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Corretta tenuta della documentazione clinica dei Servizi NPIA COME E PERCHÉ DOCUMENTARE. LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI Bologna, 7 novembre 2014 Dott.ssa.

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1 Corretta tenuta della documentazione clinica dei Servizi NPIA COME E PERCHÉ DOCUMENTARE. LE RESPONSABILITÀ PROFESSIONALI Bologna, 7 novembre 2014 Dott.ssa Alessandra De Palma

2 Dobbiamo pensare alle responsabilità professionali come RISCHIO

3 LA DUPLICE ACCEZIONE DELLA RESPONSABILITÀ OTTICA POSITIVA: Conoscenza degli obblighi connessi allo svolgimento della professione OTTICA NEGATIVA: Attitudine a rispondere del proprio operato (valutazione di un organo giudicante)

4 RESPONSABILITÀ come PRESA in CARICO o, meglio, PRESA in CURA del/la PAZIENTE (concetto “positivo”)

5 Il LATO “NEGATIVO” della RESPONSABILITÁ… PENALE CIVILE DISCIPLINARE DEONTOLOGICA AMMINISTRATIVO-CONTABILE

6 RESPONSABILITÀ PENALE La violazione delle norme penali ART. 27 della COSTITUZIONE La responsabilità penale è personale

7 VALE a DIRE che… nell’AMBITO di un CONTENZIOSO in SEDE PENALE il PROFESSIONISTA è CHIAMATO a RISPONDERE “PERSONALMENTE” del FATTO-REATO che gli VIENE ATTRIBUITO…

8 ILLECITO PENALE = REATO il FATTO (la condotta “antigiuridica”) il NESSO di CAUSALITÁ l’EVENTO di DANNO

9 CONDOTTA ANTIGIURIDICA DELL’OPERATORE SANITARIO NESSO CAUSALE DANNO al/la PAZIENTE (lesione o morte)

10 CLASSIFICAZIONE DEI REATI Secondo  l’intenzione;  l’azione;  la procedibilità

11 Classificazione «per intenzione»  dolosi, ovvero commessi secondo l’intenzione;  preterintenzionali, anche detti oltre l’intenzione;  colposi, ossia non voluti dall’agente, ma PREVEDIBILI e, pertanto, EVITABILI. Categoria di reati più frequentemente contestati in ambito sanitario

12 COLPA GENERICA (imperizia, imprudenza, negligenza) COLPA SPECIFICA (inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline) CONCETTO DI COLPA (Art. 43 c.p.)

13 NEGLIGENZA: si configura qualora il sanitario, per disattenzione, dimenticanza, superficialità, trascuri le comuni norme di diligenza che è lecito attendersi da una persona abilitata all’esercizio professionale. IMPRUDENZA : atteggiamento di avventatezza, mancanza di quelle ordinarie cautele consigliate dall’esperienza o dettate dalle regole della professione esercitata. IMPERIZIA: ignoranza delle conoscenze richieste dal caso concreto, ovvero inosservanza delle regole delle leges artis (formazione e aggiornamento professionale). INOSSERVANZA di LEGGI, REGOLAMENTI, ORDINI e DISCIPLINE

14 Il codice penale precisa che, sebbene nessuno possa essere punito per un reato se questo non è conseguenza della sua azione o omissione, «non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo» (art. 40 c.p.) Trattasi della «famosa» POSIZIONE di GARANZIA…

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16 ATTIVITÀ in ÉQUIPE PRINCIPIO DELL’AFFIDAMENTO PRINCIPIO DELL’AFFIDAMENTO: ciascuno deve tenere un comportamento corretto e appropriato alle circostanze SE DANNO AL/LA PAZIENTE: ciascun operatore risponderà dell’inosservanza delle leges artis del proprio settore professionale

17 Art. 113 C.p. «Cooperazione nel delitto colposo» Nei delitti colposi, quando l’evento è stato cagionato dalla cooperazione di più persone, ciascuna di esse soggiace alle pene stabilite per il delitto stesso…

18 L’ILLECITO PENALE E L’ILLECITO CIVILE appartengono entrambi ai fatti giuridici causati da un’azione od omissione (condotta) contraria a una norma di diritto La differenza sostanziale è che la: Responsabilità penale è individuale (personale) punizione di un colpevole Responsabilità civile si estende allo Stato e all’ente pubblico risarcimento del danno

