “modelli pubblic procurement” della copertura del rischio sanitario nel mercato assicurativo

18 Copertura assicurativa

19 Dati assicurativi 2009-2008 Azienda Usl di Bologna

20 Dati assicurativi 2010 Azienda USL di Bologna

21 Dati assicurativi 2011 Azienda Usl di Bologna
€ ,00 (premio annuo) a sinistro Anno 2014 (dal 1 maggio) Compagnia assicurativa: Am Trust Premio annuo: 7 milioni di Euro Franchigia: a sinistro

22 Riepilogo triennio

23 La crisi della copertura assicurativa: ipotesi
Problemi strutturali indotti dalla crescita di una domanda alimentata da errori in ambito sanitario Litigiosità dei pazienti Volatilità della giurisprudenza di merito Manifestazione particolarmente “grave” del normale ciclo dell’assicurazione della RC verso terzi in ambito sanitario Prodotto finanziario con una propria dinamica endogena volatile indipendentemente da andamento di numero e gravità dei sinistri Conseguenza dei meccanismi di aggiudicazione delle gare: fallimento di un mercato di (quasi) monopolio

24 Autorizzazioni Risposta alla volatilità del mercato assicurativo Ritenzione integrale del rischio da parte dell’Azienda Sanitaria Reinternalizzare la funzione assicurativa fino ad oggi esternalizzata sul mercato affidandola a compagnie private

25 vantaggi limiti Autoassicurazione
ELIMINARE LA DIFFICILE E TORMENTATA RICERCA DI UN PARTNER PRIVATO NEGLI EFFETTI A MEDIO E LUNGO TERMINE: -FINANZA AZIENDALE -RAPPORTI CON UTILIZZATORI DEI SS E CON I LORO OPERATORI

26 Gestione diretta dei sinistri
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’IMPORTO DEL RISARCIMENTO < € GESTIONE DIRETTA AZIENDA SANITARIA (VALUTAZIONE RESPONSABILITA’ + EROGAZIONE RISARCIMENTO) 250.OOO – 1,5 MILIONI € COGESTIONE AZIENDA SANITARIA-REGIONE (NUCLEO REGIONALE DI VALUTAZIONE + FONDO REGIONALE RISARCIMENTO)

27 Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA
Leadership & Commitenza Committenza S.S.R. La Struttura è inserita e partecipa a programmi regionali? Committenza Direzioni Le politiche di qualità e sicurezza delle cure sono richiamate nell'atto aziendale? Piano strategico Gli obiettivi per la gestione del rischio sono esplicitati periodicamente con atto? Organigramma La gestione del rischio clinico aziendale viene esplicitata con atto formale che ne definisca le funzioni prevedendone anche le modalità di valutazione? La gestione del rischio clinico aziendale fa riferimento a struttura RM dedicata e separata o è funzione delegata ad altra competenza? In caso positivo, a che livello l'A colloca la Struttura (es: DMO/Staff con Direzione/?) RM Chi copre il ruolo di RM e come è stata individuata la figura (criteri di scelta) Quale percorso formativo / curriculare ha il RM? altre U. O. L'organizzazione per la gestione del rischio clinico aziendale prevede ulteriori Strutture con attività finalizzate a politiche di sicurezza e qualità delle cure (CIO, HTA, ..? Accreditamento L'A ha aderito a percorsi di accreditamento? Certificazioni L'A ha aderito, anche parzialmente, a percorsi di certificazione? Sistema indicatori L'A dispone di strumenti di rilevazione della performance per la sicurezza delle cure?

28 Formazione Valutazione Sviluppo
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA Formazione Valutazione Sviluppo Sistema di valutazione L'A utilizza il percorso budgetario quale strumento di promozione individuando obiettivi dedicati a sicurezza e qualità delle cure? L'A individua nella valutazione individuale elementi inerenti l'attenzione dei propri Operatori a politiche di sicurezza e qualità delle cure Incarichi e competenze L'A assegna incarichi individuando specifiche competenze e richiedendo specifiche funzioni per le varie aree professionali? L'A dispone di un sistema di valutazione dei privilegi dei professionisti sanitari? Cultura della sicurezza interna L'A dispone di metodi di rilevazione strutturata sulla cultura della sicurezza negli operatori sanitari?

