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Alcologia: organizzazione nel SERT di Prato Dr.Tommaso Vannucchi Prato - 06 Dicembre 2014 Seminari di Studio: Etica e Dipendenze.

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1 Alcologia: organizzazione nel SERT di Prato Dr.Tommaso Vannucchi Prato - 06 Dicembre 2014 Seminari di Studio: Etica e Dipendenze

2 Genesi: 9, “Or Noè incominciò a far l’ agricoltore e piantò una vigna. Bevuto del vino si inebriò e si scoperse in mezzo alla sua tenda.”

3 A differenza delle droghe illegali il consumo dell’alcol non può essere risolto tramite la semplificatrice dicotomia “uso-non uso”

4 La parola Vino nella Bibbia è citata 224 volte

5 Ti chiedono del vino e del gioco d’azzardo. Dì: ” In entrambi c’è un grande peccato e qualche vantaggio per gli uomini, ma in entrambi il peccato è maggiore dei benefici” (Corano, 2:219) “O voi che credete, in verità, il vino, il gioco d’azzardo, le pietre idolatriche, le frecce divinatorie sono immonde opere di Satana. Evitatele affinché possiate prosperare. In verità, Satana vuole diffondere tra voi, mediante il vino ed il gioco d’azzardo, inimicizia e odio, per allontanarvi dal Richiamo di Dio e dagli uffici divini. E allora, voi vi asterrete?” (Corano, 5:90-91)

6 L’ epidemiologia dei problemi e delle Patologie alcol correlate (PPAC) ci mostra il fenomeno in forma di iceberg. Ad una piccola parte “emersa” a cui va ascrittala maggior parte dei casi di dipendenza, corrisponde un immenso “sommerso” costituito da bevitori occasionali, moderati, ricreazionali, o anche da forti bevitori non diagnosticati, o anche da alcoldipendenti con funzionalità psichica, fisica e sociale ben conservata, tali da non essere individuati come tali.

7 Comportamenti a rischio I comportamenti a rischio adolescenziali possono essere considerati dei modi per provare sensazioni nuove e forti, con la componente relativa alla sfida e alla sperimentazione di se.

8 Comportamenti a rischio Guidare a forte velocità Sdraiarsi sulla linea di mezzeria della strada Sfidarsi a chi si toglie per ultimo da una situazione pericolosa come: dai binari del treno, da uno scatolone in mezzo alla strada Uso di sostanze stupefacenti o alcoliche.

9 Comportamenti a rischio Il lavoro di R. Jessor e dei suoi colleghi ( ) propone l'idea che i comportamenti problematici non solo siano spesso correlati, ma indichino anche una disposizione a passare da una forma di comportamento problematico all'altra.

10 Personalit à /Genetica Ambiente ALCOL Dipendenza Multifattorialità delle Dipendenze Patologiche Funzionalità Cerebrale

11 BIOCHIMICA DELL’ETANOLO molecola a basso P.M. ( 46) solubile in acqua facilmente diffusibile nei tessuti corporei assorbita rapidamente dalla mucosa gastrica e dall’intestino (max. concentrazione ematica tra ½ e 2 ore a digiuno e da 2 a 6 ore in presenza di cibo) valore calorico elevato ( 7 Kcal /g )

12 ASSORBIMENTO GASTROENTERICO DELL’ALCOL

13 CONCENTRAZIONE EMATICA ALCOL

14 ASA inibisce l’ADH gastrica + (Gentry RT et al.1999)

15 METABOLISMO EPATICO ALCOL

16 Dopo l’ingestione di una bevanda alcolica, l’alcolemia cresce in un arco di tempo che va da circa: 1/2 ora ad un’ 1 ora

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19 Area Fisica Intossicazione Astinenza Patologie alcolcorrelate

20 “L’ultima volta che l’ho visto era ubriaco fradicio, gli occhi bruciati dall’alcol. Ogni volta che portava la bottiglia alla bocca, non era lui che la beveva: era la bottiglia che gli beveva il cervello”

21 Segni e sintomi di un problema alcolcorrelato Mutamento dell’umore e del comportamento: – Distrazione, vuoti di memoria, confusione – Inaffidabilità nel lavoro o nelle faccende di casa o nello studio – Progressiva mancanza di consapevolezza dei grandi eventi – Dissimulazione, aggressività verbale e non – Ansia-depressione, anoressia, turbe del sonno