19 La violazione delle norme civili ART. 28 della COSTITUZIONE La responsabilità civile si estende all’ente (fatto salvo il diritto di rivalsa sul dipendente nei casi di dolo e di colpa grave in virtù delle norme specifiche sul pubblico impiego)

20 RESPONSABILITÀ CIVILE RESPONSABILITÀ CONTRATTUALE (Art C.C.) Il/la paziente deve allegare l’esistenza del contratto e la prova che il danno patito si è verificato in costanza della prestazione sanitaria RESPONSABILITÀ EXTRACONTRATTUALE (Art C.C.) Il/la paziente che si ritiene danneggiato/a deve provare:  l’errore  la lesione patita  la corrispondenza biunivoca tra errore e danno (cioè il nesso causale….)

21 In precedenza (?):  Rapporto contrattuale fra paziente e struttura (ospedale/poliambulatorio/casa di cura…)  Rapporto extracontrattuale fra paziente e medico (Cass. Civ., sez. III, n. 2750/1998): i corsi e ricorsi… Dal 1999, incontrovertibilmente (fino a pochi mesi fa…):  Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e struttura (contratto c.d. di spedalità o di assistenza sanitaria)  Responsabilità contrattuale nel rapporto tra paziente e medico (contatto sociale, Cass. Civ. sez. III, n. 589/1999)

22 La legge Balduzzi DL. 158 conv. in L. 189/2012 (Art. 3, comma 1) L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

23 V. ha convenuto in giudizio Policlinico di … s.p.a. e il dott. X esponendo: che nell’ottobre del 2008 era stato sottoposto ad intervento di tiroidectomia totale presso la struttura sanitaria convenuta; che l’intervento chirurgico era stato eseguito dal convenuto dott. X; che nell’immediato post- operatorio una grave dispnea da paralisi bilaterale delle corde vocali aveva reso necessario il ricovero in terapia intensiva; che era stato dimesso il 29/10/2008; che nei giorni immediatamente successivi, per il perdurare dei problemi respiratori, era stato ricoverato presso un altro nosocomio dove l’8/11/2008 i sanitari avevano praticato una tracheotomia che aveva tuttavia solo in parte risolto i danni alla salute subiti in occasione del primo intervento presso la struttura sanitaria convenuta; che, infatti, i successivi controlli specialistici effettuati e i pareri medico-legali acquisiti avevano confermato che la corda vocale destra era paralizzata e non più recuperabile, mentre la sinistra poteva avere un leggero margine di miglioramento col tempo; che la paralisi bilaterale delle corde vocali era in diretta correlazione con l’errato intervento eseguito dal convenuto dott. X presso il Policlinico di …; che i convenuti erano responsabili del danno alla salute e del danno morale subiti dall’attore. Tribunale Milano, sez. I civile, sentenza 17/7/2014

24 L’art. 3 comma 1 della legge Balduzzi non incide né sul regime di responsabilità civile della struttura sanitaria (pubblica o privata) né su quello del medico che ha concluso con il paziente un contratto d’opera professionale (anche se nell’ambito della cd attività libero-professionale svolta dal medico dipendente pubblico), in entrambi i casi disciplinate dall’art c.c.art c.c.

25 Il tenore letterale dell’art. 3 comma 1 della legge Balduzzi e l’intenzione del legislatore conducono a ritenere che la responsabilità del medico (e quella degli altri esercenti professioni sanitarie) per condotte che non costituiscono inadempimento di un contratto d’opera (diverso dal contratto concluso con la struttura) venga ricondotta dal legislatore del 2012 alla responsabilità da fatto illecito ex art c.c. [e non più alla responsabilità contrattuale ex art c.c., n.d.r.] e che, dunque, l’obbligazione risarcitoria del medico possa scaturire solo in presenza di tutti gli elementi costitutivi dell’illecito aquiliano (che il danneggiato ha l’onere di provare) e soggiace al regime di prescrizione quinquennaleart c.c.art c.c.

26 Se, dunque, il paziente/danneggiato agisce in giudizio nei confronti del solo medico con il quale è venuto in “contatto” presso una struttura sanitaria, senza allegare la conclusione di un contratto con il convenuto, la responsabilità risarcitoria del medico va affermata soltanto in presenza degli elementi costitutivi dell’illecito ex art c.c. che l’attore ha l’onere di provare;art c.c. se, nel caso suddetto, oltre al medico è convenuta dall’attore anche la struttura sanitaria presso la quale l’autore materiale del fatto illecito ha operato, la disciplina delle responsabilità andrà distinta (quella ex art c.c. per il medico e quella ex art c.c. per la struttura), con conseguente diverso atteggiarsi dell’onere probatorio e diverso termine di prescrizione del diritto al risarcimento. art c.c.art c.c.