29 Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA Risk Manager
Identificazione del P L'A dispone di strumenti per l'identificazione del P? Buone pratiche Le buone pratiche cliniche, con ciò intendendosi ogni esperienza di guida e pratica assistenziale, sono individuate ed adottate in modo strutturato ? Raccomandazioni ministeriali Le raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti sono periodicamente recepite ed adottate? Checklist chirurgica La checklist chirurgica è recepita ed adottata quale comune pratica? Procedure Esistono procedure per l'identificazione del paziente, la gestione dei farmaci, la prevenzione delle cadute, la comunicazione con il paziente? Audit Esiste un sistema di audit per la periodica verifica del rispetto delle raccomandazioni, buone pratiche e procedutre aziendali? Qualità della documentazione clinica Le modalità di gestione della documentazione clinica sono definite in un regolamento aziendale? La qualità della documentazione clinica è oggetto di periodica rilevazione attraverso sistemi dedicati di valutazione? Continuità assistenziale E' adeguatamente garantita la continuità assistenziale alla dimissione?

30 Comunicazione esterna
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA Comunicazione esterna Rapporti con istituzioni/associazioni Le associazioni di volontariato e/o rappresentanza ricevono specifica informazione sulle attività inerenti le politiche di qualità e sicurezza delle cure? Le associazioni di volontariato e/o rappresentanza sono attivamente coinvolte nelle attività inerenti le politiche di qualità e sicurezza delle cure? Rapporti con P/familiari L'A ha provveduto alla stesura di una carta dei servizi Sistema di risposta ad evento avverso maggiore L' evento avverso maggiore è comunicato in modo strutturato ai Pazienti e loro familiari, alle associazioni di tutela dell’utenza, ai media, ai componenti della propria organizzazione? Gli Operatori aziendali coinvolti in un evento avverso maggiore ricevono opportuna assistenza sulla base di specifica procedura? Sistema di risposta a segnalazioni La risposta alle segnalazioni interne ed esterne avviene con modalità di gestione strutturate? Ruolo dei familiari Sono attivamente favorite le politiche di partecipazione attiva dei familiari nella segnalazione di eventi avversi ? Sistemi di rilevazione customer La soddisfazione/aspettative di familiari e dei P minori è periodicamente rilevate con modalità strutturata? Mediazione linguistica E' disponibile un servizio di mediazione linguistica?

31 Comunicazione interna & Patrimonio
Indicatori rischio assicurativo – Questionario SIHRMA Comunicazione interna & Patrimonio Formazione dedicata I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano nei programmi di formazione strategica dell'A? Formazione per nuovi entrati I temi inerenti la gestione del rischio clinico rientrano obbligatoriamente nella formazione dei nuovi Operatori assunti? Formazione interna continuativa L’Operatore riceve periodica informazione riguardo a procedure, protocolli, evoluzioni organizzative, in tema di gestione del rischio clinico? Patrimonio Il patrimonio strutturale e tecnologico aziendale rientra in piani di manutenzione ordinaria/ straordinaria Global service I piani di manutenzione ordinaria/ straordinaria per strutture, impianti, apparecchiature affidati in outsourcing sono definiti contrattualmente? Infrastruttura L'A dispone di sistema di cablaggio per il collegamento in rete delle proprie Strutture? Farmaci Sono disponibili sistemi di prescrizione informatizzata dei farmaci? Documentazione elettronica Sono disponibili sistemi di redazione informatizzata della documentazione sanitaria In caso positivo la documentazione elettronica è gestita nel rispetto della normativa vigente e del regolamento aziendale che definisce la gestione documentale?

32 Gestione “non conflittuale” del Contenzioso
L’Azienda USL si è dotata di nuovi ed efficaci strumenti per prevenire gli errori clinici individuare soluzioni “dolci” al conflitto medico-paziente - anche con l’intervento della struttura operativa di Gestione del Rischio Clinico - che coinvolgono attivamente tutti i ruoli sanitari ai vari livelli aziendali

33 Il Percorso di ascolto/mediazione dei conflitti
Si configura come strumento di gestione del rischio e di prevenzione del contenzioso Tende al ripristino della relazione di fiducia fra cittadini e Servizio Sanitario Ricompone i rapporti con le persone che ritengono di essere state in qualche modo danneggiate nel contesto di una prestazione sanitaria

