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Allergie ed Intolleranze Alimentari Gerardo Nardone Dipartimento di Medicina e Chirurgia Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia.

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Presentazione sul tema: "Allergie ed Intolleranze Alimentari Gerardo Nardone Dipartimento di Medicina e Chirurgia Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia."— Transcript della presentazione:

1 Allergie ed Intolleranze Alimentari Gerardo Nardone Dipartimento di Medicina e Chirurgia Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia Università “Federico II”, di Napoli

2 Come inquadrare le diverse forme di allergia – intolleranza alimentare Quali sono le sindromi che appaiono di maggiore pertinenza gastroenterologica Quesiti

3 La parola allergia deriva dal greco: αλλοσ = altro, εργον = reazione A lui si devono i classici studi di immunologia con la formulazione del concetto di "allergia” e di “tolleranza alimentare” C. von Pirquet ( ) ( A.C.) Ippocrate European Academy of Allergy and Clinical Immunology published the first paper on “Adverse reactions to food” 1995 Osservò che l’ingestione di latte vaccino poteva provocare in alcuni soggetti una reazione avversa

4 REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO Immuno-mediate INTOLLERANZE ALLERGIE Non Immuno-mediate Tossiche Tossine batteriche Cibi Avariati Aflatossine Veleni Sgombroidi Non Tossiche

5 ALLERGIEINTOLLERANZE Allergie Reazioni avverse che si presentano sistematicamente entro minuti o ore dopo l’ingestione di un determinato alimento “allergene” Le reazioni sono scatenate da una risposta immune Intolleranze Reazioni avverse che si presentano dopo ingestione di un determinato alimento spesso in relazione alla quantità in assenza di una risposta immune REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO

6 incremeto del 20-30% Vari studi epidemiologici riportano un incremento sia della prevalenza che dell’incidenza nei paesi industrializzati“malattia del benessere” USA 8 % UK 6 % Germany 4 % Denmark 2 % Allergie Alimentari Prevalenza Devereux G., Nat Rev Immunol 2006

7 CAUSE INCREMENTO  Condizioni igienico-sanitarie  Mancato allattamento al seno  Uso ed abuso di antibiotici  Deficit di vitamina D  Utilizzo di additivi nell’industria alimentare Additivi alimentari Sostanze utilizzate come antiossidanti, antimicrobici e conservanti  Solfiti (frutta secca, verdure già pronte, crostacei, etc)  Benzoati (bibite, succhi di frutta, etc)  Glutammato monosodico (prodotti confezionati, etc)  Coloranti (bibite, caramelle, etc) Hygiene Hypothesis

8 EPIDEMIOLOGIA  6-8% Lattanti  3-5% Bambini < 8 anni  2-4% della popolazione generale ADULTA  Bambini > Adulti  Prima causa di anafilassi nel bambino Principali allergeni alimentari Neonato:latte e soia Bambino:latte, uova, soia, frumento, frutta, pesce Adulto: arachidi, crostacei, pesce, frutta secca

9 Allergie alimentari in relazione all’età Il 70 % dei bambini perdono l’allergia durante l’adolescenza Bambini: uova e latte Adulti: frutta e noci

10 Immuno-mediate INTOLLERANZE IgE Mediate Ipersensibilita GI Edema del cavo orale Anafilassi Non IgE Mediate Entero-coliti Entero-Proctiti Enteropatie Miste Esofagite Eosinofila Gastroenterite Eosinofila ALLERGIE Non Immuno-mediate REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO

11 Allergie Alimentari IgE Mediate Alimenti:uova, latte, soia, grano, arachidi, nocciole, crostacei, e frutti di mare Insorgono nei primi 2 anni di vita ma regrediscono con l’adolescenza ad eccezione delle allergie alle arachidi e nocciole che tendono a persistere 50-80%nausea, dolore, vomito e diarrea 20-40%orticaia Costituiscono la maggioranza delle reazioni allergiche Sono severe ed ad insorgenza rapida (minuti 1-2 ore)