27 Tale inquadramento della responsabilità medica e il conseguente regime applicabile, unito all’evoluzione che nel corso degli anni si è avuta in tema di danni non patrimoniali risarcibili e all’accresciuta entità dei risarcimenti liquidati ha indubitabilmente comportato un aumento dei casi in cui è stato possibile ravvisare una responsabilità civile del medico ospedaliero (chiamato direttamente a risarcire il danno sulla base del solo 'contatto' con il paziente se non riesce a provare di essere esente da responsabilità ex art c.c.), una maggiore esposizione di tale categoria professionale al rischio di dover risarcire danni anche ingenti (con proporzionale aumento dei premi assicurativi) ed ha involontariamente finito per contribuire all’esplosione del fenomeno della ‘medicina difensiva’ come reazione al proliferare delle azioni di responsabilità promosse contro i medici

28 «…ll materiale probatorio acquisito consente di affermare che nel caso concreto è ravvisabile la responsabilità risarcitoria sia del medico sia della struttura sanitaria. In particolare, nella condotta del medico dott. X si ravvisano tutti gli elementi costitutivi del fatto illecito ex art c.c., necessari come detto per l’affermazione della responsabilità civile del medico-chirurgo non legato nel caso concreto al paziente da un rapporto contrattuale… Risulta evidente nel caso concreto il colpevole mancato rispetto delle linee guida da parte dei sanitari, in particolare del chirurgo convenuto che guidava l’equipe medica… Nel caso in esame…

29 …Oltre al medico convenuto, parimenti responsabile del danno subito dall’attore è la struttura sanitaria, la quale come ricordato sopra era direttamente obbligata ad adempiere tutte le prestazioni dovute in base al “contratto di spedalità” concluso con il paziente… Nel caso di specie non solo la struttura sanitaria non ha neppure tentato di provare di aver compiutamente adempiuto le sue obbligazioni, ma vi è la prova in atti dell’inesatto adempimento della prestazione principale ed è quindi tenuta ex artt [Responsabilità per fatto degli ausiliari, n.d.r.] c.c. a risarcire integralmente i danni derivati dall’operato dei propri dipendenti e collaboratori (fra i quali il dott. X) di cui si è avvalsa…»

30 In generale il rigore della «cascata causale» è vero per la responsabilità penale e per la responsabilità civile extracontrattuale… ma non per quella civile contrattuale che è (anche) quella dei professionisti pubblici dipendenti…

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32 Per cui È FONDAMENTALE la certificazione documentale dell’ INTERO PROCESSO La prova che il debitore ( = OPERATORE) della prestazione deve fornire ha carattere liberatorio a fronte dell’esecuzione complessiva dell’obbligazione nei confronti della persona…

33 DOCUMENTARE E ASSICURARE IL BUON FUNZIONAMENTO DELL’INTERO PERCORSO ASSISTENZIALE …a poco serve certificare che ciascun anello della catena sanitaria ha prodotto una prestazione soddisfacente se il complesso di queste non lo è…

34 strumento di lavoro Rappresenta lo strumento di lavoro che comunicazione tra i professionisti consente la comunicazione tra i professionisti che intervengono nel processo di cura strumento che consente, Ma anche lo strumento che consente, a posteriori di ricostruire a posteriori (ad es. nei casi di presunta responsabilità sanitaria), di ricostruire il processo di cura il processo di cura cui il paziente è stato sottoposto (ricostruire il percorso logico relativo alle decisioni cliniche e assistenziali dei professionisti che hanno avuto in cura la persona)

35 NEGLI ULTIMI ANNI IL CONTENZIOSO IL CONTENZIOSO È STATO SOSTENUTO NON TANTO E NON SOLO DA PRESTAZIONI INADEGUATE DAL PUNTO DI VISTA TECNICO-PROFESSIONALE QUANTO DA PRESTAZIONI NON ADEGUATAMENTE DOCUMENTATE

36 A FRONTE DI UNA RICHIESTA DI RISARCIMENTO O DI UNA CITAZIONE IN GIUDIZIO… ACCADE NON DI RADO DI DEDURRE CHE LA CONDOTTA DEL/DEI PROFESSIONISTI NON SIA CRITICABILE DAL PUNTO DI VISTA TECNICO…

37 PERCHÉ DUNQUE IL CONTENZIOSO GIUDIZIARIO CIVILE “FINISCE MALE” NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI PER I PROFESSIONISTI E PER LE AZIENDE SANITARIE?