22 Segni e sintomi di un problema alcolcorrelato Sintomi fisici: – Riduzione della cura della persona, dell’aspetto e dell’igiene – Trascuratezza nella casa, nei pasti,nelle cose nelle quali è solito prendersi cura – Deterioramento fisico e frequenti episodi di malessere – Tremori, – Vomito frequente al mattino – Lividi, contusioni, segni di cadute – Mancanza generale di coordinazione – Lesioni agli annessi cutanei (unghie e capelli)

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24 ( Corrao G.,2000)

25 Alcohol and Cardiovascular Health The Razor-Sharp Double-Edged Sword James H. O’Keefe, MD, FACC *, *, Kevin A. Bybee, MD * and Carl J. Lavie, MD, FACC J Am Coll Cardiol, 2007; 50: , doi: /j.jacc (Published online 23 August 2007).

26 Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate Età ( di 60 anni) Gravidanza e Allattamento Guida di veicoli (o situazioni che comportino grande attenzione) Malattie causate o aggravate dall’ alcol Recenti stress, eventi luttuosi, condizioni di “passaggio critico” (adolescenza, pensionamento)

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28 Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate Età ( di 60 anni) Gravidanza e Allattamento Guida di veicoli (o situazioni che comportino grande attenzione) Malattie causate o aggravate dall’ alcol Recenti stress, eventi luttuosi, condizioni di “passaggio critico” (adolescenza, pensionamento)

29 Incidenti e tasso alcolemico Il rischio di incidente grave cresce in maniera notevole all'aumento del tasso alcolemico: fatto pari ad 1 il rischio di quando si è sobri, cresce a 380 quando il tasso alcolemico è pari o superiore a 1,5 g/l: in pratica, l'incidente grave non è più solo molto probabile, ma addirittura quasi sicuro. Ma anche semplicemente con valori compresi tra 0,5 e 0,9 g/l il rischio è 11 volte superiore! Dati ACI Italia

30 In Italia 1 giovane su 4 muore a causa dell’alcol ALCOL IN CIFRE

31 Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate Età ( di 60 anni) Gravidanza e Allattamento Guida di veicoli (o situazioni che comportino grande attenzione) Malattie causate o aggravate dall’ alcol Recenti stress, eventi luttuosi, condizioni di “passaggio critico” (adolescenza, pensionamento)

32 Situazioni ad elevato rischio di patologie Alcol correlate Disturbi Mentali in corso o pregressi Uso di farmaci ed in particolare di psicofarmaci Sovrappeso e Obesità Familiarità per alcolismo Problemi di tossicodipendenza attuali o pregressi

33 ECOGRAFIA ADDOME RX TORACE ELETTROMIOGRAFIA ECG ESAMI EMATOCHIMICI Area Fisica

34 Area Alcologica Quantità Frequenza Modalità Anni di uso Polidipendenza Inizio problemi alcolcorrelati Pregressi periodi di astensione Pregressi trattamenti del problema alcol

35 Area Alcologica

36 Una buona approssimazione per un “bere eccessivo” è la definizione di “heavy drinking” inteso come 5 o più drink (U.A.) in un giorno per gli uomini e 4 o più per le donne, conteggiando il numero di giorni di “bere pesante” in genere in un mese

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38 Area Socio-Relazionale Problemi comportamentali Conflittualità relazionale Adattamento sociale ed occupazionale

39 Area Socio-Relazionale (Fattori di rischio) Area SCUOLA Scarso significato attribuito alla scuola,considerata inutile Frequenti bocciature durante la carriera scolastica Giudizi negativi al conseguimento della licenza della scuola media inferiore.

40 Area Socio-Relazionale (Fattori di rischio) Area AMICI Orientamento verso i pari e distacco dalla famiglia Abitudine a trascorrere molto tempo con i coetanei in attività di svago (pub,discoteche, sale giochi) I forti bevitori di solito incominciano a bere tra amici rispetto ai bevitori moderati che hanno iniziato a bere in famiglia.