12 1. Sensibilizzazione T cell B cell Food proteins Specific IgE FcєR1 (IgE Receptor) Mast cells/Basophils Food proteins Mast cells/Basophils 2. CHALLENGE 3. Elicitazione Mast cells/Basophils Release of inflammatory mediators Allergia Specific IgE Allergie Ig-E mediate

13 SINDROME DA ALLERGIA ORALE AL CIBO E’ considerata una orticaria del cavo orale da contatto. Insorge rapidamente: prurito, edema delle labbra, lingua e palato Raramente coinvolge le vie respiratorie o altri organi. E’ scatenata dall’assunzione di cibi crudi Frutta fresca: Melone, banana, mela, kiwi, Verdure: pomodori e sedano Nel 50% dei casi rino-congiuntivite da pollini Più frequente negli adulti che nei bambini IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA GASTROINTESTINALE Nausea, vomito, crampi addominali diarrea, insorgenza rapida dopo ingestione di cibo Allergie IgE Mediate

14 USA Incidenza: 7,6/ / anno Morti /anno Reazione allergica grave, a rapida insorgenza che può causare la morte. Sintomi: prurito, laringospasmo, reazione orticaroide, ipotensione, shock. Terapia: Adrenalina da 0.01 to 0,5 mg/kg im CAUSES OF ANAPHYLAXIS Food ANAFILASSI Allergie IgE Mediate

15 Allergie Non IgE Mediate

16 Entero-Coliti Entero-Colitiindotte da proteine alimentari Procto-Coliti Procto-Colitiindotte da proteine alimentari Enteropatie Enteropatieindotte da proteine alimentari Patologie della prima infanzia che interessano generalmente solo il tratto GI e si risolvono entro il III anno di vita Allergie alimentari Non IgE Mediate ENTEROCOLITIPROCTOCOLITIENTEROPATIE ETA’Entro 9 mesiPrimi mesiEntro il primo mese CIBI SCATENANTILatte, soia, riso, patate, carote, uova, legumi, pollo, pesce, banana Latte, soia uovaLatte PATOGENESIStimolazione cellule T mucosali ↑ TNFα ↓ TGFβ Risposta cellulo- mediata a proteine del cibo Cellule T mediata con atrofia villi e infiltrato linfocitario SINTOMIVomito ± diarrea severi Sintomi sistemici Rettorragia e mucorrea Diarrea e steatorrea Crescita stentata

17 ESOFAGITE EOSINOFILA 1977 primo caso, ma solo dopo il 1991 incremento incidentale Incidenza 1/ Prevalenza 4/ M/F: 3/1 Storia di allergia personale e familiare Può associarsi al reflusso gastro-esofageo ma è un entità distinta Sintomi: Disfagia a solidi, reflusso, pirosi, resistenza ai PPI EGD scopia: papule biancastre, anelli concentrici, rigidità del viscere Terapia: dieta da eliminazione, fluticasone propionato (fluspiral), anti-LeuK D4 (Montelukast 30mg/die) Prednisone 30 mg/die EGD scopia: biopsie III medio-prossimale Istologia: > 15 eosinofili/campo Allergie Alimentari Miste

18 GASTROENTERITE EOSINOFILA Mucosale:vomito, diarrea, rettorragia, anemia, malassorbimento enteropatia protido dispersiva Muscolare:dolori addominali con sintomi sub occlusivi Sierosa:ascite essudativa con presenta di eosinofili 1937 Kaijser descrisse il primo caso Incidenza: non definita (assenza di definiti criteri diagnostici)  300 casi riportati in letteratura Insorsenza III-V decade Storia di allergie alimentari o di atopia Istologia: infiltrazione eosinofila diffusa o localizzata Allergie Alimentari Miste