38 PERCHÉ NELL’AMBITO DI UN CONTENZIOSO CIVILE NON SONO AMMESSE DEDUZIONI “A FAVORE DEL PROFESSIONISTA…” NON SI TRATTA IN QUESTI CASI DI PRESTAZIONI INADEGUATE SUL PIANO TECNICO MA DI PRESTAZIONI INADEGUATAMENTE DOCUMENTATE…

39 Le PRINCIPALI CRITICITÁ EMERSE alla BASE del CONTENZIOSO CARTELLE CLINICHE INCOMPLETE (ASSENZA DI REFERTI, MODULI DI CONSENSO, ECC.) SCARSA INTELLIGIBILITÁ delle ANNOTAZIONI (GRAFIA INCOMPRENSIBILE, REVISIONI-CORREZIONI POSTUME, NON DATATE E CONTROFIRMATE, ECC.) ASSENZA di ANNOTAZIONI (DIARI CLINICI INCOMPLETI, NON COMPILATI, SEZIONI DI CARTELLA LASCIATE IN BIANCO, ECC.) INCONGRUENZE NELLE ANNOTAZIONI…

40 LA LACUNOSA CARTELLA CLINICA FAVORISCE UNA PRESUNZIONE DI RESPONSABILITÀ L’incompletezza della cartella clinica non può ritenersi idonea ad escludere il nesso di causalità. anzi, si è affermato, che la sussistenza del nesso eziologico tra la patologia accertata dal medico, verosimilmente idonea a cagionare un pregiudizio al paziente, e il pregiudizio stesso, si deve presumere allorché sia impossibile accertare e valutare altri ipotetici fattori causali proprio in conseguenza della lacunosa compilazione della cartella clinica. Cassazione Civile - sezione III, Sentenza 27/04/2010 n

41 DANNO EVIDENZIALE LA DIFETTOSA TENUTA DELLA CARTELLA CLINICA CONSENTE IL RICORSO ALLE PRESUNZIONI (Cass. Civ. Sez. III Sentenza 21/7/2003 n )

42 Art. 476 c.p. Falsità materiale commessa da PU in atti pubblici forma un atto falso o altera un fatto vero Il PU che, nell’esercizio delle sue funzioni forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un fatto vero, è punto con la reclusione da 1 a 6 anni. Se la falsità concerne un atto o parte di un atto che faccia fede fino a querela di falso, la reclusione è da 3 a 10 anni ATTENZIONE: le ev. correzioni vanno eseguite lasciandone traccia (lasciando visibile la parte sbagliata e documentando data e ora della correzione) NO cancellazioni

43 Art. 479 c.p. Falsità ideologica commessa da PU in atti pubblici attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto omette o altera dichiarazioni da lui ricevute o comunque attesta falsamente atti Il PU che, ricevendo o formando un atto nell’esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute o comunque attesta falsamente atti…soggiace alle pene stabilite nell’art. 476 ATTENZIONE: cercare di mettere a posto le cose a posteriori (es. dando atto dell’esecuzione di qualcosa che non è stata fatta) è un falso!

44 IL PUBBLICO UFFICIALE art. 357 c.p. Agli effetti della legge penale sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria o amministrativa. Agli stessi effetti è pubblica la funzione amministrativa disciplinata da norme di diritto pubblico e da atti autoritativi e caratterizzata dalla formazione e dalla manifestazione della volontà della pubblica amministrazione o dal suo svolgersi per mezzo di poteri autoritativi o certificativi. L’INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO art. 358 c.p. Agli effetti della legge penale sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi una attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest’ultima, e con esclusione, dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione di opera meramente materiale.

45 Agli effetti della legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità :  I privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio sia per legge vietato senza una speciale abilitazione dello Stato, quando dell'opera di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi;  I privati che, non esercitando una pubblica funzione, né prestando un pubblico servizio, adempiono un servizio dichiarato di pubblica necessità mediante un atto della pubblica amministrazione. LA PERSONA ESERCENTE UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITÁ art. 359 c.p.