41 Area Socio-Relazionale (Fattori di rischio) Area FAMIGLIA La famiglia non assume il ruolo protettivo di trasmissione del modello di consumo moderato associato alla convivialità, alla festa La famiglia non svolge la funzione di controllo(limiti e regole rispetto alla modalità e alla quantità di alcool assunta) Tali ruoli sono invece assunti dalle famiglie dei bevitori moderati

42 Area Socio-Relazionale (Fattori di rischio) Fattori Sociali: – Perdita del posto di lavoro – Condizioni abitative precarie – Incidenti frequenti – Discussioni frequenti – Donne sole – Incidenti sul lavoro ripetuti – Piccoli crimini

43 Area Socio-Relazionale (Fattori di rischio) Fattori Familiari: – Persistenti problemi familiari – Divorzio o separazione – Abuso su coniuge e/o figli

44 Area Socio-Relazionale Fattori Occupazionali: – Operai – Muratori – Minatori – Cuochi – Barman – Rappresentanti – Marinai – Casalinghe – Liberi professionisti – Manager

45 Area Socio-Relazionale Professioni anomiche dove l’individuo è carico di responsabilità che non può condividere con altri (manager, medici, avvocati) Professioni gregarie dove l’individuo non è responsabilizzato e rimane in una condizione di “infantilismo lavorativo” (soldati, marinai) oppure il lavoro non è valorizzato (casalinghe) Professioni pericolose (minatori) o mal pagate dove l’individuo deve superare l’angoscia per il pericolo o la mancanza di prospettive di emancipazione sociale (manovali)

46 Area Psichica Anamnestica Attuale

47 Area Psichica Percezione del futuro Regnano pessimismo ed incertezza per il futuro Percezione di sé Compromesso il senso di autoefficacia e della autostima

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49 Alcol e disturbi psicopatologici

50 51 % DUS 41 – 65 % Asse I COMORBILITA’ PSICHIATRICA DUS (Jaffe – 2000)

51 AGORAFOBIA FOBIA SOCIALE DEPRESSIONE Dist. Pers. EVITAMENTO Dist. Pers. ANTISOCIALE Dist. Pers. BORDERLINE ASSE IIASSE I COMORBILITA’ PSICHIATRICA

52 Area Motivazionale Profilo motivazionale rispetto al cambiamento in area alcol

53 Area Motivazionale Per smettere di bere, ho provato anche con la pscicanalisi………. Ora … bevo sdraiato su un divano Boris Makaresko

54 La ricaduta è la vera malattiadell’alcolista

55 CRAVING

56 Astenia Anoressia Ansia Iperattività Irritabilità Insonnia Aggressività Depressione

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58 CRAVING Reward Craving - Reward Craving Relief Craving - Relief Craving Obsessive Craving - Obsessive Craving Verheul R. e coll. 1999

59 “ Reward Craving” (Desiderio di Ricompensa) - Disregolazione dopaminergica / oppioidergica ( deficit di endorfine con conseguente ricerca di effetti gratificanti dell’alcol) - Ricerca di ricompensa (edonismo) - Bisogno dell’effetto positivo dell’alcol - Incapacità di resistere all’effetto gratificante dell’alcol - Insorgenza precoce - Famigliarità

60 Verheul R. e coll “ Obsessive Craving” (Pensiero ossessivo per l’alcol con perdita di controllo) - Disregolazione Serotoninergica ( Deficit di serotonina) - Ricerca dell’effetto disinibitorio - Compulsione per l’alcol - Perdita del controllo sulla sostanza - Nessuna età preferenziale -Famigliarità probabile

61 Verheul R. e coll “ Relief Craving” (Desiderio di Ridurre la Tensione) - Disregolazione GABAergica / glutammatergica ( Ipereccitabilità neuronale con conseguente ricerca degli effetti sedativi e ansiolitici dell’alcol) - Scarsa reattività allo stress - Bisogno di sollievo dai sintomi astinenziali attraverso l’uso dell’ alcol - Insorgenza tardiva -Famigliarità probabile

62 Farmaci Anticraving Acido gamma-idrossibutirrico (GHB) Tiapride Baclofene Bromocriptina SSRI Metadoxina Buspirone Naltrexone Nalmefene Ondansetron Acamprosato Topiramato Benzodiazepine

63 (2002) Il Baclofen nel trattamento della dipendenza alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving (2002) La Mirtazapina nel trattamento della dipendenza alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving (2008) Efficacia della terapia combinata gammaidrossibutirrato di sodio + naltrexone vs terapia singola nel mantenimento dell’astinenza in pazienti alcoldipendenti: un’esperienza su 60 casi. (2012) U.F SERT – SERVIZIO DI ALCOLOGIA