19 Immuno-mediate INTOLLERANZE Metaboliche Deficit enzimatici Farmacologiche Caffeina Amine vasoattive Salicilati Non Specifiche Colon Irritabile ? Turbe Funzionali ? … ALLERGIE Non Immuno-mediate  10 volte > delle Allergie  20% della popolazione  Storia familiare di intolleranze  Svariate manifestazioni cliniche  Reazione dose-dipendente REAZIONI AVVERSE LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI CIBO IgE Mediate Non IgE Mediate Miste

20 Intolleranze Alimentari Metaboliche Il malassorbimento di lattosio è la più comune intolleranza alimentare nella popolazione Europea Y. Zopf, 2009 DeficitMalassorbimento Enzima LattasiLattosio Enzima TrealeasiTrealosio Enzima Fenil-Alanina-IdrossilasiFenilchetonuria Carrier di Membrana GLUT-5Fruttosio Superficie assorbente Sorbitolo

21 Effetto tossico: inibizione COX-1  Prostaglandine  LeuKotrieni Prevalenza 2,5% in Europe Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006 AlimentiSalicilati (mg/Kg)Sintomi Peperoncino2030 Origano660 Mostarda260 Pepe176 Rinite Sinusite Asma Sintomi GI Arancia23 Mela4 Pera3 Patata2 Banana0.1 Alimenti contenenti SALICILATI INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE

22 Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006 INTOLLERANZE ALIMENTARI FARMACOLOGICHE Prevalenza: 1% popolazione adulta Ortolani C, Best Practice& Res Clin Gastroenterol 2006 Alimenti contenenti AMINE VASOATTIVE AlimentoMonoaminaSintomi Fave, legumiDopamina Vino rosso Formaggi Feniletilamina Frutta VerdureSerotonina Ipertensione Emicrania Tachicardia Astenia Formaggi Vino Soia Formaggi, Alcolici Noci Sgombro Tiramina Istamina Inducono effetti tossici per inibizione enzima MAO e DAO L’intensità dei sintomi correla negativamente con l’ attività enzimatica

23 INTOLLERANZE ALIMENTARI AD ADDITIVI - AntiossidantiTocoferoli, Bisolfiti - EmulsionantiStearato di sodio, lactilato sodico,estere diacetil tartarico di monogliceride - Aromatizzanti:Glutammato di sodio, Nitrati, Aspartame - Coloranti: Tartrazina, Sunset yellow, Ponceau - Conservanti: Sulfiti, Benzoati, Sorbati Dati epidemiologici - 1% adulti - 2% bambini - 7% bambini con storia di allergia Generalmente associate a: - Storia di asma - Allergia ad aspirina 1959 Lockey riportò un caso di orticaria dopo ingestione di tartrazine (colorante) ADDITIVI COMUNI

24 Intolleranze alimentari 15-20% Intolleranze alimentari 15-20% La maggioranza riferisce sintomi gastrointestinali Intestino Irritabile 15-20% Intestino Irritabile 15-20% 60-80% dei casi sintomi correlati al cibo FOODMAPFOODMAP

25 Intolleranze alimentari 15-20% Intolleranze alimentari 15-20% Intestino Irritabile 15-20% Intestino Irritabile 15-20% In pazienti con IBS la frequenza di intollaranze alimentari è almeno 2 volte più frequente che nella popolazione generale FODMAPs

26 F ermentable O ligosaccharides D isaccharides M onosaccharides A nd P olyols Componenti alimentari che sono Scarsamente assorbiti dall’intestino Osmoticamente attivi Rapidamente fermentati dai batteri MECCANISMO - Deficit di disaccaridasi - Deficit di lattasi - Deficit di Sucrosio-isomaltasi - Deficit di idrolasi - Deficit assorbitivi INTOLLERANZE ALIMENTARI IDIOPATICHE

27 Cibi che contengono i FODMAPs Gibson P, Am J Gastroenterol 2012 La dieta è ricca di FODMAPs

28 Una dieta povera in FODMAPs riduce i sintomi GI dei pazienti con IBS “primo step nella strategia terapeutica” E. P. Halmos