46 …E ALLORA? CIÓ CHE FA LA “DIFFERENZA” RISPETTO ALL’EVENTUALE INNESCARSI DI UN CONTENZIOSO É L’AVER SAPUTO COMUNICARE IL RISCHIO NEL MODO ADEGUATO… AL/LA PAZIENTE E AI SUOI GENITORI

47 Questo richiede la messa in atto di una gestione “a monte”, proattiva del contenzioso, che ha il suo fondamento nella buona relazione con il/la paziente …e con I GENITORI BISOGNA DOCUMENTARE ADEGUATAMENTE IL PROPRIO OPERATO E LE SCELTE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE DOPO UN PROCESSO DI CONDIVISIONE CON L’INTERESSATO/A ANCHE QUANDO É DIFFICILE…

48 L’inadeguata documentazione dell’attività diagnostico- terapeutica e della consapevole adesione del/la paziente e dei suoi rappresentanti legali (genitori!) alle cure si configura come la causa più frequente della scarsa “difendibilità” dell’operato dei professionisti coinvolti in procedimenti giudiziari oltre che delle Aziende Sanitarie “chiamate” al ristoro dei danni provocati alla persona, sia in ambito giudiziale, sia extragiudiziale. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha precisato che le informazioni presenti nella documentazione clinica sono fondamentali al fine di: facilitare l’assistenza al/la paziente; fornire la base informativa per scelte assistenziali appropriate e per attivare l’integrazione di competenze professionali e di strutture organizzative diverse; favorire e promuovere il miglioramento delle attività assistenziali; consentire la ricerca clinica; servire come fonte primaria per il riconoscimento dell’attività sanitaria e per tutte le incombenze di tipo medico-legale.

49 L’equazione CARTELLA CLINICA INCOMPLETA = CONDOTTA PROFESSIONALE NON CORRETTA è sicuramente semplicistica e non sempre fondata… … ma spesso tale incompletezza viene assunta anche strumentalmente quale “arma” contro i singoli professionisti e in genere contro le strutture sanitarie

50 … la diligente e completa compilazione della CARTELLA CLINICA è un primo e fondamentale elemento di tutela della salute del/la paziente e solo secondariamente di tutela e difesa del professionista della salute OCCORRE RIMUOVERE IL CONVINCIMENTO TUTTORA PRESENTE PER IL QUALE “è preferibile una cartella clinica laconica ad una dettagliata perché in tal modo si eliminerebbero molti spunti utili all’accusa di condotta colposa” Troppo spesso ancora oggi si sente dire: “MENO SCRIVI, MENO SBAGLI!” IN REALTÀ È VERO IL CONTRARIO!!!

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53 RESPONSABILITÀ CONNESSE al TRATTAMENTO dei MINORI

54 TRASMISSIONE dell’INFORMAZIONE E ACQUISIZIONE del CONSENSO INFORMATO In base al disposto dell’art. 316 c.c., comma 2, la potestà sui figli è esercitata di comune accordo da entrambi i genitori o da un solo genitore se l’altro è deceduto o sospeso dalla potestà. Nel caso di paziente minorenne, il consenso al trattamento sanitario è prestato dal/i genitori titolare/i della potestà genitoriale o da chi esercita la tutela sul minore.

55 È opportuna una Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà compilata e sottoscritta dal/i genitore/i sotto la propria responsabilità attestante le condizioni relative alla titolarità e all’esercizio della potestà previste dagli art. 155, 316 e 317 c.c. Questo modulo di autocertificazione, una volta compilato e acquisito, deve essere conservato insieme al modulo di consenso informato.

56 Modulo di autocertificazione : - dati identificativi dei genitori (o del genitore presente); - dati identificativi del minorenne; - dichiarazione del genitore di avvenuta informazione rispetto alle disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i figli minorenni; - dichiarazione del genitore del proprio stato civile, ai sensi dell’art. 317 c.c. “Impedimento di uno dei genitori”; - dichiarazione del genitore presente dei motivi per cui il genitore assente non può firmare il consenso; - dichiarazione del genitore che, ai fini dell’applicazione della Legge del 8 febbraio 2006 n. 54 – Disposizioni in materia di separazione dei genitori e affidamento condiviso dei figli, art. 1 (Modifiche al codice civile) - limitatamente alle decisioni su questioni di ordinaria amministrazione, il giudice ha stabilito che il genitore esercita la potestà separatamente; - eventuali altre osservazioni; - luogo e data di compilazione; - firma del/i genitore/i dichiarante/i; - accertamento dell’identità del dichiarante.

