La cartella clinica / infermieristica

Presentazione sul tema: "La cartella clinica / infermieristica"— Transcript della presentazione:

1 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. È il documento nel quale sono annotati i dati anagrafici del paziente, la storia clinica ed il motivo del ricovero, l'iter diagnostico, i dati osservazionali relativi alle condizioni del paziente durante il periodo del ricovero, il decorso e il trattamento ed il risultato di un episodio di ricovero.

2 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. Per rintracciabilità si intende si intende la possibilità di poter risalire, anche a distanza di tempo: a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali, ai documenti

3 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. Coerentemente con la funzione della cartella clinica che deve rendere conto di quanto avvenuto, è particolarmente rilevante la documentazione del percorso clinico-assistenziale enunciando le varie fasi dell’iter clinico-assistenziale.

4 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. Coerentemente con la funzione della cartella clinica che deve rendere conto di quanto avvenuto, è particolarmente rilevante la documentazione del percorso clinico-assistenziale enunciando le varie fasi dell’iter clinico-assistenziale.

5 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. È sostanzialmente connessa all’effettiva corrispondenza fra quanto eseguito od osservato o pianificato o quanto scritto, più semplicemente quello che viene scritto deve essere pienamente aderente alla realtà oggettiva. Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o, nelle situazioni di emergenza, alla conclusione del singolo episodio accaduto.

6 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. Le informazioni riportate devono essere correlate alle esigenze informative definite dalle funzioni attribuite alla cartella clinica e quindi alle condizioni cliniche della persona assistita.

7 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. La cartella clinica viene chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa ovvero dopo l’acquisizione dei necessari referti diagnostici.

8 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza.

9 La cartella clinica / infermieristica
rintracciabilità, chiarezza, accuratezza, veridicità pertinenza, completezza, riservatezza. i luoghi in cui le cartelle cliniche siano riservati e non accessibili al pubblico, il trasferimento della documentazione avvenga in busta chiusa e sigillata

10 Gestione delle correzioni
La cartella clinica / infermieristica Gestione delle correzioni Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni. Non è possibile modificare, aggiungere, alterare o cancellare quanto già scritto in cartella clinica. Se è stato commesso un errore all'atto della stesura, è possibile cerchiare le parole che si intendono eliminare, che devono comunque restare leggibili, con data della correzione e firma di chi ha effettuato la correzione.