29 DIETA POVERA IN FODMAP LatticiniFruttaVerdureCereali Formaggi stagionati AgrumiFagioliniRiso Latte povero di lattosio BananeCarotePasta aglutinata FragoleLattugaPasta di mais MeloneSpinaciPane di mais LamponiMais KiwiCipolline MirtilliMelenzane PompelmoPatate Carne e Pesce di tutti i tipi sono consentiti

30 Studi epidemiologici hanno evidenziato che il 30% dei soggetti intervistati riferiva sintomi di allergia alimentare ma... dopo valutazione specialistica solo il 2% aveva una allergia alimentare

31 Quesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di allergia alimentare

32  Anamnesi  Test Cutanei  Test Sierologici  Dieta di Eliminazione  Test di Provocazione Diagnosi

33 PRICK TEST Si effettuano sulla parte volare dell’avambraccio, praticando una scarificazione dell’epidermide per introdurre l’antigene da testare (Lettura a min). Vantaggi Semplicità di esecuzione Elevato numero di allergeni testabili Stabilità del materiale allergenico Scarso pericolo di reazioni generali Elevata specificità Svantaggi Bassa sensibilità PRICK BY PRICK TEST Vantaggi Possibile impiego di alimenti non presenti nei kit diagnostici L’allergene nell’epidermide Svantaggi Limitata standardizzazione Rischio di reazioni sistemiche Riservato a Specialisti Test Cutanei

34 PRICK TEST Vantaggi Semplicità di esecuzione Elevato numero di allergeni testabili Stabilità del materiale allergenico Scarso pericolo di reazioni generali Elevata specificità Svantaggi Bassa sensibilità Lettura a ore Test Cutanei Lettura a min PATCH TEST PRICK BY PRICK TEST Lettura a min

35 Test Sierologici: Prist e Rast Non indica l’allergeneIndica l’agente causa dell’allergia Deve essere preferito in pazienti con: - Dermografismo - Gravi lesioni cutanee - Terapia con antistaminici - Sospetta ipersensibilità  Vantaggi  Se i test cutanei sono controindicati  Assenza di rischio di reazioni sistemiche  Svantaggi  Tempi di risposta lunghi  Costi elevati  50% USA  IgE antigeni alimentari PRIST TEST IgE totaliRAST TEST IgE specifiche Il livello delle IgE totali può essere influenzato anche da altri fattori quali alcune infezioni virali E’ considerato un indice grossolano della presenza o assenza di allergia

36 E- importante sottolineare che sia i test cutanei (Prick tests) che il dosaggio delle IgE totali o specifiche (Prist e Rast tests) indicano solo la presenza di una sensibilità allergica. Essi non sono sufficienti per eseguire diagnosi di allergia alimentare 2012

37 Eliminazione mirata dell’agente responsabile – Alimento in quanto tale – Derivati – Presenza di allergeni nascosti “additivi” DIETA DI ELIMINAZIONE APERTO: paziente e medico sono consapevoli dell’alimento test SINGOLO CIECO [vs PLACEBO]: il paziente è ignaro DOPPIO CIECO [vs PLACEBO]: paziente e medico sono ignari TEST DI PROVOCAZIONE Esposizione all’allergene In aperto valido solo se negativo, se positivo confermare con doppio cieco

38 TEST DIAGNOSTICI MICROARRAY VANTAGGI Valutazione sincrona di multipli allergeni Valutazione di più epitopi di uno stesso Ag Buona correlazione con IgE specifiche SVANTAGGI Costi elevati Scarsa disponibilità TEST DI ATTIVAZIONE DEI BASOFILI VANTAGGI Alta sensibilità Specificità superiore alla IgE specifiche Saggio proteico per l’identificazione e la caratterizzazione di multipli antigeni La stimolazione con un determinato Ag determina il rilascio di mediatori specifici che possono essere dosati SVANTAGGI Costi elevati Scarsa disponibilità