57 Il genitore o il tutore o non possono decidere da soli e in modo illimitato il regime degli atti, ivi compresi quelli sanitari, da compiere nell’interesse del loro rappresentato

58 1. Libero 2. Informato 3. Consapevole 4. Personale 5. Manifesto 6. Specifico 7. Preventivo e attuale 8. Revocabile Requisiti del consenso

59 Nei casi di trattamenti medici routinari e non invasivi (visite, medicazioni, ecc.) è sufficiente il consenso di uno solo dei genitori, in applicazione del principio generale che gli atti di ordinaria amministrazione possono essere compiuti disgiuntamente da ciascun genitore (art. 320 c.c.). Nei casi di attività più complesse e/o invasive è necessario il consenso esplicito di entrambi i genitori.

60 Entrambi i genitori presenti e d’accordo Si acquisisce il consenso e si procede. Il consenso comune è sempre necessario in caso di genitori separati o divorziati o non conviventi, in base al principio che le decisioni di maggiore interesse per i figli relative all’istruzione, all’educazione e alla salute sono assunte di comune accordo (comma 3, art. 155 c.c. e comma 2, art. 317 c.c.).

61 Assenza di un genitore per lontananza o impedimento o sua incapacità (naturale o dichiarata con pronuncia di interdizione giudiziale) che renda impossibile l’esercizio della potestà per l’atto sanitario È sufficiente l’acquisizione del consenso del solo genitore presente e capace (art. 317 c.c., comma 1). La possibilità di prescindere dal consenso informato del genitore lontano o impedito va valutata in relazione all’urgenza dell’atto sanitario e ai tempi che apparirebbero necessari per farlo intervenire (si può in ogni caso consultare via fax o con il telefono, anche cellulare).

62 Il problema in ogni caso diventerebbe quello di provare che l’altro genitore sia effettivamente lontano, impedito o incapace e perciò non possa prestare il consenso. Ove tale prova manchi, occorre, su ricorso dell’altro genitore, di un parente o del pubblico ministero dei minorenni, un provvedimento del Tribunale per i minorenni che sostituisca il consenso mancante dell’altro genitore. Al fine di semplificare e snellire questa fase, si propone che il genitore presente compili e sottoscriva sotto la propria responsabilità il modulo di autocertificazione attestante la condizione di lontananza o impedimento dell’altro genitore, che deve essere conservato insieme al modulo di consenso.

63 Disaccordo tra i genitori Ai sensi di quanto disposto dalla Legge 8 febbraio 2006 n. 54 (Disposizioni in materia di separazione dei genitori e affidamento condiviso dei figli; G.U. n. 50 del 1 marzo 2006), art. 1 - Modifiche al codice civile, che ha sostituito l’art. 155 c.c. (provvedimenti riguardo ai figli), anche in caso di separazione dei genitori la potestà genitoriale è esercitata da entrambi e in caso di disaccordo la decisione è rimessa al giudice, quindi il medico non può procedere all’erogazione dell’atto sanitario, a meno che non ricorra lo stato di necessità di cui all’art. 54 c.p.

64 Opposizione di entrambi i genitori Il medico, qualora valuti indispensabile l’atto sanitario per il/la minorenne, deve procedere alla segnalazione del caso al Giudice Tutelare perché autorizzi quello specifico atto sanitario, nell’interesse del minore, anche a prescindere dal consenso dei genitori. In caso di mancata reperibilità del Giudice Tutelare (che fa orario d’ufficio), ci si può rivolgere al Sostituto Procuratore di turno presso il Tribunale per i minorenni, competente per tutta la regione (numeri di reperibilità disponibili presso 112 e 113).

65 Situazioni in cui il minorenne non convive con i genitori Minorenne in affidamento, in comunità o in istituto penale: l’affidatario – cui sono assimilati i responsabili della comunità o dell’istituto - esercita i poteri connessi alla potestà parentale in relazione agli ordinari rapporti con le autorità sanitarie, in cui rientrano i comuni trattamenti medici (art. 5, commi 1 e 3, legge n. 184/1983) e pertanto il medico può procedere all’atto sanitario con il loro consenso: in tali situazioni è necessario acquisire la dichiarazione dell’affidatario al riguardo della sua posizione giuridica. Nelle altre tipologie di atti sanitari è necessario richiedere il consenso dei genitori o del tutore (se c’è), oppure procedere a segnalare il caso alla Procura della Repubblica per i minorenni, perché presenti ricorso al Tribunale per i minorenni per un provvedimento.