64 Servizio Alcologico (Medico Referente:Tommaso Vannucchi)

65 Servizio Alcologico (Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

66 Medico Valutazione clinica e tossicologica Valutazione di eventuali disturbi psicopatologici Valutazione del craving Prescrizione di esami e terapie specifiche Monitoraggio del consumo alcolico mediante esami ematochimici

67 La Mirtazapina nel trattamento della dipendenza alcolica: una valutazione sull’efficacia anticraving T. Vannucchi ( 2008)

68 NaSSA: Mirtazapina  2 -eterorecettore mirtazapina vescicola  2 - autorecettore  1 -adrenorecettore

69 Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3 mesi ( T. Vannucchi, 2008)

70 Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3 mesi ( T. Vannucchi, 2008)

71 Mirtazapina Vs Gruppi A.A. a 3 mesi ( T. Vannucchi, 2008)

72 Medico Valutazione clinica e tossicologica Valutazione di eventuali disturbi psicopatologici Valutazione del craving Prescrizione di esami e terapie specifiche Monitoraggio del consumo alcolico mediante esami ematochimici

73 Diagnosi di PAC: Questionari Diagnosi di PAC: Questionari I più utilizzati sono CAGE, AUDIT, MALT, MAST I più utilizzati sono CAGE, AUDIT, MALT, MAST Ricercano segni/sintomi di tolleranza, astinenza, uso problematico Ricercano segni/sintomi di tolleranza, astinenza, uso problematico Hanno sensibilità e specificità più elevati dei marcatori bioumorali Hanno sensibilità e specificità più elevati dei marcatori bioumorali Vanno validati nelle varie popolazioni Vanno validati nelle varie popolazioni Dipendenti dal setting in cui sono utilizzati Dipendenti dal setting in cui sono utilizzati Dovrebbero essere inseriti (in edizione semplificata?) in qualsiasi raccolta anamnestica Dovrebbero essere inseriti (in edizione semplificata?) in qualsiasi raccolta anamnestica

74 Sensibilità %Specificità % T normal. MCV > 60 gg AST/ALT gg GGT gg ASSOC n.r. CDT T 1/2 14gg Marcatori bioumorali di abuso alcolico (AA vari, )

75 Educazione Sanitaria Ambulatorio Alcologico L’infermiere opera su quattro livelli: informativo generale: l’infermiere si pone in un’ottica di ascolto per capire le reali conoscenze della persona sulla malattia/problema, fornendo indicazioni precise e personalizzate informativo specifico: si tratta di fornire tutte le conoscenze relative all’argomento trattato (informazioni sulle modalità malattie alcol correlate) abilità preventive: comporta azioni finalizzate alla creazione di abilità pratiche che mettono il soggetto nella condizione di saper attuare un cambiamento motivazionale: l’infermiere raccolte l’ informazioni generali, attraverso la relazione sostiene la persona a prendersi cura della propria salute e favorisce l’attivazione di strategie comportamentali consapevoli e durature

76 Servizio Alcologico (Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

77 Educatore Effettua colloqui conoscitivi allo scopo di raccogliere informazioni sullo stile di vita e le condizioni personali e familiari dell’utente Effettua colloqui motivazionali e di sostegno educativo per la riduzione del craving e l’induzione al cambiamento dello stile di vita Conduce un gruppo per la prevenzione delle ricadute proponendo semplici tecniche di meditazione riprese dal modello della Mindfulness e favorendo un percorso di conoscenza interiore e consapevolezza di se’

78 Servizio Alcologico (Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

79 Counselor Relazionale Il Counseling relazionale è una attività professionale finalizzata al miglioramento del benessere relazionale delle persone. Lo scopo fondamentale è quello di far si che gli individui possano gestire efficacemente la comunicazione e le relazioni interpersonali, nonché le connesse dinamiche conflittuali.

80 Servizio Alcologico (Medico Referente: Tommaso Vannucchi)

81 CONCLUSIONI La gestione del paziente alcolista non può prescindere da: Inquadramento diagnostico del “Pz. Alcolista” Monitoraggio continuo della terapia farmacologica. Monitoraggio continuo dei “markers” specifici. Interventi sulle recidive

82 Vinum opus Dei, ebrietas opus diabuli (San Giovanni Crisostomo) “ il vino è opera di Dio, l’ebbrezza opera del diavolo”

83 GRAZIE PER L’ATTENZIONE!


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