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CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICI Roma, 16-17 Dicembre 2013 TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E.

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1 CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICI Roma, Dicembre 2013 TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRANSANALE NEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE P.Paparella, C.M.Bonito UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico M. Mercuri M. Mercuri Dipartimento di Scienze Chirurgiche

2 C’era una volta…

3 Ad oggi la correlazione tra il prolasso della parete vaginale posteriore (colpocele posteriore) e le disfunzioni defecatorie sono comprese in misura insufficiente

4 EPIDEMIOLOGIA  Colpocele posteriore :18-40% nella popolazione generale  9-76% nella popolazione che si rivolge all’uroginecologo

5 Anche la frequenza della defecazione ostruita dipende dalla definizione usata Nella popolazione uroginecologica i sintomi sono presenti nel 9-60%

6 FREQUENZA SINTOMI IMPORTANTI  “SPLINTING” 18-25%  STRAINING 27%  INCOMPLETE EVACUATION 26%

7 La maggior parte degli studi concordano sul fatto che un colpocele posteriore diventa sintomatico quando supera l’imene Tuttavia…

8 E’ esperienza quotidiana che pazienti con colpocele posteriore severo spesso non presentano defecazione ostruita E’ esperienza quotidiana che pazienti con colpocele posteriore severo spesso non presentano defecazione ostruita

9 Anche se la paziente con colpocele posteriore severo non ha sintomi di defecazione ostruita si possono trovare segni radiologici di intussuscezione (non intraanale) Anche se la paziente con colpocele posteriore severo non ha sintomi di defecazione ostruita si possono trovare segni radiologici di intussuscezione (non intraanale)

10 SE CORREGGIAMO IL COLPOCELE POSTERIORE MIGLIOREREMO I SINTOMI DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA?

11 IMPORTANTE Hicks C.W. et al (2013): PONGONO IL COLPOCELE/RETTOCELE COME IL RISULTATO E NON LA CAUSA DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA

12 C’e’ evidenza che la chirurgia del compartimento posteriore puo’ migliorare alcuni sintomi di defecazione ostruita

13 QUALE E’ IL MIGLIORE APPROCCIO CHIRURGICO PER RIPARARE IL DIFETTO ANATOMICO E RISTABILIRE LA NORMALE FUNZIONE?

14 NON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONE -SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO RETTALE ( stapled transanal rectal resection, STARR) lps ventral mesh rectopexy, perineal levatorplasty/posterior colporraphy) -E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR RISCHIO DI COMPLICANZE

15 Il tempo chirurgico e’ certamente a favore della STARR (40’) rispetto alla via lps- ovviamente “nerve sparing”- (200’)

16 Int Urogynecol J (2013) 24:613–619 Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler Correzione del rettocele

17 Int Urogynecol J (2013) 24:613–619 Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler Correzione del rettocele

18 Int Urogynecol J (2013) 24:613–619 Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler Correzione del rettocele

19 DATI ULTIMI STUDI Naldini G 2011: 7 complicanze gravi della STARR da 23 centri italiani

20 DATI ULTIMI STUDI REGISTRO TEDESCO DELLA STARR 2010: Su 379 pazienti 21,1% di complicanze o eventi avversi maggiori o minori

21 DATI ULTIMI STUDI REGISTRO ITALIANO DELLA STARR 2011: Su 2171 pazienti 11,55% di complicanze di cui:  4,5% di urgenza defecatoria a 12 mesi  3,6% di sanguinamento  3,4% di sepsi perineale  1 caso di fistola rettovaginale

22 DATI ULTIMI STUDI REGISTRO EUROPEO DELLA STARR 2009: SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE DI CUI:  20 % di urgenza defecatoria  5% di sanguinamento  4,4% di eventi settici  3,5% complicanze lungo la linea di sutura  1,8 % incontinenza  1 caso di necrosi rettale  1 caso di fistola rettovaginale

23 LA NOSTRA ESPERIENZA.. 34 PAZIENTI SOTTOPOSTE AD INTERVENTO CHIRURGICO DI STARR (ASSOCIATO AD INTERVENTI UROGINECOLOGICI) DAL 2009 AL 2013 CON ANDAMENTO CRESCENTE NEL TEMPO:

24 LA NOSTRA ESPERIENZA.. AD OGGI A PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI ALLA STARR AD OGGI SIAMO TRA I POCHI A PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI ALLA STARR QUALCUNO (M.A.Harris et al 2009) PONE TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA NECESSITA’ DI UN INTERVENTO ASSOCIATO

25 LA NOSTRA ESPERIENZA.. CRITERI DI INCLUSIONE: -PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA SINTOMATICA E RETTOCELE CON INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O RETTOANALE -PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA (DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA) CRITERIO DI ESCLUSIONE: -DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE

26 LA NOSTRA ESPERIENZA.. INTERVENTI ASSOCIATI  Colposospensione al leg. SS 15  Riparazione della fascia prerettale 34  Ricostituzione del centro tendineo 34  Colpoisterectomia 14  Annessiectomia 4  Cistopessi 7  TOT 6

27 LA NOSTRA ESPERIENZA.. RISULTATI (22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi) ( max 56 mesi,media 22,6)  15/22(68%): SODDISFATTE  7/22 (32%): RIFERISCONO PROBLEMATICHE ATTIVE di cui 4 non rifarebbero l’intervento (1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria, una delle quali associata ad incontinenza fecale)

28 LA NOSTRA ESPERIENZA.. COMPLICANZE ACUTE POST- CHIRURGICHE Nessuna

29 LA NOSTRA ESPERIENZA.. COMPLICANZE A LUNGO TERMINE 7/22 (32%) riferisce problemi: 5 (22%): urgenza defecatoria, di cui 2 casi associati ad incontinenza a feci 2 casi associati ad incontinenza a feci 1 caso associato ad incontinenza a feci e gas 1 caso associato ad incontinenza a feci e gas 2 (9%):stipsi con necessità di utilizzo di lassativi

30 DRG  Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore)  Procedura: 4876 (Altra proctopessi) DRG 149: euro DRG 149: euro  Diagnosi: (Colpocele posteriore)  Procedura: 7077 (sospensione della vagina) DRG 356: euro DRG 356: euro


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