66 Minorenne che vive in strada senza reperibilità dei genitori o minore straniero non accompagnato per cui non c’è una tutela: occorre procedere a segnalazione del caso al Giudice Tutelare perché autorizzi quello specifico atto sanitario, nell’interesse del minore, anche a prescindere dal consenso dei genitori. In caso di mancata reperibilità del Giudice Tutelare (che fa orario d’ufficio), ci si può rivolgere al Sostituto Procuratore di turno presso il Tribunale per i minorenni, competente per tutta le regione (numeri di reperibilità disponibili presso 112 e 113), per un provvedimento autorizzativo urgente.

67 Minorenne che ha un tutore Per gli atti sanitari che esulano dai trattamenti sanitari semplici (quali un prelievo ematico) è necessario un consenso informato esplicito del tutore; per un comune trattamento medico si acquisisce il consenso informato del tutore all’atto sanitario quando il tutore è anche affidatario.

68 Stato di necessità Art. 54 c.p. Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo. La disposizione della prima parte di questo articolo si applica anche se lo stato di necessità è determinato dall’altrui minaccia; ma, in tal caso, del fatto commesso dalla persona minacciata risponde chi l’ha costretto a commetterlo.

69 Quando sussistano le condizioni di cui all’art. 54 c.p. e l’avente diritto non sia in grado di esprimere il proprio consenso a prestazioni sanitarie ritenute indifferibili, il medico è tenuto ad intervenire anche senza l’acquisizione del consenso. A tal fine, occorre che il pericolo sia attuale e inevitabile: attuale, in quanto imminente e sovrastante, in atto al momento dell’azione; inevitabile, perché non eliminabile con una diversa condotta.

70 Il medico compie tutti gli atti possibili, riportando in cartella clinica la situazione che viene ad affrontare e i provvedimenti relativi non procrastinabili e necessari in modo specifico per superare quel pericolo o quel rischio. Ai familiari non aventi diritto di esprimere il consenso non è riconosciuto alcun vero e proprio potere decisionale, pur essendo opportuno informarli, fermo restando che le decisioni da assumere devono rifarsi a criteri di natura esclusivamente clinica e, pertanto, di spettanza del medico. Superato lo stato di necessità, per le successive prestazioni sanitarie occorre acquisire il consenso dell’avente diritto.

71 RILEVANZA alla SOGGETTIVITÀ della PERSONA MINORENNE L’autonomia di una persona e il livello di protezione che, in qualche caso, le deve essere assicurato si adeguano alle sue disabilità e capacità, che mutano - per il minorenne - in relazione alle diverse età

72 Ascolto e considerazione dell’opinione del minore Nei casi in cui il minorenne appaia in possesso di una sufficiente capacità di discernimento, il medico deve ricercare con le dovute cautele l’adesione alle terapie anche da parte sua. L’ascolto medico deve essere preceduto da un’attività di informazione, che va fornita in forma adeguata all’età. Tali atti (informazione e raccolta dell’opinione del minorenne) dovranno essere riportati in cartella clinica. In presenza di un dissenso del minorenne rispetto alla proposta diagnostico/terapeutica, malgrado il consenso degli esercenti la potestà, esperiti reiterati momenti informativi e di ricerca del dialogo, bisogna:

73  valutare la necessità/differibilità del trattamento proposto;  prendere in considerazione l’opinione del minorenne come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità (art. 6 della Convenzione sui diritti dell’uomo e la biomedicina, fatta a Oviedo, 1997, recepita dallo Stato Italiano con la L. 145/2001);  considerare il dissenso del minore come ostativo al trattamento sanitario quando esso sia ragionevole sotto il profilo della beneficialità o della possibilità di altri interventi alternativi e quando il minorenne abbia un’età per cui non si può provvedere con la forza;  nelle ipotesi che, per gravità della situazione sanitaria, il trattamento proposto sia necessario e indifferibile si procede alla segnalazione alla Procura della Repubblica per i minorenni per l’eventuale iniziativa di provvedimenti del Tribunale per i minorenni.