39 Quesito Quali test utilizzare per la diagnosi corretta di intolleranze alimentari

40 INTOLLERANZE ALIMENTARI La diagnosi spesso richiede un periodo prolungato di dieta con l’esclusione dell’alimento o dell’additivo alimentare sospettato seguito dalla riesposizione in doppio cieco controllata A tutt’oggi non sono disponibili test affidabili Spesso l’alimento scatenante rimane non identificato

41 Test alla moda !!! TEST DI PROVOCAZIONE E NEUTRALIZZAZIONE (intradermico e sublinguale) BIORISONANZA MINERALOGRAMMA DEL CAPELLO DETERMINAZIONE IgG e IgG4 specifiche per gli alimenti NON VALIDATI SCIENTIFICAMENTE IRIDOCHINESI: consiste nell'individuare una abnorme risposta pupillare in seguito ad un imput alimentare specifico CYTOTEST: isolamento di globuli bianchi che vengono posti su appositi vetrini e messi a contatto con l’allergene. Dopo breve incubazione si osserva al microscopio eventuali modifiche DRIATEST: stesso principio ma con l’utilizzo di apparecchiatura che misura la forza muscolare TEST CHINESIOLOGICO: misurazione della forza muscolare prima e dopo il contatto (fialetta stretta in mano) degli alimenti sospetti TEST ELETTRODERMICO (EAV, VEGA test, Sarm test, Biostrength test)

42 Quesito Come si prescrive correttamente una dieta di eliminazione

43 1. Dieta elementare Basata sull’utilizzo di miscele di aminoacidi Efficace nel bambino, poco nell’adulto Scarsa aderenza nel lungo termine Costi elevati 2.Eliminazione di 6 alimenti Esclusione dei sei alimenti a maggior rischio di scatenare allergie (latte,soia, grano, uova, arachidi, e pesce) Efficace nell’adulto specie quando l’allergene è dubbio 3. Eliminazione di specifici alimenti Alimenti eliminati in base ai test cutanei e sierologici Efficace nell’adulto Maggiore aderenza perché la dieta è meno restrittiva Dieta di Eliminazione La dieta va esguita per 2-4 settimane. Se si osserva un miglioramento i cibi vanno reintrodotti gradualmente (uno per volta ogni 7 giorni)

44 Quesito Di chi è la competenza dell’inquadramento iniziale e come deve agire il MMG

45 ALLERGIAINTOLLERANZA PresentazioneReazioni acute - Rash peri- orale - Orticaria - Angioedema - Vomito - Difficoltà respiratorie - Anafilassi Episodici/Ricorrenti/Cronici - Dispepsia - Emicrania - Ipertensione - Astenia - Ulcere orali - Congestione-polipi nasali Età di insorgenzaInfanziaOgni età Storia familiareAtopiaIBS, Emicrania, Aftosi orale Tempo di reazioneMinuti  1-2 oreOre  Giorni PatogenesiImmune (IgE)Non-immune Alimento scatenanteUova, latte, arachidi, noci,sesamo, pesce, crostacei, grano, soia Salicilati, Amine, Additivi, Cereali, Latticini, Test- Test cutanei Prick - IgE sieriche specificge (RAST) - Dieta di eliminazione - Challenge con sostanza scatenante Dieto-terapiaCompleta eliminazione delle proteine identificate Tenere l’assunzione della sostanza implicata al di sotto della soglia scatenante la reazione Decorso-Uova, latte, grano e soia SPESSO SCOMPAIONO - Allergia a noci e crostacei SPESSO PERSISTONO Suscettibilità a vita Tolleranza variabile Sintomi ricorrenti REAZIONI AVVERSE AL CIBO Modified from Hodge L, Austr Family Phys 2009

46 IgE-mediateNon IgE-mediate e misteFarm./Metab. MMGGastroenterologo Allergologo DIETA DI ELIMINAZIONE  TUTTI Gastroenterologo TEST DI PROVOCAZIONE  ALLERGOLOGO Pediatra REAZIONI AVVERSE LEGATI ALL’ASSUNZIONE DI CIBO ALLERGIE INTOLLERANZE