34 DIFETTO DI COMUNICAZIONE
Il Percorso di ascolto/mediazione dei conflitti La maggior parte di segnalazioni, richieste di risarcimento danni, esposti/denuncia e querele in sede penale riconoscono un DIFETTO DI COMUNICAZIONE fra professionisti e pazienti e/o loro familiari che si riflette sul versante tecnico-professionale sfociando in un ostacolo comunicativo-relazionale

35 Ruolo della Mediazione
Ricerca di una dimensione comunicativa comune tra cittadino/paziente/utente e professionista e tra professionisti sanitari a prescindere dall’evento che ha scatenato il conflitto, ma che possa facilitare l’instaurarsi di una nuova relazione basata sulla fiducia e sul rispetto reciproco fra le persone nonché tra le organizzazioni sanitarie

36 La mediazione nell’Azienda USL di Bologna
Equipè di ascolto e mediazione dei conflitti Composta da professionisti appartenenti a diverse discipline e con qualifiche e profili professionali differenti formati da diversi percorsi regionali (RER) opera secondo un percorso strutturato codificato da procedura aziendale

37 PERCORSO ASCOLTO/MEDIAZIONE
La mediazione nell’Azienda USL di Bologna PERCORSO ASCOLTO/MEDIAZIONE (Periodo – ) Totale Ascolti Ascolti Operatori Sanitari Ascolti cittadini Mediazione Concluse 185 108 77 64

38 La mediazione nell’Azienda USL di Bologna
RISULTATI Maggior numero di ascolti : Dipartimenti Emergenza, Chirurgico , Materno Infantile , e Medico . Per maggiore complessità organizzativa e peculiarità dello specifico contesto clinico. Conclusioni :prioritario il tema della scarsa qualità della comunicazione sia tra utenti ed operatori che all’interno delle equipes poi problemi di tipo tecnico organizzativo.

39 La mediazione nell’Azienda USL di Bologna Azioni di miglioramento
Corsi di formazione per migliorare gli stili di comunicazione e comportamentali. Mantenere aggiornate le competenze. Standardizzare percorsi di informazione sulle procedure aziendali. Revisioni delle scelte organizzative sull’utilizzo degli ambienti e sulle modalità operative.

40 La mediazione civile in Sanità:
una risorsa?

41 La mediazione civile in Sanità: una risorsa?
Come imboccare la strada giusta in caso di contenzioso medico-legale che coinvolge anche le Assicurazioni?

42 Mediazione civile Ex D.Lgs 28/2010
Anno Numero istanze di Mediazione civile Numero pertecipazioni Numero di verbali di conciliazione positivi Numero di verbali di mancata conciliazione Numero di proposte del mediatore Anno 2011 46 7 4 2 Anno 2012 71 27 12 TOTALE 117 34 16

43 Contenzioso Ufficio Legale UOC Medicina Legale
Clinical Risk Management Contenzioso Ufficio Legale UOC Medicina Legale Qualità, Accreditamento, Risk Management Incident reporting No blame culture Miglioramento continuo Audit Eventi sentinella Formazione e coinvolgimento FMECA RCA

44 Appropriatezza Clinica & Organizzativa
1 – Health Interventions “intervento giusto al paziente giusto” 2 – Timing “al momento giusto e per la durata giusta” 3 – Setting “nel posto giusto” 4 – Professional “dal professionista giusto” Appropriatezza Clinica Organizzativa

45 Responsabilità sociale
Per assicurare a tutti i pazienti che abbiamo in carico le prestazioni migliori Per governare l’equità delle prestazioni che forniamo Per rendere sostenibile la qualità della prestazione Per abbattere i rischi potenziali ai pazienti ed operatori PER LA RESPONSABILITA’ SOCIALE (accountability) DEL NOSTRO LAVORO

46 QUANDO SI VERIFICANO I DANNI PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE
Il traguardo ideale OTTENERE LA RIDUZIONE DEL CONTENZIOSO OTTENERE LA RIDUZIONE DEI DANNI QUANDO SI VERIFICANO I DANNI PRESA IN CARICO GLOBALE DEL PAZIENTE SINISTRO COME PARTE DELLA PRESTAZIONE “INTRALEA”

47 grazie