74 La legge n. 184/1983 per l’adozione e l’affidamento familiare stabilisce che deve essere sentito il minore che abbia compiuto gli anni dodici e anche il minore di età inferiore, in considerazione della sua capacità di discernimento. Secondo il Comitato Nazionale per la Bioetica va sentito il minore al di sopra degli otto-nove anni (Informazione e consenso all’atto medico – parere del 20/6/1992).

75 ATTI SANITARI PER CUI È ESCLUSO L’OBBLIGO DI ACQUISIRE IL CONSENSO GENITORIALE O DEL TUTORE Per taluni specifici atti sanitari è escluso l’obbligo di acquisire il consenso dei genitori o del tutore e il medico, su richiesta del minorenne, può procedere all’atto sanitario a prescindere dal consenso, dal dissenso dei genitori o del tutore, e anche a loro insaputa.

76  per gli ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, anche di laboratorio, e LE CURE QUALORA SIANO PRESENTI SINTOMI DI INSORGENZA DI UNA MALATTIA SESSUALMENTE TRASMESSA (art. 4, legge 25 luglio 1956, n. 837 sulla riforma della legislazione per la profilassi delle malattie veneree e artt. 9 e 14 del relativo regolamento di attuazione emanato con D.P.R. 27 ottobre 1962, n. 2056);  per le PRESCRIZIONI MEDICHE E SOMMINISTRAZIONI nelle strutture sanitarie e nei consultori dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte IN ORDINE ALLA PROCREAZIONE RESPONSABILE (art. 2, legge 27 maggio 1978, n. 194, sulla interruzione della gravidanza). In particolare, a partire dai 14 anni di età, per visite, anche ginecologiche, trattandosi di intervento non terapeutico e riferito alla sfera sessuale;  per l’INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA quando il giudice tutelare abbia autorizzato la minorenne a decidere a prescindere dal consenso dei genitori o del tutore, in presenza di seri motivi che impediscano o sconsiglino la loro consultazione o che inducano a procedere contro il loro parere (art. 12 della legge 27 maggio 1978, n. 194)

77  per gli accertamenti diagnostici e gli interventi terapeutici e riabilitativi al minorenne che faccia USO PERSONALE NON TERAPEUTICO DI SOSTANZE STUPEFACENTI; il minorenne può mantenendo l’anonimato accedere personalmente ai servizi per le tossicodipendenze, ottenere dei trattamenti terapeutici e consentire al controllo delle urine o del capello (art. 120 D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309).  TRATTAMENTI SANITARI NELLE IPOTESI DI MALTRATTAMENTI FISICI O ABUSI SESSUALI EFFETTIVI O PRESUNTI AI DANNI DI MINORENNI.

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79 La normativa attualmente vigente prevede l’obbligo di referto (DENUNCIA DI REATO) nelle ipotesi di violenze o abusi sessuali nei confronti di soggetti minori degli anni 18 I professionisti che nell’esercizio o a causa della propria attività professionale sanitaria, vengano a conoscenza di un reato perseguibile d’ufficio hanno l’obbligo della denuncia/referto. Tale obbligo è in capo a ciascun professionista sanitario, benché il denuncia/referto possa essere unico e condiviso da tutti i prestatori di opera ed assistenza con firma unica che ne attesti la validità e la realtà certificativa.

80 Il professionista sanitario con la denuncia/referto segnala l’esistenza di un «sospetto sufficientemente fondato» che sia stato commesso un reato perseguibile d’ufficio. Non spetta ovviamente al professionista sanitario verificare la sussistenza in concreto del reato procedibile d’ufficio poiché tale accertamento è attività propria dell’Autorità Giudiziaria.

81 Il codice penale, ai sensi degli artt. 361 e 362, stabilisce che il sanitario che presti servizio in qualità di Pubblico Ufficiale (art. 361 c.p.) o di Incarico di Pubblico Servizio (art. 362 c.p.) - come i medici, gli infermieri, le ostetriche dipendenti o convenzionati col S.S.N. che rivestano anche temporaneamente le diverse qualifiche - che, nell’esercizio o a causa delle proprie funzioni venga a conoscenza di casi che possano presentare i caratteri di un reato procedibile d’ufficio, deve fare denuncia all’Autorità giudiziaria nei tempi e modi previsti ai sensi degli artt. 331 c.p.p. (Denuncia da parte di pubblici ufficiali e incaricati di un pubblico Servizio) e 332 c.p.p. (Contenuto della denuncia), anche nei casi in cui l’autore sia ignoto.

82 ...Domande?...Osservazioni? …Suggerimenti?

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