47 Turnbull J 2015

48  Le reazioni avverse al cibo comprendono una grande varietà di condizioni, alcune delle quali sono ben caratterizzate, mentre per altre i meccanismi non sono del tutto chiariti  La prevalenza/incidenza sia durante l'infanzia che nell'età adulta sono in aumento, soprattutto nei paesi occidentali  La dieta da esclusione ed il test di provocazione challenge rimangono ancora oggi il gold standard diagnostico  Le allergie alimentari possono essere distinte dalle intolleranze alimentari in base ai meccanismi patogenetici “risposta immune” ed alla gravità dei sintomi TAKE HOME MESSAGE

49 Grazie per l’attenzione

50 Quesito Quale è il ruolo del Gut Microbiota e del Gut Barrier ? Esiste la leaky gut sindrome?

51 Fattori che influenzano la risposta immuno-mediata 4) GUT microbiota 3) Sistema Immune GALT 5) Barriera epiteliale Associati all’ospite 1) Tipo 2) Forma: solubile/ corpuscolati 1) Genetici 2) Età 3) Mimetismo molecolare 6) Terapia Associati all’antigene

52 Il tratto gastrointestinale è costantemente bombardato da una miriade di componenti alimentari comprendenti agenti tossici ed immunogeni. Immune-Response Allergy Nessuna Risposta Tolleranza Intolleranza Non Immune Gut Microbiota La maggioranza presentaTOLLERANZA Un sottogruppo riferisce REAZIONI AVVERSE

53 Food Balanced Gut microbiota FOOD TOLERANCE Immune homeostasis No mucosal damage Competent barrier

54 Unbalanced Gut microbiota Food Mucosal damage Leaky gut Ag-translocation Loss of immune homeostasis Nelle allergie: ↓ Bacteroides, Bifidobacteria ↑ S.aureus, C.difficile FOOD ALLERGY

55 Bacterial translocation Leaky Gut Permeabilità: traslocazione dal lume intestinale a livello sistemico di macromolecole, microrgamismi e prodotti di derivazione batterica

56 Antiacidi ed Antisecretori aumentando il pH gastrico riducono la digestione delle proteine ​​e facilitano i processi di sensibilizzazione di e di allergia alimentare 2008 Una caratteristica degli allergeni orali è la loro resistenza alla digestione durante il transito gastrointestinale. Macro-proteine ​​sono in grado di indurre una risposta allergenica 2011

57 ALLERGIA AL NICHEL Nichel è presente nei metalli e può dar luogo a dermatiti da contatto Come solfato il Nichel è presente in molti alimenti +++lenticchie, fagioli, cacao, nocciole, liquerizia ++ asparagi spinaci, cipolle, funghi, pomodori, kiwi + acqua potabile, merendine industriali Cucinare gli alimenti in pentole di vetro o acciaio inox, Evitare cibi in scatola; Alimenti permessi : latte e derivati, carni e pesci (tranne aringhe, ostriche), Sintomi afte o infiammazioni buccali e gengivali; gonfiori addominali; malessere generale, nausea cefalea, senso di stanchezza e pesantezza Alimenti da consumare in piccole quantità cavoli, cetrioli; farina 00; riso brillato; caffè; olio di oliva; uova

58 ALLERGIA ED ESERCIZIO FISICO La crisi allergica si presenta durante o dopo (2 ore) l’esercizio fisico (orticaria, angioedema, sintomi GI e respiratori, anafilassi e shock). 1/3 dei pazienti riconosce un alimento trigger: frutti di mare e grano Alcool, formaggi, noci pomodori TRPV 1 regola l’influsso di Calcio è attivato da acidosi, caldo, e stimoli chimici Mastcellule contengono i recettori TRPV1 e l’anafilassi è associata con l’attivazione di TRPV1 L’esercizio fisico incrementa la temperatura e l’acidosi metabolica che abbassa la soglia di attivazione di TRPV1


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